Конгресс EASD – 2011: в фокусе профилактика сахарного диабета и его осложнений

Большое место в научной программе конгресса занимали работы, посвященные патогенезу сахарного диабета (СД) 1 типа. Презентация проф. J.A. Bluestone из США продемонстрировала ведущую роль регуляторных Т-клеток (Treg). Дефект функции этих клеток и ассоциированных с ними факторов, таких как интерлейкин-2, приводит к развитию аутоиммунных заболеваний, в том числе СД 1 типа. В будущем станет возможным использование поликлональных и антиген-специфичных Treg, а также препаратов, воздействующих на их активность, для лечения этого заболевания. В докладе проф. T. Mandrup-Poulsen из Дании обсуждалось, каким образом блокирование действия интерлейкина-1, который является ключевым медиатором воспаления, можно использовать для лечения и профилактики не только сахарного диабета 1 типа, но и 2 типа, а также ревматоидного артрита и других заболеваний. Частично эффективность этого метода была подтверждена на животных моделях. В лекции C. Stabler из США демонстрировались новые подходы в трансплантации островковых клеток.

Последние годы в мире широко обсуждаются вопросы гестационного сахарного диабета. В докладе проф. P. Damm из Дании был поднят вопрос, являются ли опубликованные в прошлом году критерии диагностики этого заболевания, разработанные на основе консенсуса многих организаций, самыми точными. Согласно документу, диагноз может быть поставлен, если при проведении нагрузочного теста с 75 г глюкозы хотя бы одно из значений глюкозы плазмы превышает предложенные критерии (натощак – 5,1 ммоль/л, через 1 час – 10,0 ммоль/л, через 2 часа – 8,5 ммоль/л). Специалисты высказывают опасения, что применение новых критериев может привести к увеличению распространенности этого заболевания. 

В лекции проф. R. Fraser из Великобритании было показано: распространенность этого нарушения углеводного обмена среди беременных женщин составляет 2–5%. Приведены данные контролированных исследований, свидетельствующие о том, что использование диеты с низким гликемическим индексом, а также применение пероральных препаратов (глибенкламид и метформин) представляют собой достаточно эффективный и дешевый в сравнении с введением инсулина путь профилактики осложнений этого состояния. Метформин может также помочь снизить излишнюю прибавку массы тела у беременных женщин. Тем не менее в настоящее время пероральные сахароснижающие препараты не разрешены для применения во время беременности.

Крайне интересной была сессия, посвященная проведению клинических исследований. Проф. R. Holman из Великобритании рассказал о трудностях, с которыми приходится сталкиваться при оценке вреда, который может быть связан с применением новых препаратов. Докладчик подчеркнул, что часто решения медицинских работников о назначении новых препаратов основываются на той информации, которая содержится в статьях, опубликованных в медицинских журналах и других средствах информации. Нередко эти публикации вводят врачей в заблуждение, уделяя слишком большое внимание случайным находкам, а не результатам хорошо спланированных и проведенных клинических исследований. В настоящее время не существует единого мнения по поводу того, одинаковые ли данные по безопасности препарата требуются для его регистрации и изъятия с рынка. 

Недавнее требование Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) о том, что все новые антидиабетические препараты должны оцениваться с точки зрения безопасности в отношении сердечно-сосудистых осложнений, является одной из первых попыток защитить потребителя. В то же время это может значительно повысить стоимость лекарств и сроки регистрации. К сожалению, в медицине решения обычно принимаются на основе неких предположений, так как не бывает «истины в последней инстанции». Именно поэтому необходимы систематические обзоры для оценки огромного количества данных, содержащихся в источниках с разным уровнем доказательности. Кроме того, нужен постоянный мониторинг с составлением отчетов по нежелательным явлениям в ходе исследований, в том числе постмаркетинговых.

В секции по эпидемиологии интерес вызвал доклад S. Gudbjornsdottir из Швеции о 10-летних результатах работы Национального диабетического регистра. Было показано, как регистр может помочь мониторировать качество помощи в отношении факторов риска, осложнений диабета и изменений в тактике лечения. Кроме того, было бы интересно получать результаты оценки удовлетворенности лечением и качеством жизни у пациентов с сахарным диабетом. Было подчеркнуто, что необходимо обеспечить более открытое и активное использование данных регистра.

Целая сессия была посвящена взаимосвязи рака и диабета. В частности, проф. E. Gale из Великобритании отметил: рак поджелудочной железы является четвертым по распространенности среди всех видов рака, имеет очень плохой прогноз для выживания, который ухудшается при наличии ожирения, курения и диабета. В то же время было показано, что 0,8% больных с впервые выявленным сахарным диабетом имеют ассоциированный рак поджелудочной железы и, наоборот, около 80% лиц с диагностированным раком поджелудочной железы имеют сахарный диабет или нарушенную толерантность к глюкозе. Ранее считалось, что это результат разрушения островковых клеток опухолью. 

