Конгресс ADA – 2011: нужны ли нам новые сахароснижающие препараты?

В чем отличие конгресса ADA – 2011 от предыдущих? Какие новые перспективные направления современной диабетологии были на нем представлены?

На сегодняшний день в мире основными считаются три диабетологических конгресса, организаторами которых являются Американская диабетическая ассоциация (ADA), Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD) и Международная диабетическая федерация (IDF). IDF проводит мероприятие один раз в два года, ADA и EASD – ежегодно. Первым из трех форумов, в июне, проводится конгресс ADA, поэтому на нем обычно анонсируются все последние научные новости в сфере диабетологии, которые затем подробно обсуждаются на сентябрьском конгрессе EASD.

Однако в этом году никаких революционных открытий на конгрессе ADA озвучено не было. В этом нет ничего удивительного, поскольку «революции» в медицине совершаются не так часто. Тем не менее отличительной чертой нынешнего конгресса ADA была насыщенность программы сессиями, посвященными обучению больных. Ранее этой теме во всей научной программе отводились одна-две сессии, в 2011 г. такие сессии проходили ежедневно. Эту тенденцию можно объяснить тем, что диабет опережает многие патологии по финансовым затратам на лечение, причем они неуклонно возрастают, в том числе и расходы на новые лекарственные препараты, а вот отдача от фармакотерапии снижается, поскольку препараты без активного участия самого больного не столь эффективны, как могли бы быть. 

Человек должен быть хорошо обучен правилам жизни с диабетом, это позволит ему самому управлять своим заболеванием. Таким образом, сессии были посвящены самым разным аспектам обучения, в том числе и вопросам его оплаты. Это ведь только в нашей стране школы диабета бесплатные и существуют на одном энтузиазме эндокринологов. В западных странах этот вопрос решается весьма жестко: поскольку обучение больных является эффективным методом лечения диабета, то страховые компании обязаны его оплачивать. Пожалуй, впервые за всю историю конгресса тема
обучения столь широко и активно обсуждалась, и в этом было его значимое отличие от форумов прошлых лет.

В последнее время меняются стандарты лекарственной терапии сахарного диабета 2 типа, причем это связано с появлением инновационных лекарственных средств. Были ли представлены на столь внушительном форуме новые сахароснижающие препараты?

Последние 2–3 года на всех крупных конгрессах наиболее широко обсуждается роль терапии, основанной на инкретинах. Много сессий, посвященных пероральным и инъекционным формам препаратов этого ряда. На данный момент в российской клинической практике применяются два инъекционных препарата – эксенатид и лираглутид – и три пероральных – ситаглиптин, вилдаглиптин и саксаглиптин. Однако буквально за несколько недель до открытия конгресса в США был зарегистрирован новый ингибитор дипептидилпептидазы 4 типа (ДПП-4) – линаглиптин. Новый препарат – результат совместных усилий двух фармацевтических компаний («Элли Лили» и «Берингер Ингельхайм») – широко анонсировался во время научных сессий. Он в основном обладает абсолютно теми же свойствами, что и предыдущие три препарата.

Заседаний, на которых бы очень подробно разбирали принципиально новые подходы к лечению диабета, пусть с помощью еще не апробированных препаратов, не было. В связи с этим не могу не упомянуть сессию, которая проводилась в форме диспута и называлась «Нужны ли нам новые препараты?». В нем принимали участие два ведущих американских диабетолога. Кстати, один из них, профессор Дэвид М. Натан (David M. Nathan), является соавтором американо-европейского консенсуса по лечению сахарного диабета 2 типа. На сессии он выступал противником производства новых препаратов, утверждая: сегодня уже есть широкая линейка достаточно эффективных лекарственных средств, но на практике они не столь хорошо «работают», в том числе потому, что больные плохо обучены. 

К тому же не секрет: опыт применения некоторых новых препаратов показал, что они вызывают нежелательные явления и по этой причине были отозваны фирмами-производителями. Оппонент профессора Д. Натана профессор Ричард М. Бергеншталь (Richard M. Bergenstal) рассказывал не столько о новых, еще неизвестных медицинскому сообществу препаратах, сколько о возможных теоретических подходах. При этом Бергеншталь подробно описывал уже существующие сахароснижающие препараты последнего поколения, против которых не возражал и профессор Натан, утверждая, однако, что никаких революционных открытий в этой сфере пока нет. Более того, по мнению профессора Натана, ни одно из инновационных лекарственных средств не сравнится даже со старыми препаратами, а инсулин до сих пор остается самым мощным препаратом по сахароснижающей активности.

