Предикторы преждевременного разрыва плодных оболочек при поздних преждевременных спонтанных родах

Таблица 1. Факторы риска преждевременного разрыва плодных оболочек

Таблица 2. Количество лейкоцитов в микроскопическом исследовании в первом триместре беременности (клеток в поле зрения)

Введение

Преждевременные роды (ПР) являются медицинской и социальной проблемой, представляют особый интерес для исследователей и практикующих специалистов и не утрачивают актуальности ввиду отсутствия на протяжении последних 50 лет тенденции к снижению частоты [1].

Обращаясь к протоколам Американской ассоциации гинекологов (ACOG, 2021) [2] и последним рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (2015) [3], нельзя не заметить, что пристальное внимание при угрожающем преждевременном родоразрешении уделяется улучшению качества оказания помощи беременным до срока 34 недели. Вероятно, это обусловлено тем, что выживаемость доношенных детей отличается в большую сторону от таковой у поздних недоношенных новорожденных (ПНН) (рожденные на гестационном сроке 34–36,6 недели) не более чем на 1% [3]. Несмотря на практически абсолютную идентичность с доношенными новорожденными по клиническим и антропометрическим параметрам, ПНН имеют более высокие показатели заболеваемости и смертности как в раннем неонатальном периоде, так и в долгосрочной перспективе [4].

Поздние преждевременные роды (ППР) (34–36,6 недели) составляют примерно 70–75% всех ПР [5].

Согласно современной классификации, ПР подразделяют на индуцированные и самопроизвольные [6]. При этом большинство ППР являются самопроизвольными (60%) и возникают либо при целом плодном пузыре в связи с развитием регулярной родовой деятельности (35%), либо из-за преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) с последующим развитием спонтанной родовой деятельности (25%) [7].

Преждевременное излитие околоплодных вод – одна из наиболее значимых проблем в акушерстве и перинатологии, которая приводит к осложненному течению беременности, родов и послеродового периода и крайне неблагоприятно влияет на организм женщины, состояние плода и дальнейшее развитие заболеваемости у новорожденного [8].

Причины ПРПО многочисленны и разнообразны, однако вопросы этиопатогенеза данного акушерского осложнения до сих пор остаются малоизученными и контраверсионными. Одним из основных этиологических факторов считается инфицирование [9, 10]. По мнению ряда авторов, в настоящее время причиной прерывания беременности на сроке 34–36,6 недели у 67,7% женщин становится персистенция условно-патогенной микрофлоры в эндометрии вне беременности [11]. Тем не менее в ряде исследований опровергается ведущая роль инфекционного фактора в возникновении ППР [12, 13]. Немаловажную роль играет биоценоз влагалища, когда ПРПО рассматривается как проявление вирусных и бактериальных инфекций, сохраняющихся во время беременности [14]. По мнению ряда авторов, при доношенной беременности ПРПО обусловлен тем, что между предлежащей частью плода и входом в малый таз не образуется пояс соприкосновения и не происходит разделения околоплодных вод на передние и задние. Как следствие, сначала происходит растяжение плодных оболочек, а затем их разрыв [15].

Цель – выявить предикторы преждевременного разрыва плодных оболочек при поздних преждевременных спонтанных родах.

Материал и методы

Выполнено аналитическое обсервационное исследование по типу «случай – контроль». В него было включено 100 женщин, поступивших для родоразрешения в родильное отделение № 1 ГБУЗ «Городская клиническая больница им. А.К. Ерамишанцева Департамента здравоохранения Москвы» в период 2022–2024 гг.

В зависимости от гестационного срока на момент родоразрешения женщины были распределены на две группы. Первую (основную) группу составили 50 пациенток с преждевременным разрывом плодных оболочек на сроке 34–36,6 недели, вторую (контрольную) − 50 женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек на сроке 37–41,6 недели.

Критерии включения пациенток в основную группу:

• поздние преждевременные роды (на сроке 34–36,6 недели);
• преждевременное излитие околоплодных вод с последующим самопроизвольным развитием родовой деятельности.

Критерии включения в контрольную группу:

• срочные роды (на сроке 37–41,6 недели);
• преждевременное излитие околоплодных вод с последующим самопроизвольным развитием родовой деятельности.