Но это не совсем так: 75% опухолей локализуются в головке поджелудочной железы, тогда как клетки, секретирующие инсулин, в основном находятся в хвосте железы. Данные последних исследований позволили предположить: развитию рака способствует инсулинорезистентность, при которой в кровоток поступают неизвестные пока вещества. Это может опровергнуть гипотезу о том, что диабет вообще и лечение инсулином в частности могут вызывать увеличение распространенности рака. По-видимому, наблюдается обратная ситуация: рак предшествует диабету, а прогрессирование диабета на этом фоне приводит к необходимости лечения инсулином.

В докладе проф. M. Pollak из Канады отмечалось, что лечение метформином может снизить риск некоторых видов рака. В то же время докладчик подчеркнул: уровень доказательности этого утверждения пока недостаточен, так как эти предположения основываются в основном на данных эпидемиологических или ретроспективных исследований. Необходимы хорошо спланированные клинические исследования, как те, что проводятся с любым новым препаратом, выходящим на рынок. Такие исследования уже ведутся, и скоро будут получены их результаты. Презентация проф. F. Bost из Франции была посвящена молекулярным и клеточным механизмам действия метформина на опухоль. Они могут включать как прямое воздействие на раковые клетки, так и опосредованное – через систему киназ. F. Bost представил результаты исследований, посвященных этой теме, проводившихся как на животных моделях, так и на людях.

Отдельная сессия, проходившая в форме дебатов, была посвящена инкретиновой терапии и ее влиянию на риск развития рака. В последнее время аналоги глюкагоноподобного пептида-1 и ингибиторы дипептидилпептидазы-4 стали применяться очень широко. P. Butler из США привел результаты анализа, проведенного FDA, а также экспериментальные данные, полученные на животных моделях, о влиянии такой терапии на развитие панкреатита, рака поджелудочной и щитовидной желез. Проф. M. Nauck из Германии показал, что, несмотря на ряд подтверждающих данных, анализ, проведенный FDA, не столь убедителен, так как содержит слишком много ошибок и допущений. Необходимо продолжать проводить рандомизированные контролируемые клинические исследования для изучения этого вопроса. На совместном симпозиуме EASD и Американской диабетической ассоциации (ADA) «Ожирение и сахарный диабет 2 типа: в чем общность и различия» рассматривались следующие вопросы: 

1. почему не все пациенты с ожирением заболевают сахарным диабетом 2 типа; 
2. какие механизмы приводят к декомпенсации бета-клеток при ожирении и инсулинорезистентности; 
3. как связана продолжительность диабета с положительным влиянием снижения веса за счет изменения образа жизни, лекарственных препаратов и бариартрической хирургии на бета-клетки и гликемический контроль; 
4. условия регистрации препаратов и хирургических подходов для профилактики СД 2 типа у лиц с ожирением.

Интересный доклад был представлен A. Beirhaus из Германии о патогенезе диабетических осложнений. Она отметила, что даже при сахарном диабете 1 типа длительность заболевания и уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) могут объяснить только 11% поздних осложнений. К тому же у пациентов с СД 2 типа существенных изменений от улучшения гликемического контроля даже при достижении значений HbA1c, близких к норме, не наблюдается. Таким образом, взаимосвязь между уровнем HbA1c и конечными точками, такими как смертность или сердечно-сосудистая катастрофа, представляет собой U-образную кривую. По-видимому, существуют некие реактивные токсические метаболиты (ROS, RCS), а значит, необходим поиск новых лечебных подходов с применением препаратов (на основе специфических ферментов), обладающих антитоксическим действием.

Целая сессия была посвящена влиянию ряда лекарственных препаратов на развитие сахарного диабета. С одной стороны, были представлены данные о положительном влиянии статинов на сердечно-сосудистые заболевания. В частности, проф. M. Fisher из Великобритании представил убедительные данные об эффективности больших доз статинов при сахарном диабете. В то же время в презентации проф. P. Sawicki обсуждалась новая стратегия назначения статинов. Он предполагает, что влияние статинов реализуется не только через снижение холестерина, но и за счет прямого влияния на сосудистую стенку и атеросклеротическую бляшку. Следовательно, стратегия назначения статинов должна основываться на оценке общего риска сердечно-сосудистых заболеваний, а не на определении уровня холестерина. 

