Лонч нового препарата семаглутида Инсудайв: ферзь на шахматной доске. X (XXXI) Национальный диабетологический конгресс с международным участием

Профессор, д.м.н. А.М. Мкртумян

К.м.н. А.В. Зилов

К.м.н. Ф.Х. Дзгоева

Сахарный диабет 2 типа и ожирение: первый принцип наступления – не позволяй врагу развиваться

Как отметил в начале своего выступления Ашот Мусаелович МКРТУМЯН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эндокринологии Российского университета медицины, руководитель отдела эндокринных и метаболических нарушений Московского клинического научного центра им. А.С. Логинова, заслуженный врач РФ, у игры в шахматы и лечения сахарного диабета (СД) есть общие черты. К таковым можно отнести наличие двух соперников – белые и черные (врачи и болезнь), битву двух стратегий (на поражение/на защиту), стратегию и тактику, основанную на интеллекте, битву за каждую фигуру (больного), защиту короля (пациента) любой ценой. При этом главной задачей является действие на опережение.

На сегодняшний день темпы роста заболеваемости СД неутешительны. Они свидетельствуют о том, что соперник весьма силен и продолжает наступать. Согласно данным экспертов Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation, IDF), на 1 января 2025 г. численность больных СД составила 589 млн. Кроме того, у 635 млн человек имеет место нарушение толерантности к глюкозе, у 488 млн – нарушенная гликемия натощак. Следовательно, 1 млрд 123 млн находятся в состоянии предиабета. Согласно прогнозам экспертов IDF, к 2050 г. количество больных СД в возрасте от 20 до 79 лет может увеличиться до 853 млн¹.

Актуальность проблемы СД также обусловлена риском развития ряда осложнений, ассоциированных с повышенным риском смерти. «Каждые 6 секунд в мире умирает один больной СД 2 типа», – подчеркнул эксперт.

Исходя из данных IDF на 1 января 2025 г., за прошедший год было зарегистрировано 3 млн 400 тыс. смертей. Прямые траты на СД составили 1 трлн долл. США, или 12% ежегодного бюджета системы здравоохранения во всем мире.

Для минимизации приведенных выше рисков требуется поддержание оптимального гликемического контроля.

Согласно целям, поставленным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), достижение показателя гликированного гемоглобина (HbA1c) менее 7% предусмотрено у 80% пациентов с CД 2 типа. Однако, согласно данным клинико-эпидемиологического мониторинга, такой уровень отмечается только у 42% больных².

Какой ход надо сделать, чтобы перехватить инициативу? В качестве ответа на этот вопрос профессор А.М. Мкртумян привел цитату знаменитого шахматиста и психолога Р. Файна: «Первый принцип наступления – не позволяй врагу развиваться».

В развитии СД 2 типа задействован ряд метаболических процессов, основными среди которых являются постепенно нарастающая дисфункция β-клеток, инсулинорезистентность и гипергликемия³.

Одним из наиболее значимых и модифицируемых факторов риска развития СД 2 типа является ожирение. Согласно оценкам, у 28% пациентов с СД 2 типа имеет место избыточная масса тела, у 46% – ожирение первой или второй степени, у 16% – ожирение третьей степени⁴.

При наличии ожирения врач хочет добиться снижения веса и хорошего гликемического контроля, а пациент – минимальных изменений в своем образе жизни. Больной хочет как прежде работать, активно отдыхать.

Для большинства пациентов с СД 2 типа придерживаться здорового образа жизни и удерживать достигнутый результат оказывается затруднительным⁵. В таком случае фармакотерапия, обладающая высокой эффективностью в отношении влияния и на гликемию, и на вес, будет предпочтительной.

В клинических рекомендациях Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association, ADA) 2025 г. указывается, что для многих больных СД 2 типа с избыточной массой тела или ожирением снижение веса хотя бы на 5% будет способствовать улучшению контроля гликемии, липидов, артериального давления (АД)⁶. Установлено, что снижение веса на 5% приводит к повышению чувствительности печени к инсулину, снижению количества триглицеридов в печени, улучшению функции β-клеток и чувствительности мышц к инсулину, уменьшению объема абдоминальной жировой ткани, повышению чувствительности к инсулину жировой ткани и уменьшению уровня маркеров воспаления⁷. Кроме того, в клинических рекомендациях ADA 2025 г. новые препараты, такие как агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1), указываются как наиболее целесообразные, так как оказывают положительное влияние на сердечно-сосудистые исходы и обеспечивают снижение веса на 10–15%⁶.