Критерии исключения:

• преждевременные роды на сроке 22–33,6 недели;
• своевременное или раннее излитие околоплодных вод;
• беременность, наступившая в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий;
• мертворождение;
• преэклампсия;
• гестационный сахарный диабет;
• индуцированные роды по медицинским показаниям со стороны матери и/или плода;
• состояние беременной и/или плода, требующее родоразрешения с помощью операции кесарева сечения до начала спонтанной родовой деятельности (тяжелая преэклампсия, эклампсия, отказ женщины от родов через естественные родовые пути, дистресс-синдром плода);
• аномалии развития плода, несовместимые с жизнью;
• декомпенсация хронических экстрагенитальных заболеваний.

Исследование было проведено путем выкопировки данных из историй родов. Кроме того, был выполнен сбор сведений о течении и осложнениях настоящей беременности из обменной карты/индивидуальной карты беременной (формы № 113/у-20 и 096/у).

Статистический анализ проводился с использованием программ Jamovi (v. 1.2.27), StatTech v. 4.1.7.

На предмет соответствия нормальному распределению все количественные показатели оценивались на основании критерия Шапиро – Уилка. При нормальном распределении они описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95%-ного доверительного интервала (ДИ). В отсутствие нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и квартилей (Q1–Q3).

Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполнялось с использованием t-критерия Стьюдента. При сравнении двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, применялся U-критерий Манна – Уитни.

Для категориальных данных учитывались абсолютные значения и процентные доли.

Процентные доли сравнивали исходя из критерия хи-квадрат Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

Предикторы ПРПО представлены в табл. 1.

Пациентки обеих групп были сопоставимы по возрасту: средний возраст в первой группе составил 30,6 ± 5,6 года, во второй – 31,6 ± 7,1 года (р = 0,44).

У женщин основной группы средний индекс массы тела (ИМТ) оказался выше аналогичного показателя в контрольной группе и был статистически значим (р = 0,003). Вместе с тем удельный вес ожирения в обеих группах не превышал 8,0% (р = 0,36).

Только у женщин основной группы встречался такой фактор риска, как курение, который был статистически значимым (р = 0,012).

Частота встречаемости беременных с отрицательным резус-фактором была полностью сопоставима в обеих группах (по 12%; р = 1,00).

У пациенток с ППР и пациенток с родоразрешением на доношенном сроке беременности обнаружено идентичное количество случаев аномалий развития матки (р = 0,9) и миомы матки (р = 1,00). Эндометриоз различной локализации выявлен у пациенток обеих групп со статистически незначимым преобладанием в первой группе (р = 0,74).

По сравнению со второй группой в первой в структуре экстрагенитальных заболеваний достоверно чаще преобладали железодефицитная анемия (ЖДА), дисплазия соединительной ткани (ДСТ), артериальная гипертензия, заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей, но статистически значимы были только показатели ЖДА (р = 0,007) и ДСТ (р = 0,015). Аллергические состояния и заболевания щитовидной железы, напротив, чаще регистрировались во второй группе (своевременные роды). Статистически значимых различий между группами по этим критериям не зафиксировано (p > 0,05).

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) диагностирована у 12 (24,0%) беременных основной группы, что оказалось статистически значимо выше (в четыре раза) по сравнению с контрольной группой (р = 0,023). Напротив, такие факторы риска ПРПО, как деструкция шейки матки (ШМ) в анамнезе по поводу CIN I или CIN II (р = 0,11) и травма ШМ в предыдущих родах с ее последующей хирургической коррекцией (р = 0,9), статистически значимыми не были. Однако случаи деструкции ШМ в анамнезе по поводу дисплазии в основной группе выявлялись достоверно чаще, чем в контрольной, – 12 и 2,0% соответственно.

В группе ППР, очевидно, средний гестационный срок на момент родоразрешения был ниже аналогичного показателя в контрольной группе и статистически значим (р < 0,001).

Как показал анализ данных, одним из самых значимых факторов риска ПРПО при последующей беременности, особенно в сочетании с ПР, являются ППР в анамнезе (р = 0,008).

Необходимо отметить, что повторнородящие достоверно чаще встречались в контрольной группе, но без статистически значимых различий между группами (р = 0,68).

Интересно, что на учет в женскую консультацию после 12 недель беременности вставали лишь женщины основной группы. По этому признаку статистически значимых различий между группами не выявлено (р = 0,056).

