Научно-практическая конференция «Возрастные проблемы женского здоровья с позиции врачей различных специальностей»: Как сохранить здоровье женщины в период постменопаузы?

Главный эндокринолог Московской области, заведующий кафедрой эндокринологии ФУВ МОНИКИ профессор А.В. ДРЕВАЛЬ выступил с докладом «Метаболический синдром у женщин в перименопаузе». Он отметил, что главный признак метаболического синдрома (МС) – избыточная масса тела, с которой связаны другие проявления МС – артериальная гипертония, повышение уровня сахара в крови, дислипидемия, ранний атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, подагра, повышение уровня мужских гормонов у женщин. Нарушения липидного обмена и инсулинорезистентность приводят к сахарному диабету 2 типа. Чем больше у больного различных факторов риска, тем выше риск смерти от ишемической болезни сердца. Докладчик с юмором заметил, что фигура женщины с избыточным весом в большинстве случаев становится похожей на грушу, а мужчины – на яблоко. Однако эти две формы не равнозначны: «яблоко» (пациенты с абдоминальным ожирением) гораздо уязвимее к инфаркту миокарда и инсульту, чем «груша» (больные с гиноидным ожирением).

Руководитель отделения эндокринологии МОНИИАГ доктор медицинских наук Я.З. ЗАЙДИЕВА (доклад «Проблемы климактерия и менопаузы и их коррекция») продолжила тему влияния избыточного веса на здоровье женщины. По ее словам, у женщин климактерического возраста гиноидный тип ожирения может перейти в абдоминальный, который особенно опасен для женского здоровья. Климактерический синдром отмечается у 75% женщин уже в период пременопаузы. Первыми признаками этой группы расстройств являются так называемые приливы и психоэмоциональные расстройства. На более поздней стадии нередко развиваются урогенитальные нарушения, вагинальная атрофия, недержание мочи, сексуальная дисфункция. Распространенное следствие клмимактерического синдрома – сердечно-сосудистые заболевания. Кроме того, очень часто у женщин в постменопаузе развиваются остеопороз и остеоартроз. Из внешних признаков характерны изменения кожи. Доктор Я.З. Зайдиева выделила 7 симптомов старения кожи лица, в том числе сухость, вялость, шелушение, морщинистость.

Оживленную дискуссию как среди докладчиков, так и среди слушателей вызвала тема заместительной гормональной терапии (ЗГТ) как метода лечения и профилактики эстроген-зависимых заболеваний, развивающихся у женщин в менопаузальный период. Большинство докладчиков оказались сторонниками назначения ЗГТ женщинам, достигшим менопаузы. Главным контраргументом противников заместительной гормональной терапии было утверждение, что ЗГТ увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Однако, по мнению профессора А.В. Древаля, такое мнение – результат неверного истолкования полученных в США данных. Дело в том, что очень важен период назначения ЗГТ: эта терапия эффективна, если она применяется с начала менопаузы, а не в возрасте старше 65 лет. Сторонники принципа «естественного старения», как не без иронии отметил профессор А.В. Древаль, находят разную аргументацию. 

«Почему молодое поколение, включая более или менее молодых врачей, часто выступает против ЗГТ? – задался вопросом Александр Васильевич. – Люди, получающие ЗГТ, сохраняют хорошее качество жизни, но полностью утрачивают репродуктивную функцию. При этом они хорошо выглядят для своего возраста, поэтому могут конкурировать с более молодыми женщинами и даже “оттеснять” их, образуя пары с людьми, еще сохранившими репродуктивную функцию». Тем не менее, по убеждению А.В. Древаля, «правильно подобранная ЗГТ у женщин с нарушением углеводного обмена – это эффективный и безопасный метод лечения». Решительной сторонницей ЗГТ выступила профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, зав. отделом гинекологической эндокринологии ФГУ ЭНЦ Е.Н. АНДРЕЕВА (доклад «Роль заместительной гормональной терапии в профилактике и лечении остеопороза»). Как отметила Елена Николаевна, средний возраст, в котором эти препараты назначают женщинам, – 51 год. Главная цель применения ЗГТ – повышение качества жизни.