Установленные преимущества агонистов рецепторов ГПП-1 позволили им занять достойное место в терапии СД 2 типа. Так, именно агонисты рецепторов ГПП-1 продемонстрировали лучший эффект в снижении веса по сравнению с другими сахароснижающими препаратами⁸. Глюкагоноподобный пептид 1 секретируется клетками кишечника в ответ на прием пищи и является естественным сигналом насыщения⁹. Среди эффектов ГПП-1 отмечают стимуляцию секреции инсулина, торможение продукции глюкагона, замедление опорожнения желудка и более быстрое достижение чувства насыщения.

Метаболические изменения, достигаемые с помощью ГПП-1, оказывают положительное влияние на сердечно-сосудистую систему и сопровождаются низким риском развития гипогликемических состояний.

Семаглутид является аналогом человеческого ГПП-1 и обладает высокой степенью (94%) структурной гомологии к нему. Увеличение длительности действия препарата (период полувыведения примерно одна неделя) было достигнуто благодаря замещению одной аминокислоты (аланин на α-аминоизомасляную кислоту) в положении 8¹⁰.

Метаболические эффекты семаглутида изучены в серии клинических исследований программы SUSTAIN. Показано, что семаглутид снижает уровень HbA1c на 1,6–1,8%, глюкозы плазмы натощак на 1,6 ммоль/л, постпрандиальной глюкозы на 4,1 ммоль/л, вес на 6,5 кг, потребление калорий на 18–35%, систолическое артериальное давление (САД) на 3–7 мм рт. ст., уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) на 21%¹¹.

Согласно стандартам ADA 2025 г., семаглутид относится к сахароснижающим препаратам с очень высокой эффективностью по влиянию на вес и гликемию⁶.

В исследованиях фазы III программы SUSTAIN 1–11 также оценивался профиль безопасности семаглутида у пациентов с СД 2 типа¹². Показано, что семаглутид не повышает риск развития гипогликемии и панкреатита. Наиболее частые побочные эффекты отмечены со стороны желудочно-кишечного тракта, при этом легкой или средней степени тяжести и транзиторного характера.

Препарат Инсудайв (MSN Laboratories Private Limited, Индия) является генериком препарата Оземпик. Субстанция семаглутида в составе препарата Инсудайв получена в результате твердофазного химического синтеза. Препарат выпускается в форме шприц-ручки. В одной предварительно заполненной шприц-ручке объемом 3 мл содержится 4 мг семаглутида. Предварительно заполненная шприц-ручка позволяет вводить дозы 0,25, 0,5 и 1 мг¹¹.

Преимущество применения препарата Инсудайв у пациентов с СД 2 типа и ожирением заключается в эффективном снижении уровня глюкозы и массы тела. Доказано, что Инсудайв обеспечивает достижение целевого уровня HbA1c у 79% больных, а также целевого веса у 62% пациентов, при этом он обладает благоприятным профилем безопасности^{6, 11}.

Сахарный диабет 2 типа и атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания: только у игрока с инициативой есть право атаковать

Как отметил Алексей Вадимович ЗИЛОВ, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, к мероприятиям с доказанным преимуществом в отношении снижения сердечно-сосудистого риска относят модификацию образа жизни, управление гипергликемией и дислипидемией, ингибирование коагуляции и контроль артериального давления¹³.

Терапевтическая тактика с целью профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа предусматривает снижение массы тела. В исследовании Look AHEAD продемонстрировано, что риск больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (Major Adverse Cardiovascular Events, МАСЕ) у лиц с СД 2 типа снижается только при значимом уменьшении массы тела – на 10% и более¹⁴.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology) 2023 г., снижение веса более чем на 5% при СД 2 типа и ожирении является краеугольным камнем терапии. У больных СД 2 типа для снижения сердечно-сосудистого риска, в том числе риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ), в качестве первой линии показаны агонисты рецепторов ГПП-1 и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (НГЛТ-2). При этом их назначение рекомендовано независимо от уровня гликемии и сопутствующей сахароснижающей терапии¹⁵.

Согласно последним рекомендациям IDF, у лиц с ожирением и/или кардиоренальными осложнениями либо риском их формирования терапия метформином и агонистами рецепторов ГПП-1 считается оптимальной¹⁶.

В систематическом обзоре и метаанализе результатов плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследований, включая исследования SOUL и FLOW, оценивалось влияние длительно действующих агонистов рецепторов ГПП-1 на смертность, сердечно-сосудистые и ренальные исходы при СД 2 типа¹⁷. Установлено, что агонисты рецепторов ГПП-1 длительного действия снижают риск достижения МАСЕ на 14%, смерти от любой причины на 12%, количество госпитализаций по поводу сердечной недостаточности на 14%, достижения композитной ренальной конечной точки на 17%. При этом не отмечается увеличения риска развития тяжелой гипогликемии, ретинопатии и панкреатита, а также появления злокачественных новообразований.