Однако инкретины обладают высоким профилем безопасности.

Безусловно. Одно из самых главных преимуществ инкретиновых препаратов – отсутствие прибавки в весе, а инъекционные формы и вовсе способствуют снижению массы тела, что делает их весьма привлекательными для пациентов. Кстати, нас познакомили с исследованием по изучению лираглутида для лечения ожирения без диабета. Инкретины также хороши тем, что работают физиологически, не вызывая риска развития гипогликемий. К слову, в прошлом году в США для лечения сахарного диабета 2 типа был зарегистрирован известный препарат бромокриптин, который у нас широко применяется эндокринологами для лечения гиперпролактинемии. Теперь для него зарегистрировано и такое показание, как сахарный диабет 2 типа, хотя механизм действия препарата настолько сложный, что до конца непонятно, каким образом он снижает инсулинорезистентность.

К регистрации готовятся препараты, снижающие уровень гликемии путем выведения глюкозы с мочой, например дапаглифлозин. Документы на регистрацию давно поданы компаниями «Бристол-Майерс Сквибб» вместе с «АстраЗенека». В принципе вроде бы весьма странный подход, не разумный, не патогенетический, но тем не менее, если уровень глюкозы снижается, значит, риск сосудистых осложнений будет снижаться. Однако сразу возникает вопрос: если в моче будет глюкоза, не приведет ли это к негативному воздействию на почки? В этой связи активно обсуждается вопрос инфекций мочевыводящих путей как возможного нежелательного явления. Если не будут выявлены серьезные побочные явления, эти препараты могут быть зарегистрированы в ближайшем будущем.

Как я уже говорил, линейка сахароснижающих препаратов расширяется, но насколько они востребованы больными, вот в чем вопрос. К слову, у компании «Ново Нордиск» есть программа изучения потребностей больных – DAWN (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs), контролируемая ведущими диабетологами и психологами мира. В рамках этого широкомасштабного проекта в результате опроса больных сахарным диабетом, членов их семей, врачей, медперсонала среднего звена изучаются психосоциальные аспекты диабета, а также эффективность лечения и управления заболеванием. В скором времени cтартует программа DAWN-2, в которой примут участие 16 стран, в том числе и Россия.

Такие масштабные мероприятия, как конгресс ADA, как правило, отличаются и насыщенной выставочной программой.

В рамках выставки было продемонстрировано достаточно большое количество технологий обследования и лечения пациентов с сахарным диабетом. Мне своим неординарным подходом запомнились два стенда. На одном стенде компания, выпускающая приборы для проведения самого продвинутого и сложного метода оценки чувствительности к инсулину – клэмп-теста, – демонстрировала его универсальные свойства. Выглядит процедура как своеобразный конвейер – пациент лежит, а вокруг него работают три специалиста. Очень эффективный, но и весьма трудоемкий метод, поскольку в течение многих часов каждые пять минут у пациента производится забор крови из вены. В России подобное исследование проводят только в нашем Эндокринологическом научном центре, больше нигде.

Второй стенд принадлежал компании, обучающей собак распознавать гипогликемию у своих хозяев, страдающих диабетом. Выглядело это довольно забавно, поскольку главным участником шоу был четырехлетний золотой ретривер, сам болеющий сахарным диабетом в течение последнего года. Лечится инсулином, поэтому носит на спине сумочку с инсулиновой помпой. И сам лечится, и еще распознает гипогликемию у людей с сахарным диабетом. Конечно, доказательная база способности собак распознавать гипогликемию очень мала, но этот пример показателен, поскольку демонстрирует гуманное отношение не только к больным людям, но и к животным.

К сожалению, пока в нашей стране государство не оплачивает помпы для больных, с трудом удается добиться финансирования закупки помп хотя бы для небольшого количества нуждающихся в них детей. Хорошо, если бы оплачивались хотя бы расходные материалы, необходимые для помповой инсулинотерапии. А ведь в текущем десятилетии если и ждет нас что-то революционное в лечении диабета, так это появление помп с обратной связью.