«Конечно, можно рассуждать, что все мы стареем, причем этот процесс неизбежен. И это правда. Но ведь при появлении дальнозоркости мы начинаем носить очки, при ухудшении слуха используем слуховой аппарат. При сахарном диабете принимаем, например, инсулин. Почему же ЗГТ вызывает у некоторых людей резкое неприятие? – заметила профессор Е.Н. Андреева. – Кстати, в России, в отличие от многих других стран, этот вид терапии используют очень малое число женщин: в целом по стране – 3%, а в Москве – 4%». Итак, заместительная гормональная терапия, по убеждению профессора Е.Н. Андреевой, целесообразна. В частности, остеопороз является показанием для ЗГТ. Конечно, наряду с этим необходимо использовать препараты кальция и витамин D, ведь обычно мы получаем с пищей лишь 40–60% необходимого организму количества кальция и витамина D. Как заявила докладчик, в США получены данные, согласно которым вероятность низкоэнергетических переломов бедра и позвоночника под влиянием ЗГТ снижается на 34%. Действие ЗГТ на остеопороз однонаправленно: в среднем прирост костной массы на фоне гормонотерапии составляет 6% (данные российских исследований). Помимо профилактики и лечения постменопаузального остеопороза, доказано положительное влияние ЗГТ на вазомоторные симптомы (приливы), бессонницу, урогенитальную атрофию и, что важно для женщин, на состояние кожи. Под воздействием ЗГТ снижается частота пародонтоза.

В настоящее время существует несколько форм гормональных препаратов. Наряду с таблетками предлагаются пластыри, гели, свечи, внутриматочные спирали. Врач может выбрать ту или иную форму в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки. Яна Зайдиевна Зайдиева сделала важное уточнение касательно сроков и показаний для назначения ЗГТ: «Заместительная гормональная терапия назначается только при определенных показаниях. Важнейшим из них является наличие климактерического синдрома. В настоящее время врачи стараются использовать минимальные дозы препаратов. Исключительно в профилактических целях ЗГТ назначать не следует». Я.З. Зайдиева также обратила внимание слушателей на то, что при длительной гормонотерапии некоторыми препаратами возрастает риск рака молочной железы. В связи с этим одной из важнейших задач врача является правильный подбор препарата.

Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры клинической и социальной гериатрии РУДН Е.А. МАЩЕНКО (доклад «Современные методы лечения остеопороза») подчеркнула, что в борьбе с остеопорозом препараты ЗГТ следует рассматривать преимущественно как средства профилактики и в меньшей степени как препараты второй линии терапии. Из негормональных препаратов особый интерес представляют селективные модуляторы эстрогенных рецепторов. Кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ ЭНЦ О.М. ДВОЙНИШНИКОВА (доклад «Диета в пременопаузе») подчеркнула важность немедикаментозных способов лечения климактерических расстройств. Она указала, что пациенту необходимо рекомендовать изменить образ жизни, что предполагает диету и физическую активность. Следует также использовать физиотерапевтические методы. И лишь в том случае, когда немедикаментозные способы не дают необходимого результата, назначается ЗГТ.

Акцент на нежелательных явлениях, которые могут развиться на фоне ЗГТ, сделала в своем докладе «Хрупкое равновесие между факторами риска и потенциальной пользой гормональной терапии в постменопаузальном периоде» гостья из штата Юта, доктор фармакологии Карен ГАННИНГ. Она привела данные исследования Women’s Health Initiative (WHI), согласно которым в группе комбинированной гормонотерапии по сравнению с контролем наблюдается несколько большее количество случаев инфарктов, инсультов, тромбозов, рака молочной железы, но меньше число случаев колоректального рака и переломов шейки бедра. В целом смертность в обеих группах оказалась одинаковой. Другое исследование показало, что на фоне комбинированной гормонотерапии у женщин старше 65 лет усиливается деменция. 

