Начало новой эры противоопухолевой терапии

И.В. Поддубная

Проблема диагностики и лечения лимфом объясняется природой этого заболевания, которое представляет группу из более чем трех десятков разных болезней. Несмотря на большое разнообразие лимфом, у них есть много общего: все они возникают из клеток иммунной системы и поражают лимфоидные органы.

Существуют два главных типа опухолей иммунной системы: болезнь Ходжкина и неходжкинские лимфомы. Неходжкинские лимфомы являются гетерогенной группой злокачественных лимфопролиферативных опухолей, которые отличаются друг от друга своими биологическими свойствами, морфологическим строением, клиническими проявлениями, ответом на терапию и прогнозом лечения заболевания. В России многими клиницистами для определения этой патологии используется предложенный Р. Вирховым в середине XIX века термин «лимфосаркомы», являющийся синонимом термина «неходжкинские лимфомы».

Для лечения неходжкинских лимфом применяются все виды противоопухолевой терапии. Основными факторами, влияющими на выбор терапевтической тактики, являются: морфологическая характеристика лимфомы, распространенность процесса, первичная или преимущественная локализация опухолевого поражения, факторы прогноза.

Началом новой эры в терапии неходжкинских лимфом был отмечен конец девяностых годов прошлого века благодаря внедрению в практику первого моноклонального антитела (МКА) ритуксимаба (торговое название «Мабтера»). Этот препарат проявил в доклинических исследованиях эффективность в сочетании с безопасностью при CD20 позитивных лимфопролиферативных процессах. Механизм действия этого препарата можно описать следующим образом: химерические анти- CD20 моноклональные антитела обладают способностью специфически связываться с трансмембранным антигеном CD20 нормальных и злокачественных В-лимфоцитов, индуцируя антителозависимую и комплемент-зависимую цитотоксичность. Кроме того, проведенные in vitro исследования показали, что ритуксимаб сенсибилизирует линии В-клеточной лимфомы к цитотоксическому действию некоторых химиотерапевтических препаратов.

Частота неходжкинских лимфом за последние 20 лет значительно возросла: с начала 70-х годов число людей, заболевающих лимфомами ежегодно, удвоилось. Если еще четверть века назад это была относительно редкая группа болезней, то сегодня лимфомы находятся на пятом месте по частоте среди всех опухолей. У детей лимфомы стоят на втором месте по частоте среди всех опухолей. Причины этого роста не ясны. По данным статистических исследований США, в 2004 году в этой стране лимфомами заболело примерно 54000 человек, из них 28500 мужчин и 25500 женщин.

Но как обстоят дела с распространенностью, диагностикой и лечением неходжкинских лимфом в России? На этот вопрос отвечает председатель конференции, член-корреспондент РАМН, профессор Ирина Владимировна Поддубная:

– К сожалению, Россия не исключение. У нас тоже растет заболеваемость неходжкинскими лимфомами.. Для адекватного реагирования на эту ситуацию необходимо, чтобы уровень отечественной гематологии соответствовал самым высоким мировым стандартам. Это одна из главных целей нашей конференции, на которой присутствуют помимо отечественных, также и ведущие специалисты из Европы.

– Как обстоит ситуация с диагностикой злокачественных лимфом?

– Для выявления злокачественных лимфом применяется диагностика дисциплинарная, интегральная, то есть в данном случае недостаточно просто одной биопсии с выполнением онкологического исследования. Это гораздо более сложные опухоли. Поэтому применяются все практические методы, существующие для диагностики – это морфологические, иммунологические и молекулярно-биологические. Проведение такой интегральной диагностики требует специального оборудования и подготовленных специалистов. Такая диагностика возможна в Москве, Санкт-Петербурге, в меньшей степени – Екатеринбурге, Кирове, где есть институт гематологии. В других регионах проведение интегральной диагностики невозможно по разным обстоятельствам. Выход из подобной ситуации – это постановка морфологического диагноза и последующая проверка его в соответственно оснащенном гематологическом центре, где есть возможность получить правильный ответ при пересмотре готовых препаратов. И вот такая кооперативная деятельность у нас достаточно хорошо развита и доказала свою результативность.

– Какие новые методы лечения неходжкинских лимфом Вы считаете наиболее перспективными?

– Мы можем идти по принципу усиления химиотерапии, увеличения доз – так называемая высокодозная химиотерапия. Такой подход достаточно эффективен в определенных ситуациях. Но с увеличением доз повышается и токсичность. Поэтому вряд ли такой подход можно назвать наиболее перспективным.

Будущее за использованием инновационных препаратов, появление которых стало возможным благодаря успехам в биотехнологии, генной инженерии. Наиболее яркий представитель нового класса препаратов – Мабтера. Этот препарат, производимый швейцарской фармацевтической компанией «Ф.Хоффман – Ля Рош Лтд», представляет собой моноклональные антитела, которые индуцируют антителозависимую и комплемент-зависимую цитотоксичность в отношении клеток опухоли.

Применение моноклональных антител позволило говорить о том, что стандарты, «золотые» стандарты, – пересматриваются. И если некая схема раньше была стандартом для лечения агрессивных лимфом, то теперь эта схема усиливается применением Мабтеры, и это становится новым стандартом. Вообще, в гематологии не часто меняются стандарты лечения. В определенном смысле – это начало новой эры в терапии неходжкинских лимфом. Эффективность терапии становится гораздо выше гораздо выше, а токсичность – меньше. Мабтера не имеет возрастного ценза. Поскольку нет токсичности, она не имеет противопоказаний, которые есть в традиционной химиотерапии. Поэтому Мабтера используется широко, и мы уже можем порекомендовать этот препарат для применения не только в крупных центрах – Москве, Санкт- Петербурге – но и в других регионах.

– Но все инновационные препараты, по определению, дороги, есть ли у российских онкологов возможность использовать их на практике?

– Включение препарата Мабтера в федеральную льготу, которая оплачивается государством, дает реальную возможность всем онкогематологам использовать этот инновационный препарат в повседневной практике.

Инновационные препараты действительно дороги, но их применение делает затраты на лечение более рациональными. И здесь нет парадокса: доказано, что если вести больного с самого начала, так, как надо, то есть применяя новые стандарты лечения, то это не только в значительной степени повышает эффективность лечения, но и снижает совокупные затраты – в этом случае нет необходимости тратить деньги на дорогостоящее повторное лечение. Эффективность, безопасность и экономическая выгода применения инновационных препаратов, содействует их скорейшему внедрению в практику всех российских онкологов, а это главное условие для обеспечения каждого больного, вне зависимости от того, где бы он ни находился, медицинской помощью на уровне самых высоких мировых стандартов.