Несомненно, агонисты рецепторов ГПП-1 обладают наиболее широким спектром прямого органопротективного воздействия (кардио-, нефро-, церебро- и гепатопротекция), поэтому положительно влияют на показатели смертности и продолжительность жизни¹⁸.

Именно поэтому в стандартах ADA 2025 г. в качестве приоритетных препаратов для фармакологического лечения гипергликемии у больных СД 2 типа с высоким сердечно-сосудистым риском или АССЗ, а также с хронической болезнью почек (ХБП) указаны агонисты рецепторов ГПП-1 или ингибиторы НГЛТ-2⁶.

«Владеть инициативой – значит иметь определенное преимущество», – напомнил эксперт высказывание великого гроссмейстера Х.С. Капабланки. Агонисты рецепторов ГПП-1 имеют значимые преимущества вследствие многочисленных внегликемических эффектов при СД 2 типа и ожирении^19–27.

Агонисты рецепторов ГПП-1 отличаются по молекулярной структуре и массе²⁸. Семаглутид, лираглутид, албиглутид и дулаглутид относятся к препаратам, созданным на основе человеческого ГПП-1. Наименьшую молекулярную массу имеют семаглутид (4,11 кДа) и лираглутид (3,75 кДа), при этом семаглутид в отличие от лираглутида обладает пролонгированным действием. Период полувыведения семаглутида составляет около недели, что позволяет вводить его один раз в неделю²⁹.

В настоящее время установлено, что агонисты рецепторов ГПП-1 обладают кардио- и вазопротекцией. В исследованиях антиатеросклеротического потенциала ГПП-1 доказано независимое от снижения массы тела и гликемии уменьшение маркеров воспаления³⁰.

Как уже отмечалось, эффективность и безопасность семаглутида оценивались в серии исследований программы SUSTAIN. Особый интерес представляет исследование SUSTAIN 6, в котором были доказаны сердечно-сосудистые преимущества семаглутида для пациентов с СД 2 типа и высоким сердечно-сосудистым риском. Ключевым результатом исследования стало снижение МАСЕ на 26% на фоне применения семаглутида по сравнению с использованием плацебо. Отмечено также снижение уровня HbA1c на 1,4%, массы тела на 4,9 кг, САД на 2,6 мм рт. ст., частоты чрескожного коронарного вмешательства на 35%³¹.

Влияние семаглутида на ХБП у пациентов с СД 2 типа и расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) от 50 до 75 мл/мин/1,73 м² и соотношением альбумина и креатинина в моче от > 300 до < 5000 мг/г или рСКФ от 25 до < 50 мл/мин/1,73 м² и соотношением альбумина и креатинина в моче от > 100 до < 5000 мг/г оценивалось в исследовании FLOW³². Согласно полученным данным, терапия семаглутидом в дозе 1 мг/нед способствует снижению риска наступления крупных ренальных событий (совокупность развития почечной недостаточности: диализ, трансплантация почки или СКФ < 15 мл/мин/1,73 м², снижение СКФ не менее чем на 50% от исходного уровня или смерть от связанных с почками причин или сердечно-сосудистой патологии) на 24%, достижения МАСЕ на 18%, сердечно-сосудистой смерти на 29%, смерти от всех причин на 20% по сравнению с приемом плацебо.

Это исследование вывело семаглутид на новый уровень применения при диабетической болезни почек. В Алгоритмах специалиpованной медицинской помощи больным сахарным диабетом 2025 г. семаглутид отнесен к препаратам первой линии у пациентов с ХБП до четвертой стадии включительно³³.

В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании STRIDE оценивались функциональные исходы у пациентов с СД 2 типа и заболеванием периферических артерий³⁴. Установлено, что терапия семаглутидом в дозе 1 мг/нед увеличивает дистанцию безболевой ходьбы на 13% по сравнению с применением плацебо и стандартной терапии.

Сегодня в арсенале врачей появился новый российский препарат семаглутида – Инсудайв. Это генерик оригинального препарата. Результаты открытого рандомизированного параллельного сравнительного исследования с участием 54 здоровых добровольцев свидетельствуют, что Инсудайв биоэквивалентен оригинальному препарату семаглутида.

К основным преимуществам Инсудайва у пациентов с СД 2 типа и высоким сердечно-сосудистым риском или установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями относятся:

• контроль факторов риска: целевого уровня HbA1c, веса, САД, уровня ЛПНП;
• снижение риска развития больших сердечно-сосудистых событий (смерть из-за сердечно-сосудистой патологии, инфаркт миокарда без смертельного исхода, инсульт без смертельного исхода) у пациентов с СД 2 типа и высоким сердечно-сосудистым риском;
• уменьшение риска устойчивого снижения рСКФ, риска развития терминальной стадии почечной недостаточности и наступления сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ХБП;
• увеличение дистанции безболевой ходьбы при заболеваниях периферических артерий.

