Комбинированная сахароснижающая терапия: реалии клинической практики

Таблица 1. Алгоритм индивидуализированного выбора целевого значения HbA1c при терапии пациентов с СД

Таблица 2. Самоконтроль глюкозы в крови до изменения схемы терапии, ммоль/л

Таблица 3. Факторы риска развития инфаркта миокарда согласно результатам исследования INTERHEART

Сравнение эффективности фиксированной и свободной комбинаций метформина и глибенкламида

Таблица 4. Самоконтроль глюкозы в крови через три месяца после изменения схемы терапии, ммоль/л

Таблица 5. Низкий риск развития гипогликемических состояний на фоне применения фиксированных комбинаций метформина и глибенкламида

Введение

Из года в год отмечается прирост заболеваемости сахарным диабетом (СД) 2 типа. При этом линейное увеличение количества больных значительно опережает таковое при других неинфекционных патологиях [1, 2]. Закономерно, что в структуре диабета на долю СД 2 типа приходится от 85 до 90%.

Согласно данным эпидемиологического исследования NATION, в России общее количество пациентов с СД составляли 5,4%. Согласно данным Федерального регистра СД, на 1 января 2022 г. на диспансерном учете состояли 4 871 863 (3,34%) человека, из них: 4 498 826 (92,3%) с СД 2 типа, 271 468 (5,6%) с СД 1 типа и 101 569 (2,1%) с другими типами СД, в том числе 9729 с гестационным.

Кроме того, у пятой части населения РФ был выявлен предиабет. В проведенных ранее исследованиях ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS, SAVOR, TECOS, LEADER, ORIGIN и др. было доказано, что уже на этом этапе нарушения углеводного обмена отмечается высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и связанных с ними катастроф [3].

Таким образом, сахарный диабет 2 типа является серьезной медико-социальной проблемой, что обусловлено не только эпидемическими темпами роста заболеваемости, но и развитием хронических осложнений, ведущих к ранней инвалидизации пациентов, снижению качества их жизни и высокой смертности от различных причин. Для ее решения крайне важно раннее начало оптимальной персонифицированной сахароснижающей терапии с достижением целевых метаболических показателей и их поддержание на протяжении всей жизни [4].

Для преобладающего большинства пациентов с СД 1 и 2 типов целевым уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) является уровень менее 7,0% (табл. 1) [4].

Крайне важными аспектами при выборе сахароснижающей терапии, в частности, являются:

• эффективность;
• безопасность в отношении риска развития гипогликемических осложнений, гепато-, кардио- и нефротоксичности;
• кардио-, нефро- и гепатопротекция;
• возможность комбинирования как с сахароснижающими препаратами, так и с другими препаратами, применяемыми для коррекции коморбидных состояний.

Клинический случай

Пациент Б., 48 лет, обратился с жалобами на общую слабость, снижение зрения, увеличение массы тела.

Из анамнеза известно, что диагноз СД 2 типа верифицирован три года назад. В настоящее время принимает метформин в дозе 2000 г/сут.

До 29 лет профессионально занимался футболом. В связи с травмой стал вести малоподвижный образ жизни и прибавлять в весе. В последние годы перио­дически повышается артериальное давление (АД), однако регулярную антигипертензивную терапию больной не получает. Работа связана с частыми командировками, со сменой часовых поясов и с нерегулярным питанием. Курит (10–12 сигарет в день), алкоголь употребляет умеренно.

Семейный анамнез: отец больного скончался в возрасте 51 года от острого инфаркта миокарда, родной брат перенес шунтирование в возрасте 60 лет, мать и сестра страдают артериальной гипертензией (АГ), у бабушки СД 2 типа был диагностирован в возрасте 64 лет, гангрена на фоне синдрома диабетической стопы – в 85 лет.

Перенесенные заболевания: аппендэктомия в 17 лет, холецистэктомия в 45 лет.

Аллергологический анамнез: противоконгестивное назальное средство растительного происхождения – отек Квинке.

При физикальном осмотре: рост – 176 см, вес – 106 кг, индекс массы тела – 34,3 кг/м², окружность талии – 102 см. Гиперемия лица, кожные покровы обычной окраски и влажности, периферических отеков нет. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, безболезненная, диффузно-однородной структуры, клинических признаков нарушения ее функции не выявлено. Лимфатические узлы не увеличены. Аускультация легких – без особенностей. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений (ЧСС) – 84 в минуту, АД – 162/95 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Диспепсических и дизурических явлений не обнаружено. Пульсация на аа. dorsalis pedis сохранна.

При проведении лабораторных исследований получены следующие результаты:

• клинический анализ крови в норме;
• клинический анализ мочи без особенностей, за исключением глюкозурии – 7,2 ммоль/л;
• микроальбуминурия (МАУ) – 260 мг/сут;
• биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, мочевина – 5,4 ммоль/л, креатинин – 101,4 мкмоль/л, мочевая кислота – 277,5 мкмоль/л, общий билирубин – 10,1 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза – 23 Ед/л, аланинаминотрансфераза – 18,3 Ед/л, глюкоза в крови – 8,9 ммоль/л;
• расчетный коэффициент де Ритиса – 1,26;
• липидный профиль: общий холестерин – 5,98 ммоль/л, триглицериды – 1,99 ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности – 3,93 ммоль/л, холестерин липопротеинов высокой плотности – 1,0 ммоль/л;
• скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – 72 мл/мин/1,73 м²;
• гликированный гемоглобин – 8,8%.