Анализ инфекционного фактора риска продемонстрировал, что частота абортов и инструментальных вмешательств в полость матки в анамнезе (более двух) (р = 0,032), инфекций мочевыводящих путей (ИМВП) (р < 0,001), бессимптомной бактериурии (ББ) (р < 0,001) и рецидивирующего бактериального вагиноза (БВ) во время беременности (р = 0,019) в основной группе оказалась статистически значимо выше, чем в контрольной. COVID-19 и/или острые респираторные вирусные инфекции диагностированы во время беременности у 28 (56%) пациенток первой и 23 (46%) пациенток второй групп в отсутствие статистически значимых различий между группами. Положительные результаты посева на Streptococcus agalactiae на сроке 35–37 недель гестации статистически незначимо преобладали в основной группе (в четыре раза; р = 0,36). Напротив, в контрольной группе выявлено статистически незначимо больше (в 1,5 раза) инфекций, передаваемых половым путем (р = 1,0). В обеих группах обнаружено  равное количество случаев воспалительных заболеваний органов малого таза  (статистически незначимо; р = 0,9).

В таблице 2 представлено количественное содержание лейкоцитов в микроскопическом исследовании в первом триместре беременности в цервикальном канале (ЦК) и влагалище. Интересно, что количество лейкоцитов как в ЦК, так и во влагалище статистически значимо преобладало в основной группе (в 4,5 и 4,08 раза соответственно) (р < 0,001).

Обсуждение

Настоящее исследование подтвердило мировые данные [16, 17] о том, что шанс ПРПО выше на более ранних сроках беременности, чем на доношенном  сроке. При этом в случае недоношенной беременности ПРПО чаще возникает у женщин с преждевременными родами в анамнезе.

D. Lin и соавт. (2024) провели крупное исследование с участием 18 174 пациенток [18]. Согласно полученным данным, при недоношенной беременности в анамнезе риск ПРПО значительно (в 7,8 раза) превышает таковой у женщин без аналогичного осложнения в предыдущих родах [18].

Социально-экономическое положение женщины и наличие вредных привычек во время беременности играют важную роль в развитии ПРПО. По данным T. Nagaria и соавт. (2022), курение во время беременности является предиктором ПРПО при недоношенной беременности. Кроме того, курение – один из факторов риска задержки внутриутробного развития плода, аномалий его развития, маловодия и кровотечения в послеродовом периоде [19].

В нашем исследовании установлено, что риск ПРПО при ППР повышается в семь раз, если женщина курит во время беременности. Вероятно, патогенез обусловлен вазоконстрикцией, вызванной никотином. Вазоконстрикция возникает в результате кадмиевого нарушения кальциевой сигнализации, измененной продукции стероидных гормонов, воздействия на сосуды монооксида углерода, нарушения синтеза простагландинов и измененных реакций на окситоцин [20].

В нашем исследовании более высокий средний ИМТ (25 кг/м²) выявлен в основной группе. Мнения разных авторов по данному критерию расходятся. Например, А.А. Гирис и соавт. (2023) выяснили, что избыточная масса тела, ожирение и патологическая прибавка массы тела во время беременности (ИМТ ≥ 28,5 кг/м²) повышают риск ПР и ПРПО [21]. В исследовании R. Hu и соавт. (2022), наоборот, сниженный ИМТ до беременности (≤ 22 кг/м²) чаще коррелировал с возникновением такого акушерского осложнения, как ПРПО [22].

Известно, что ЖДА является одним из часто встречаемых соматических заболеваний, тесно связанных с ПР и ПРПО [23–25]. Так, в нашем исследовании частота ЖДА в основной группе в 3,2 раза превышала таковую в контрольной группе.

Согласно данным отечественных и зарубежных исследований [26–28], а также клиническому федеральному протоколу [6], рецидивирующий БВ, ИМВП и ББ во время беременности являются неоспоримыми факторами риска как спонтанных ППР, так и ПРПО в сочетании с ПР. В соответствии с результатами нашего исследования, ИМВП при недоношенной беременности повышают риск ПРПО в 4,2 раза (отношение шансов (ОШ) 6,51; 95% ДИ 2,21–19,21), ББ – в 4,5 раза (ОШ 6,46; 95% ДИ 2,00–20,91) и рецидивирующего БВ во время беременности – в 2,4 раза (ОШ 3,16; 95% ДИ 1,17–8,51). Несмотря на это, в настоящее время отсутствуют убедительные данные, подтверждающие эффективность скрининговых программ в отношении указанных факторов риска [29–31]. Кроме того, не разработан единый алгоритм лечебных мероприятий и усугубляется проблема, связанная с антибиотикорезистентностью [32, 33].