История успеха: гроссмейстер тот, кто выигрывает партию быстро и точно

Свое выступление Фатима Хаджимуратовна ДЗГОЕВА, к.м.н., заведующая отделом по оказанию диетологической помощи Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии им. академика И.И. Дедова, начала с цитаты приобщившего человечество к шахматам врача и философа Абу Бакра Мухаммада ар-Рази: «Образовывает не только чтение, но и способность прочитанное и осознание истины применить к отдельным случаям».

Далее эксперт представила клинический случай, демонстрирующий эффективность применения семаглутида в составе комплексного лечения пациента с СД 2 типа, ожирением и высоким сердечно-сосудистым риском.

Пациент М. 44 лет обратился с жалобами на нарастающую общую слабость, жажду, сухость во рту, прибавку массы тела в течение последних 15 лет.

Согласно результатам лабораторного обследования, у пациента был диагностирован СД 2 типа, которому сопутствовали ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия: гликемия – 20 ммоль/л, HbA1c – 12,8%, холестерин – 5,3 ммоль/л, триглицериды – 2,81 ммоль/л, ЛПНП – 3,54 ммоль/л, масса тела – 107 кг, АД – 130/80 мм рт. ст.

В соответствии с российскими алгоритмами оказания медицинской помощи при диабете терапевтические цели для пациента М. предусматривают достижение уровня HbA1c < 6,5%, ЛПНП < 1,4 ммоль/л, АД < 130/80 мм рт. ст., а также снижение массы тела > 5%³³.

Согласно международным и российским рекомендациям, модификация образа жизни является первой терапевтической опцией у пациентов с СД 2 типа^{6, 33}. Пирамида физической активности позволяет правильно распределять физические нагрузки. Важной частью терапевтического плана у всех пациентов считается питание. Диета должна назначаться с учетом предпочтений пациента³⁵.

Согласно метаанализу 17 исследований, витамин D тоже положительно влияет на метаболические параметры при СД 2 типа и метаболическом синдроме³⁶.

Если говорить о шахматной позиции с врачебного ракурса, то для лечения пациента с СД 2 типа, ожирением и высоким риском развития АССЗ наилучшим ходом является назначение агонистов рецепторов ГПП-1.

Согласно метаанализу, терапия, обеспечивающая контроль массы тела, способствует достижению и удержанию гликемического контроля. Чем большее снижение массы тела обеспечила терапия, тем меньше коэффициент потери контроля гликемии³⁷.

У пациентов с СД 2 типа и ожирением снижение веса на > 5% и удержание достигнутого результата благоприятно сказывается на контроле не только гликемии, но и артериального давления и показателей липидного обмена³⁸. Кроме того, снижение массы тела положительно влияет на приверженность к терапии. Установлено, что снижение веса на 5% и более повышает приверженность пациентов с СД 2 типа к лечению на 30%³⁹.

Пациенту М. была назначена комплексная медикаментозная терапия по следующей схеме: метформин в дозе 1500 мг/сут, семаглутид в дозе 1,0 мг/нед подкожно, метопролол в дозе 100 мг/сут, амлодипин/ирбесартан в дозе 5/150 мг/сут, розувастатин в дозе 10 мг/сут, урсодезоксихолиевая кислота в дозе 1000 мг/сут на ночь, омега-3 в дозе 2000 мг/сут, колекальциферол в дозе 50 000 МЕ/нед.

За шесть месяцев терапии семаглутидом были достигнуты индивидуальные целевые значений HbA1c (6,5%). Снижение веса у пациента составило более 15 кг (14% от исходной массы тела).

На фоне проведенного лечения также были достигнуты целевые значения ЛПНП.

Терапия семаглутидом может сопровождаться побочными эффектами, чаще всего тошнотой. Для ее профилактики рекомендуется разделить прием пищи и пить жидкость с интервалом в 30 минут, использовать продукты, способные облегчить симптомы тошноты (несоленые крекеры, яблоки, чай с мятой, лимоном или корнем имбиря)⁴⁰.

Почему в качестве препарата для стартовой терапии был выбран агонист рецепторов ГПП-1, а не инсулин? Согласно метаанализу 20 клинических исследований, агонист рецепторов ГПП-1 демонстрирует сопоставимую с базальным инсулином эффективность в достижении контроля гликемии, при этом значимо снижает вес, САД и уровень ЛПНП, а также риск развития гипогликемий по сравнению с базальным инсулином⁴¹.

«Истина в медицине – недостижимая цель, а искусство, описанное в книгах, намного ниже знаний опытного и вдумчивого врача», – вновь процитировала эксперт слова Абу Бакра Мухаммеда ар-Рази в заключение.