Поскольку больные сахарным диабетом имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, лечащие врачи должны в обязательном порядке его оценивать для решения вопроса о назначении статинов. Если решение о назначении статинов принято, то доза не должна снижаться только на основании достижения целевого уровня липидов. С другой стороны, D. Preiss из Великобритании продемонстрировал в своем докладе результаты исследования JUPITER (2008), которое показало, что статины на 25% увеличивают риск развития диабета. Были приведены данные метаанализа других крупных хорошо спланированных исследований по этому вопросу, опубликованные в журнале Lancet в 2010 г.
У 90 000 больных отмечено 9-процентное увеличение риска диабета. В среднем 1 дополнительный случай диабета приходится на каждые 5 сердечных приступов, предотвращенных статинами. Механизмы такого влияния статинов пока неизвестны, но, по-видимому, связаны с воздействием на инсулин-сигнальный путь. Таким образом, обязательно проведение скрининга диабета у всех пациентов, получающих статины.

Проф. N. Poulter из Великобритании представил обзор различных классов антигипертензивных препаратов и их влияние на развитие сахарного диабета. Бета-блокаторы и диуретики значительно повышают риск развития диабета, поэтому должны использоваться как препараты третьей и даже пятой линии. И наоборот, блокаторы кальциевых каналов характеризуются самым низким риском развития диабета. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина вызывают умеренный риск. На этом конгрессе, как и на всех крупных научных форумах последних 2–3 лет, наиболее широко обсуждалась роль терапии, основанной на инкретинах. Как известно, в этом году зарегистрированы два новых препарата: ингибитор дипептидилпептидазы-4 – линаглиптин; агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 – эксенатид длительного действия (вводится подкожно 1 раз в неделю). Эти препараты широко анонсировались во время научных сессий и на выставке, работавшей во время форума.

Кроме фармацевтических компаний, на выставке экспонировались различные приборы и медицинские изделия. Так, можно было посетить стенд компании, которая разработала новый неинвазивный прибор для постоянного мониторинга уровня глюкозы крови. Действие прибора основано на эффекте Рамана – комбинационном рассеянии света молекулами вещества (твердого, жидкого или газообразного), которое сопровождается заметным изменением частоты излучения. В спектре рассеянного излучения появляются спектральные линии, которых нет в спектре первичного (возбуждающего) света. Число и расположение появившихся линий определяется молекулярным строением вещества. Таким способом можно определить, в частности, содержание глюкозы в крови. Прибор пока не зарегистрирован. Можно надеяться, что в случае достаточной точности определения такое устройство значительно облегчит жизнь пациентов.

На другом стенде был продемонстрирован специальный порт для внутриперитонеального введения инсулина с помощью помпы. В таком устройстве очень нуждаются больные с выраженной инсулинорезистентностью, у которых при обычном подкожном введении инсулина не удается добиться компенсации сахарного диабета. Традиционно во время конгрессов EASD работает зал диабетических ассоциаций. Самой старой диабетической ассоциацией является Португальская ассоциация, она была основана в 1926 г. У участников конгресса была возможность посетить музей этой организации и увидеть всю историю лечения сахарного диабета. Кстати, в этом году исполняется 90 лет открытия инсулина. На стенде России были представлены результаты работы как Российской диабетической ассоциации пациентов, так и Российской ассоциации эндокринологов. На стенде Украинской диабетической федерации был анонсирован проект «диачемпионата». Как известно, в 2012 г. чемпионат Европы по футболу будет проходить в Украине и Польше. Планируется, что по его окончании пройдет чемпионат для молодых людей с диабетом.

Во время конгресса было объявлено, что президентом EASD на ближайшие 3 года стал Andrew Boulton, известный диабетолог из Манчестера (Великобритания). Проф. A. Boulton известен своими работами в области осложнений диабета, в частности диабетической стопы. 48-й ежегодный конгресс EASD состоится 1–5 октября 2012 г. в Берлине (Германия). 

NB

На конгрессе EASD – 2011 были обнародованы данные, подтверждающие, что эпидемия сахарного диабета продолжается. Общее число пациентов, страдающих сахарным диабетом, достигло 366 млн. Новейшая эпидемиологическая статистика будет опубликована в 5-м издании «Диабетического атласа», выпускаемого Международной диабетической федерацией (IDF). В предыдущем издании Атласа (2009) этот показатель оценивался в 285 млн, то есть за два года почти 80 млн человек был поставлен диагноз «сахарный диабет». Специалисты также выяснили, что каждый год в мире от диабета умирают около 4,6 млн человек. Ежегодные расходы здравоохранения на оказание помощи больным сахарным диабетом составляют около 465 млрд долларов.