Есть ли какой-то прогресс в этой области?

Тема инсулиновой помпы с обратной связью активно обсуждается уже несколько лет. Это должны быть приборы, обеспечивающие замкнутый контур регуляции гликемии, то есть измеряющие уровень глюкозы постоянно и вводящие инсулин соответственно зафиксированным показаниям. Пока же помпы, представленные сегодня на рынке, даже самые продвинутые, умеют измерять уровень глюкозы в режиме реального времени (на экране помпы больной постоянно видит уровень глюкозы), но, увы, прибор сам не изменяет скорость введения инсулина в зависимости от уровня глюкозы. Тем не менее определенные достижения в этом направлении уже есть. Например, в этом году в России появилась новая помпа Paradigm Veo компании Medtronic. Устройство умеет отключать подачу инсулина автоматически при гипогликемии, то есть если уровень глюкозы стал ниже целевого. 

Например, человек ночью спит и не чувствует, что у него уровень глюкозы крови ниже 4 ммоль/л, а программа, заложенная в приборе, сразу же отреагирует, отключив подачу инсулина на 2 часа, при этом просигналив. Если датчик обнаруживает, что уровень глюкозы в крови остается низким через 4 часа после возобновления подачи инсулина, помпа будет остановлена снова. На всех трех сессиях, посвященных помповой терапии, звучал один и тот же вопрос: когда же мы сможем замкнуть этот контур? Компании осторожно обещают, что это произойдет в текущем десятилетии. Пока же практикующим врачам рекомендована следующая тактика: всем больным сахарным диабетом 1 типа, заболевающим в молодом возрасте, нужно говорить, что, скорее всего, на протяжении их жизни диабет вылечат, но им к этому моменту следует прийти здоровыми и без осложнений, поэтому необходимо применять все методы лечения, доказавшие свою эффективность, чтобы прожить долгую жизнь.

А как же пересадка стволовых клеток, генетические исследования?

Понимаете, это настолько еще далеко от реальной клинической практики и от жизни. Пройдут десятилетия, прежде чем удастся доказать эффективность и безопасность метода пересадки стволовых клеток. Что касается генетики, несмотря на то что геном человека сканируется, пока четких маркеров сахарного диабета 2 типа не выявлено, и тем более мы очень далеки от лечебных возможностей.

Много ли среди людей, страдающих сахарным диабетом 1 типа, долгожителей?

Они есть, и один из них был представлен участникам конгресса в качестве почетного гостя. Боб Краузе (Bob Krause) родился в 1921 г., в год открытия инсулина, а в 1926 г. заболел сахарным диабетом 1 типа и активно прожил с ним 85 лет! Он профессор, работал в Вашингтонском университете. Сегодня это 90-летний человек, за плечами которого долгая и весьма насыщенная жизнь. В США существует Джослиновский центр, названный в честь знаменитого диабетолога, пионера инсулинотерапии Элиота Джослина. Он в конце 1920-х – начале 1930-х гг. активно внедрял в практику инсулинотерапию и уже тогда проводил обучение пациентов. Центр вручает долгожителям медаль его имени. На первой медали, которой вначале награждали за 20-летие жизни с диабетом, была изображена тройка лошадей, символизирующая три метода лечения – диету, физическую нагрузку, инсулин – с надписью «Победа». Со временем, когда 20-летний рубеж благополучно был преодолен многими больными, стали награждать за 50 и 75 лет жизни с сахарным диабетом. 

Поменялся и дизайн: теперь на медали изображен бегущий человек с факелом и написано «Триумф». Теперь им, наверное, придется выпустить медаль в честь 85-летия жизни с диабетом. В мире насчитывается много людей, получивших медали за 50-летие жизни с диабетом, есть среди них и наши соотечественники. Проблема в том, что стаж необходимо подтверждать реальными документами. Я, посещая региональные конференции, всегда обращаюсь к коллегам с просьбой разыскать таких людей, предоставить документацию. Недавно пациента, страдающего сахарным диабетом 1 типа, с выпиской 1957 г. удалось разыскать в Нижнем Новгороде. Мы отправили в Джослиновский центр все необходимые документы на этого пациента и надеемся, что к Международному дню диабета (14 ноября) медаль за 50 лет жизни с диабетом будет ему торжественно вручена.