Возможности повышения эффективности и безопасности применения назальных деконгестантов у детей

Введение

Назальные деконгестанты – группа лекарственных средств, используемых для купирования ринореи, заложенности носа и улучшения носового дыхания при рините, а также в ряде других клинических ситуаций. Механизм действия назальных деконгестантов связан со стимуляцией альфа-адренорецепторов, что способствует сужению сосудов слизистой оболочки носа, устранению отека и гиперемии. Поскольку отек и гиперемия – универсальные симптомы воспаления, данные препараты эффективны при рините различной этиологии – вирусном, бактериальном, аллергическом. Быстрое и эффективное устранение симптомов ринита обусловливает популярность назальных деконгестантов [1–4]. Они классифицируются по следующим критериям [2, 3]:

• способ применения – системные и местные (топические) препараты;
• химическая структура – производные имидазолина, бензолметанола;
• аффинность к адренорецепторам – альфа-1-адреномиметики, альфа-2-адреномиметики, альфа/бета-адреномиметики;
• длительность действия – ультракороткого действия (до 2 часов), короткого (4–6 часов), средней продолжительности (6–8 часов) и длительного действия (более 8 часов).

В настоящее время в педиатрической практике используются, как правило, топические препараты из группы назальных деконгестантов [3]. Преимуществами местного применения препаратов являются [4]:

• непосредственное воздействие активного вещества на слизистую оболочку носа;
• возможность создавать высокую локальную концентрацию при использовании в низкой дозе;
• минимальное системное действие;
• простота введения.

Накопленная доказательная база клинических исследований позволяет рекомендовать назальные деконгестанты в составе комплексной терапии риносинусита у взрослых. Однако данных для окончательной оценки эффективности и безопасности препаратов этой группы в педиатрической практике пока недостаточно [1]. Безусловно, одна из причин, ограничивающих использование назальных деконгестантов у детей, – наличие нежелательных эффектов.

Вопросы безопасности назальных деконгестантов

Несмотря на очевидные преимущества топического применения лекарственных средств, использование назальных деконгестантов сопряжено с риском развития нежелательных эффектов. Непосредственно после применения препарата может появиться ощущение жжения. После прекращения действия препарата нередко возникает синдром рикошета, который проявляется в увеличении отечности слизистой оболочки носа. При длительном использовании назальных деконгестантов (более 7 дней) часто наблюдается нарушение вегетативной регуляции сосудов и желез полости носа, приводящее к развитию гиперреактивности слизистой оболочки и формированию медикаментозного ринита. Возможны нарушение микроциркуляции, угнетение секреторной функции желез полости носа и, как следствие, формирование атрофического ринита. В случае превышения рекомендуемой дозы топических деконгестантов (а иногда и при использовании обычных доз) могут развиться симптомы системного адренергического действия – тахикардия, аритмия, повышение артериального давления, возбудимость, головная боль, бессонница и др. [2–4].

Особого внимания заслуживают прогнозируемые нежелательные реакции назальных деконгестантов, которые развиваются в большинстве случаев их использования, – снижение влажности слизистой оболочки полости носа и замедление биения ресничек мерцательного эпителия (цилиотоксичность) [2, 4].

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что все топические деконгестанты оказывают негативное влияние на назальный мукоцилиарный транспорт. Однако степень выраженности и длительность цилиотоксического эффекта существенно различаются в зависимости от активного вещества [5–7]. В дальнейших исследованиях было установлено, что развитие нарушений назального мукоцилиарного транспорта связано не только с действием адреномиметиков, но и с токсическим эффектом вспомогательных веществ лекарственного средства [2, 8]. В частности, показано, что присутствие бензалкония хлорида, который используется в качестве консерванта в составе многих препаратов, существенно повышает цилиотоксический эффект назальных деконгестантов [9–11]. Установлено, что с действием вспомогательных веществ могут быть связаны и другие нежелательные реакции, возникающие при использовании назальных деконгестантов [2]. Например, ощущение жжения также может быть связано с введением в полость носа бензалкония хлорида [11–12].

В последние годы на фармацевтическом рынке появились лекарственные формы назальных деконгестантов без консервантов. Большой интерес вызывает препарат на основе адреномиметика ксилометазолина – Тизин Ксило Био, который не только лишен консервантов, но и содержит в качестве дополнительного компонента гиалуроновую кислоту (в виде натриевой соли), благоприятно влияющую на слизистую оболочку носа.

Ксилометазолин: вопросы эффективности и безопасности

Ксилометазолин – один из представителей группы топических назальных деконгестантов. Препарат является производным имидазолина и воздействует преимущественно на альфа-2-адренорецепторы [2–3]. Длительность его действия – до 10 часов [13].

Ксилометазолин используется в клинической практике около 50 лет. За эти годы были проведены десятки экспериментальных и клинических исследований препарата. В большинстве исследований оценивалась его эффективность при риносинуситах. Выраженный деконгестивный эффект ксилометазолина по сравнению с физиологическим раствором, который использовался в качестве плацебо, был установлен в двойном слепом рандомизированном исследовании с участием взрослых пациентов с острой респираторной инфекцией. При этом частота нежелательных явлений в контрольной группе была даже несколько выше, чем в группе терапии [13]. В двойном слепом плацебоконтролируемом рандомизированном исследовании, включавшем взрослых и подростков, было показано, что ксилометазолин благоприятно влияет на функцию евстахиевой трубы, если эта функция нарушена [14].

