Медикаментозное ведение пациентов после эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии

Слезотечение (эпифора) – один из самых распространенных клинических симптомов при патологии слезных органов. Причиной его развития может быть как гиперсекреция слезы, так и нарушение слезоотведения (от неправильного положения век, слезных точек, слезных канальцев до дакриостенозов и полной облитерации слезных путей). Независимо от этиологии эпифора существенно влияет на качество жизни пациента [1]. Непроходимость слезоотводящих путей считается наиболее распространенной причиной возникновения слезотечения и может быть врожденной, если появляется до первого года жизни, и приобретенной [2]. Кроме того, если рассматривать уровень обструкции, ее также можно разделить на непроходимость горизонтального (на уровне слезных точек, верхнего, нижнего, общего слезных канальцев) и вертикального отделов (слезный мешок и носослезный проток). Последняя форма наиболее распространена и чаще всего встречается у женщин среднего возраста [3]. Обструкция носослезного протока обусловлена, в частности, инфекционными (бактериальными, вирусными, грибковыми, паразитарными), воспалительными (эндогенными, экзогенными), механическими, неопластическими и травматическими причинами [4]. В отсутствие провоцирующих факторов стеноз обычно классифицируется как первичная приобретенная непроходимость.

В литературе описано множество хирургических и медикаментозных методов лечения стеноза вертикального отдела слезоотводящих путей. Но методом выбора, основанного на показателях функционального успеха, признана дакриоцисториностомия [5]. На протяжении многих десятилетий использовался только наружный подход. Сегодня, с появлением ригидных эндоскопов стало возможным выполнение дакриоцисториностомии эндоскопическим эндоназальным доступом. Одним из преимуществ данного метода является возможность визуально идентифицировать хирургические ориентиры, а также оценить анатомические изменения в полости носа, способные повлиять на ход операции (например, искривленная перегородка носа, буллезно-измененная средняя носовая раковина) [6]. Кроме того, эндоскопический осмотр можно проводить в послеоперационном периоде для прямой визуализации процесса заживления. Одной из основных причин неудач после дакриоцисториностомии, как эндоназальной, так и выполненной наружным доступом, является заращение дакриостомы грануляционной тканью с формированием рубцовой мембраны [7]. Для улучшения результатов хирургического вмешательства и предотвращения избыточного рубцевания, а также развития местной инфекции в области дакриостомы независимо от хирургического подхода на послеоперационном этапе используются различные медикаменозные препараты: топические назальные и глазные глюкокортикостероиды (ГКС), местные противомикробные препараты в виде глазных капель и назальных спреев, комбинации этих препаратов, назальные деконгестанты, изотонические солевые растворы для орошения полости носа, а также системные антибактериальные средства [5, 8].

Состав нормальной конъюнктивальной микрофлоры несколько варьируется у разных людей, микроорганизмы могут взаимодействовать друг с другом, а также с защитными механизмами, как системными, так и локальными [9]. В нормальных условиях подобное взаимодействие приводит к балансу, который предотвращает развитие инфекции. Но если этот механизм перестает работать (например, из-за синдрома сухого глаза, обструкции слезоотводящих путей или иммунодефицита), развивается воспаление. Именно поэтому топические противомикробные препараты в форме глазных капель играют ключевую роль в профилактике местных инфекций.

Необходимо отметить, что потенциально в качестве фактора, провоцирующего развитие инфекции, могут выступать лакримальные имплантаты, которые в ряде случаев устанавливаются на завершающем этапе дакриоцисториностомии. Фактически, действуя как инородное тело, они могут вызывать местное воспаление и колонизацию микроорганизмами [10]. Если лакримальные стенты остаются в дакриостоме в течение длительного периода времени, образующиеся биопленки могут повлиять на процесс послеоперационного заживления и конечный результат [11].

Учитывая потенциальное формирование грануляционной ткани в зоне дакриостомы (как с применением силиконовых стентов, так и без него), для достижения более высоких показателей успеха после дакриоцисториностомии необходимо использовать местные глазные капли, содержащие ГКС. Эти препараты составляют основу послеоперационного лечения, поскольку характеризуются противовоспалительной активностью и предотвращают закрытие дакриостомы [12]. Использование в послеоперационном периоде назальных топических ГКС можно рассматривать как дополнительную местную противовоспалительную терапию. Кроме того, с учетом риска образования корок в области дакриостомы рекомендуется орошать полость носа изотоническим солевым раствором. В некоторых публикациях сообщается о повышении хирургических результатов при использовании в послеоперационном периоде назальных деконгестантов [13, 14].

Рутинное применение системных антибактериальных препаратов нецелесообразно из-за риска развития побочных эффектов. Эти препараты используются только в случае острого дакриоцистита [15, 16].

Таким образом, правильный уход за больными после эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии, особенно при одномоментной установке лакримальных имплантатов и/или устранении ринологической патологии, приводит к хорошим косметическим и функциональным результатам.

Послеоперационное ведение пациентов должно включать совместные осмотры офтальмолога и ринолога, закапывание антибактериальных и противовоспалительных капель в конъюнктивальный мешок и носовой ход, промывание слезоотводящих путей на оперированной стороне. Применение топических ГКС и антибактериальных препаратов в форме глазных капель и назальных спреев способствует профилактике инфекционного воспаления и рубцового заращения дакриостомы. В схему лечения необходимо включать средства для восстановления состава слезной пленки – слезозаменители.

В настоящее время в арсенале дакриологов имеется большое количество препаратов различных фармакологических групп, в том числе отечественного производства, которые успешно применяются в клинической практике.