Количественное содержание лейкоцитов в микроскопическом исследовании в первом триместре беременности в ЦК и влагалище, вероятно, является неспецифическим инфекционным фактором риска ПРПО. Наше исследование продемонстрировало, что средний показатель лейкоцитов в ЦК у пациенток основной группы составил 18 клеток в поле зрения, во влагалище – 24,5 клетки в поле зрения. При этом в контрольной группе данные показатели оказались намного ниже – 4 и 6 клеток в поле зрения соответственно.

В.Ф. Долгушина и соавт. (2024) изучали иммунологические предикторы ПР у женщин с ИЦН и установили, что среднее количество лейкоцитов и нейтрофильных внеклеточных ловушек, лизосомальная активность нейтрофилов, уровни макрофагального 1-бета- и BOX1-белка группы протеинов высокой мобильности в цервикальной слизи статистически значимо выше, чем в группе сравнения (срочные роды и ИЦН) и контрольной группе (нормальная беременность без ИЦН) [34].

ИЦН способствует инфицированию нижнего полюса плодного пузыря, что является одним из наиболее распространенных механизмов возникновения ПРПО при недоношенной беременности [35]. Согласно полученным нами данным, ИЦН в четыре раза повышает риск ПРПО при ППР.

К.Р. Бахтияров и соавт. (2024) выдвинули предположение, что изменения в цервиковагинальном микробиоме коррелируют с ПРПО, ИЦН и ПР в равных пропорциях [36]. В настоящем исследовании мы выявили значительное преобладание (в 5,5 раза) пациенток с ДСТ в группе ППР. По данным многих авторов, ИЦН – одно из клинических проявлений недифференцированной ДСТ [37, 38], поэтому последняя косвенно может выступать в качестве фактора риска ПРПО при ППР.

Немаловажным фактором риска ПРПО, исходя из результатов нашего исследования, являются аборты и инструментальные вмешательства в полость матки в анамнезе, что подтверждается многими исследователями. M. Enjamo и соавт. (2022) установили, что у 31,2% женщин с двумя хирургическими абортами и более в анамнезе роды осложняются ПРПО. Интересно, что среди женщин с одним вмешательством в полость матки по поводу прерывания беременности в анамнезе процент ПРПО значительно выше (68%) [39].

Заключение

Природа преждевременного разрыва плодных оболочек при поздних преждевременных родах многогранна и полиэтиологична. Инфекционные, экстрагенитальные и социально-экономические предикторы в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом создают всевозможные предпосылки для досрочного родоразрешения.

Итак, истмико-цервикальная недостаточность и дисплазия соединительной ткани, инфекции мочевыводящих путей, бессимптомная бактериурия и рецидивирующий бактериальный вагиноз во время беременности, преждевременные роды в анамнезе, железодефицитная анемия, курение, наличие двух и более абортов и инструментальных вмешательств в полость матки в анамнезе, индекс массы тела выше нормы до беременности и увеличенное содержание лейкоцитов в микроскопическом исследовании первого  триместра беременности в цервикальном канале и влагалище являются наиболее значимыми клинико-анамнестическими факторами риска преждевременного разрыва плодных оболочек при поздних преждевременных спонтанных родах.

На текущий момент представления об этиологии и патогенезе ПРПО не имеют единой концепции, до сих пор отсутствуют надежные современные методы его прогнозирования и профилактики. В свою очередь это способствует увеличению частоты возникновения как перинатальных, так и акушерских осложнений.

Таким образом, выявление клинико-анамнестических факторов риска преждевременного разрыва плодных оболочек при поздних преждевременных спонтанных родах считается важной задачей современной медицины для определения алгоритма своевременного диагностического поиска и лечебных мероприятий, направленных на улучшение исходов беременности и родов. 

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии спонсорской поддержки.

Конфликт интересов.  Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.