Лечение ран на этапах медицинской эвакуации

Раной является любое повреждение с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Выделяют как поверхностные раны (кожи, слизистых), так и глубокие раны с повреждением мышц, нервов, сосудов, с проникновением в полости тела, внутренние органы, нередко сопровождающиеся переломами и вывихами костей. Для определения вида раны, возможного объема повреждения органов и тканей, предвидения развития ранних и поздних осложнений ранения, а также для уточнения объема и структуры оказания медицинской помощи используют классификацию ран, учитывающую характер нанесения и вид ранящего орудия, инфицированность, наличие осложнений, отношение к полостям тела (табл. 1). 

Оказание медицинской помощи при ранениях особенно сложно в случае появления очагов массовых поражений. В то же время оно четко разработано и обеспечивается в настоящее время системой лечебно-эвакуационных мер, включающих совокупность научно обоснованных принципов и организационно-практических мероприятий по оказанию по­страдавшим медицинской помощи, лечения и эвакуации за пределы очага поражения. Тактика в отношении лечения ран зависит от фазы и этапа оказания медицинской помощи (табл. 2, 3). 

Фаза и этап оказания медицинской помощи при массовых поражениях определяют задачи и основные принципы лечения ран, а также раневого процесса (табл. 4). Так, на догоспитальных этапах одной из основных задач, помимо обеспечения снижения кровопотери (в том числе по возможности временной остановки кровотечения), является предотвращение вторичной микробной контаминации ран. Для этого применяют, как правило, антисептические препараты широкого спектра действия (для обработки кожи вокруг раны используют 5%-ный спиртовой раствор йода, хлоргексидин, 70%-ный этиловый спирт, 1%-ный спиртовой раствор бриллиантового зеленого и другие доступные средства) и наложение стерильных повязок на раневую поверхность. 

Госпитальный этап (квалифицированная и специализированная медицинская помощь) заключается в первичной хирургической обработке раны, включающей ревизию всех отделов раны, обеспечение хорошего доступа к ним, удаление нежизнеспособных тканей и инородных тел, выполнение окончательного гемостаза, обработку раны антисептиками; при необходимости осуществляют наложение первичных швов на рану и создание наиболее благоприятных условий для течения раневого процесса и заживления раны. В течении раневого процесса выделяют три основные фазы [6]: 

Данная классификация достаточно широко используется до настоящего времени, так как позволяет подобрать оптимальную лечебную специализированную тактику, способствующую наиболее быстрому заживлению повреждений (ран). В первую фазу основными задачами лечения ран являются борьба с воспалением, инфекцией, снижение системных проявлений воспалительной реакции, а также стимуляция процесса очищения ран. Для ускорения процессов очищения раны используют различные методики: применяют озонированные солевые растворы, протеолитические ферменты, ультразвуковую кавитацию (УЗ-кавитацию), вакуумную терапию (VAC-терапию), обработку пульсирующей струей, ультрафиолетовое облучение (УФО), электро- и фонофорез с антибактериальными и анальгезирующими веществами и др.  

В настоящее время существует целый арсенал препаратов для местного лечения ран. Эти препараты целесообразно объединить в группы, поскольку, как правило, одни из них более эффективны для местного лечения ран в первую фазу раневого процесса, а другие показаны во вторую его фазу (табл. 5) [7]. При выборе схем лечения ран необходимо учитывать, что ведущими и наиболее часто встречающимися возбудителями раневых инфекций являются стафилококки (S. aureus, S. epidermidis); гемолитические и негемолитические стрептококки; представители семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Citrobacter spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp., Providencia spp.); неферментирующие грамотрицательные бактерии (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Moraxella spp., Flavobacterium, Achromobacter); облигатные неспорообразующие анаэробные микроорганизмы (Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, F. nucleatum, P. melaninogenicus). В последнее время все чаще выделяются микроорганизмы, устойчивые к антибактериальным и традиционным антисептическим препаратам (хлоргексидину, фурацилину и др.): в 20% случаев – энтеробактерии, до 58,8% – грибы [8]. Это служит аргументом в пользу дальнейших исследований и разработок новых антибактериальных и бактериостатических препаратов, антисептиков, методов физического влияния на раны (лазер, УФО и др.). Актуальность данной проблемы не вызывает сомнения. Различными компаниями предпринимаются попытки внести свой вклад в ее решение. 

Для комплексного лечения ран, сопутствующих воспалительных изменений, профилактики и лечения гнойных раневых осложнений активно применяется лекарственный препарат из группы катионных антисептиков – Мирамистин. Препарат выпускается в форме 0,01%-ного раствора, полностью готов к применению и не требует разведения. Свойства этого препарата позволяют использовать его при лечении ран на всех этапах медицинской эвакуации. Мирамистин обладает широким спектром антибактериального, противовирусного и противогрибкового действия (табл. 6), оказывает выраженное бактерицидное действие в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий, аэробов и анаэробов, спорообразующих и аспорогенных бактерий, обитающих в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам, а также повышает чувствительность бактерий, грибов и простейших к действию антибиотиков [9].  

Использование препарата Мирамистин достаточно эффективно предотвращает инфицирование ран и ожогов, активизирует процессы регенерации и стимулирует защитные реакции организма за счет активации поглотительной и переваривающей функции фагоцитов и потенцирования активности моноцитарно-макрофагальной системы; за счет выраженной гиперосмолярной активности препарат снижает раневое и перифокальное воспаление, абсорбирует гнойный экссудат, способствуя формированию сухого струпа [11]. При проведении клинических испытаний было выявлено, что Мирамистин не повреждает грануляции и жизнеспособные клетки кожи в области раны и не угнетает краевую эпителизацию [12], что позволяет применять препарат при всех фазах раневого процесса. С профилактической целью поверхность ран и (или) ожогов орошают 0,01%-ным раствором Мирамистина. С лечебной целью Мирамистин используется 2–3 раза в сутки в течение 3–5 дней, возможно тампонирование ран с раствором Мирамистина. При гнойной хирургической инфекции используют различные методики применения Мирамистина (табл. 7) [8]. Клиническая эффективность применения Мирамистина для местного лечения ранений при адекватной хирургической обработке достаточно высока и составляет 92–98% [8].