Проведены также инструментальные исследования.

Результаты самоконтроля гликемии представлены в табл. 2.

Электрокардиограмма: ритм синусовый, ЧСС – 80 уд/мин. Отклонение электрической оси сердца влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Эхокардиография: признаки гипертрофии левого желудочка; полости не расширены, зон гипокинеза не обнаружено, фракция выброса – 68%.

Заключение окулиста: препролиферативная диабетическая ретинопатия (OU), макулопатия (OS > OD), состояние после лазерной коагуляции сетчатки от 2019 г.

У пациента среднего возраста с небольшой длительностью СД 2 типа, с факторами риска (курение) и отя­гощенным семейным анамнезом в отношении развития ССЗ, абдоминальной формой ожирения, АГ, атерогенной дислипидемией (нарушение соотношения между атерогенными и антиатерогенными липопротеинами) и недостаточной компенсацией углеводного обмена целесообразно изменение тактики терапии с учетом пациент-ориентированного подхода, предложенного в рекомендациях экспертов Американской диабетической ассоциации 2020 г. С учетом возраста, ожидаемой продолжительности жизни, наличия осложнений, эпизодов гипогликемий в анамнезе представляется целесообразным достижение уровня HbA1c менее 7,5% (см. табл. 1).

При выборе терапии следует учитывать следующие особенности пациента.

1. Наличие факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза. ССЗ остаются основной причиной смерти больных СД 2 типа (табл. 3).
2. Нарушение функции почек, в частности МАУ и снижение СКФ. Установлено, что МАУ является предиктором не только почечной патологии, но и генерализованного повреждения сосудов. У 30–40% больных СД 2 типа она выявляется уже при верификации диагноза. В настоящее время известно, что низкий уровень альбуминурии, соотношение альбумина и креатинина менее 3 мг/моль ассоциированы с меньшим риском возникновения АГ и смерти от ССЗ [5].
3. Образ жизни и работа.

При выборе конкретного сахароснижающего препарата необходимо ориентироваться на следующие показатели.

1. Эффективность в отношении контроля гликемии (HbA1c, глюкозы крови натощак, постпрандиальной гликемии), безопасность в отношении гипогликемий, возможность влияния на отдаленный прогноз.
2. Дополнительные метаболические эффекты.
3. Удобство применения.

Принимая во внимание вышесказанное, нами был выбран двухкомпонентный сахароснижающий препарат Метглиб® (ЗАО «Канонфарма Продакшн»), в состав которого входят метформин в дозе 400 мг и глибенкламид в дозе 2,5 мг. Схема приема – две таб­летки в день с основным приемом пищи. При этом возможна титрация дозы.

Важно отметить, что производные сульфонилмочевины (ПСМ) способны предотвращать развитие и снижение альбуминурии за счет непосредственного влияния на клубочек почки [6]. Однако представитель данной группы – глибенкламид не рекомендован при СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м². Это отличает его от других ПСМ, применение которых возможно при хронической болезни почек (ХБП), вплоть до ХБП С3б, при которой СКФ уменьшается до 30 мл/мин/1,73 м². При прогрессировании ХБП клиренс сахароснижающих препаратов снижается. Чтобы избежать развития гипогликемий, может потребоваться коррекция дозы ПСМ.

Метформин, воздействуя на инсулинорезистентность, улучшает чувствительность тканей к инсулину. В то же время инсулинорезистентность наряду с артериальной гипертензией, дислипидемией, нарушением гемостаза является значимым фактором риска ускорения атерогенеза, развития острых макро­сосудистых осложнений и смерти от ишемической болезни сердца [7–9].

Фармакокинетика фиксированных комбинаций позволяет улучшить контроль постпрандиальной гликемии по сравнению со свободной комбинацией глибенкламида и метформина (рисунок) [10].

На фоне модификации образа жизни и питания проведена коррекция антигипертензивной терапии – назначена комбинированная терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента и блокатором кальциевых каналов. В целях коррекции дислипидемии были показаны статины.

Через три месяца терапии отмечены положительная динамика основных показателей углеводного обмена (табл. 4), стабилизация АД (125–130/72–80 мм рт. ст.).

Важно отметить, что гипогликемия легкой степени была зафиксирована однократно из-за одновременного воздействия нескольких факторов, а именно стресса, пропуска обеда и повышенной физической нагрузки. Низкий риск гипогликемий, зарегистрированный у пациента Б., коррелирует с данными клинических исследований (табл. 5) [11–14].

Принципиальным при пациент-ориентированном подходе является повышение комплаентности благодаря легкости выполнения рекомендаций врача. Фиксированная комбинация препарата Метглиб позволяет значительно упростить схему лечения.

Заключение

Приведенный клинический случай наглядно демонстрирует возможность эффективного контроля гликемии с помощью препарата Метглиб у коморбидного пациента.

Применение фиксированных комбинаций также способно достоверно снизить частоту развития тяжелых осложнений диабета, в частности нефропатии.

Однако следует признать, что для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа требуется длительное лечение с достижением и поддержанием целевых показателей не только гликемии, но и липидного профиля, а также АД.

Применение препарата Метглиб может значительно повысить эффективность лечения больных СД 2 типа.