В ряде исследований ксилометазолин сравнивали с другими назальными деконгестантами. Установлено, что препарат превосходит по эффекту системный назальный деконгестант – псевдоэфедрин (выраженность эффекта оценивалась по данным риноманометрии и магнитно-резонансной томографии) [15]. Согласно результатам рандомизированного контролируемого исследования, в котором участвовали взрослые пациенты, эффективность и безопасность ксилометазолина аналогичны таковым другого препарата этой группы – индоназолина [16]. В доказательном исследовании с участием здоровых взрослых людей, включавшем анализ более 6 тысяч результатов риноманометрии и акустической ринометрии, установлено, что ксилометазолин и оксиметазолин оказывают быстрое сильное действие, аналогичное по выраженности деконгестивного эффекта [17].

Ксилометазолин активно используют не только при заболеваниях носа, но и при трансназальных инвазивных манипуляциях. Большой интерес представляет доказательное исследование, включавшее более 100 детей, которым проводили операционные вмешательства под ингаляционным наркозом. Было показано, что добавление ксилометазолина к местному анестетику при обработке полости носа перед назотрахеальной интубацией достоверно снижает риск носового кровотечения [18]. Ранее аналогичные результаты были получены у взрослых пациентов [19]. Показано, что использование ксилометазолина существенно облегчает проведение трансназальных эндоскопических исследований у взрослых и подростков [20]. Результаты другого аналогичного исследования продемонстрировали, что препарат не уступает по эффективности комбинации фенилэфрина и лидокаина [21].

Таким образом, в научной литературе представлено большое число клинических исследований, доказывающих терапевтический эффект ксилометазолина. При этом исследований, в которых участвовали дети, не так много, но все они подтверждают высокую эффективность препарата.

Экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что производные имидазолина, в частности ксилометазолин, способны подавлять синтез медиатора воспаления – оксида азота [22–23]. Кроме того, оксиметазолин и ксилометазолин обладают антиоксидантным свойством [24]. Вполне вероятно, что противовоспалительный эффект ксилометазолина обусловлен не только сосудосуживающим, но и другими механизмами.

Много исследований посвящено безопасности ксилометазолина. Так, исследование, включавшее здоровых добровольцев, показало, что шестинедельное использование ксилометазолина не привело к выраженным функциональным и структурным нарушениям слизистой оболочки носа [25]. В ходе экспериментального исследования ксилометазолин не оказал выраженного влияния на влажность слизистой оболочки носа [26]. В доказательном исследовании с участием пациентов с инфекционным и аллергическим ринитом было показано, что ксилометазолин оказывает более слабое негативное влияние на мерцательный эпителий по сравнению с другими исследовавшимися топическими препаратами [27].

В целом имеющиеся в научной литературе данные характеризуют ксилометазолин как лекарственное вещество с высоким профилем безопасности.

На российском фармацевтическом рынке представлено свыше 30 лекарственных препаратов, содержащих ксилометазолин, что существенно больше, чем других топических назальных деконгестантов. Несмотря на содержание одного активного вещества в стандартных концентрациях (0,05 и 0,1% для пациентов разного возраста), препараты отличаются содержанием вспомогательных веществ.

Роль гиалуроновой кислоты

В состав препарата Тизин Ксило Био входит гиалуроновая кислота. Данное полисахаридное вещество из группы гликозаминогликанов – важнейший компонент внеклеточного матрикса, участвующий в регуляции сосудистого тонуса и секреции желез, а также в модуляции воспалительного процесса в дыхательных путях. Гиалуроновая кислота обладает выраженными протективными и репаративными свойствами в отношении слизистых оболочек прежде всего благодаря осмотической активности, определяющей физиологическую гидратацию тканей [28–29].

В недавнем рандомизированном клиническом исследовании, включавшем детей с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей, было показано, что длительный курс топического применения гиалуроновой кислоты ведет к достоверному улучшению назального мукоцилиарного транспорта и значительно улучшает исходы заболеваний [29].

Таким образом, эффекты гиалуроновой кислоты могут способствовать уменьшению выраженности нежелательных реакций, которые развиваются при использовании назальных деконгестантов, – нарушение мукоцилиарного транспорта, снижение влажности слизистой оболочки, нарушение микроциркуляции и угнетение секреторной функции желез полости носа.

В двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании, включавшем взрослых пациентов, было показано, что препарат ксилометазолина, который лишен консервантов и содержит дополнительно гиалуроновую кислоту, оказывает существенно больший клинический эффект, чем препарат ксилометазолина, содержащий в качестве консерванта бензалкония хлорид [30].

Заключение

Данные научной литературы свидетельствуют о том, что препарат Тизин Ксило Био обладает высокой эффективностью и хорошим профилем безопасности. Данное лекарственное средство выпускается в форме назального дозированного спрея с концентрацией ксилометазолина 0,05% – для детей в возрасте от 2 до 6 лет и 0,1% – для детей в возрасте старше 6 лет и взрослых. Показанием к применению препарата Тизин Ксило Био является ринит (включая аллергический), в том числе сопровождающийся синуситом и средним отитом.