Доктор К. Ганнинг подчеркнула: при оценке соотношения «риск – польза» ЗГТ ключевым параметром является возраст женщины. Если комбинированную терапию применять сразу после наступления менопаузы, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний уменьшается. Если начать курс ЗГТ через несколько лет после наступления менопаузы, кардиоваскулярные риски возрастают.
В отношении рака легких, отметила К. Ганнинг, получены данные, согласно которым при комбинированной (эстроген-гестагенной) терапии вероятность смерти от этого вида рака возрастает, а при чисто эстрогенной – уменьшается. В этой связи на упаковках препаратов ЗГТ в США результаты исследований WHI теперь указывают как предостережение. Доктор К. Ганнинг завершила свой доклад напоминанием, что сегодня есть и другие – негормональные – препараты для купирования симптомов климактерических расстройств.

Целый ряд докладов был посвящен теме остеопороза. Доктор медицинских наук, старший научный сотрудник ГНИЦПМ И.А. СКРИПНИКОВА (доклад «Остеопороз и сопутствующая патология у женщин в постменопаузальном возрасте») в основном сделала акцент на патогенетических аспектах этого заболевания. Остеопороз – полиэтиологичное заболевание. Частота его (как и других хронических заболеваний) растет вместе с увеличением продолжительности жизни населения. Дефицит эстрогена у женщин (соответственно андрогенов у мужчин) – одна из главных причин, вызывающих остеопороз. В частности, эстрогены оказывают воздействие на остеобласты и остеокласты, препятствуют резорбции костных тканей, а также влияют на адсорбцию кальция в кишечнике. Дефицит эстрогенов оказывает также отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему и способствует развитию ожирения. 

Существуют общие факторы риска, способствующие развитию остеопороза и атеросклероза. Установлено, что при снижении МПК предплечья одновременно повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности. У мужчин с низкой МПК также отмечен повышенный риск инфаркта миокарда. Риск низкоэнергетических переломов у женщин старше 50 лет составляет 40%, что вполне сопоставимо с риском сердечно-сосудистых заболеваний. Для восполнения дефицита кальция в организме необходимо принимать препараты кальция, а для того чтобы кальций усваивался организмом, необходим витамин D, который также способствует снижению риска инфаркта миокарда.

Более детально вопросы профилактики остеопоротических переломов рассматривались в докладе Е.А. Мащенко. Она привела данные статистики: в России количество переломов шейки бедра в год достигает 134 тысяч, при этом в 60% случаев госпитализация не производится и лишь к 15% пациентов применяют оперативное лечение. Между тем в мировой практике именно оперативное лечение при этом переломе признано стандартом. В этой связи неудивительно, что смертность после переломов шейки бедра в течение года достигает в нашей стране 45–52%, лишь 10% больных удается после такого перелома полностью восстановить свою активность.

В целях предотвращения переломов профилактике остеопороза надо уделять серьезное внимание. Необходимо также учесть факторы, увеличивающие риск падений, которые являются непосредственной причиной переломов. Е.А. Мащенко показала, как на основании данных о минеральной плотности костей (МПК) у пациентов с помощью методов математического анализа можно оценить риски возникновения остеопоротических переломов. При среднем риске перелома (10–20%) необходима профилактика в виде препаратов кальция и витамина D, а при высоком риске (выше 20%) – патогенетическая противоостеопоротическая терапия.

Доцент кафедры эндокринологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Л.А. МАРЧЕНКОВА (доклад «Особенности патогенеза и лечения постменопаузального остеопороза у женщин, страдающих сахарным диабетом») остановилась на взаимосвязи двух хронических болезней. Докладчица отметила, что сахарный диабет 2 типа – это важный фактор риска развития остеопороза. На фоне дефицита инсулина наблюдается подавление костеобразования и активация резорбции костей. Если диабет дебютировал в детстве, то высока вероятность развития остеопороза уже в среднем возрасте. Для больных диабетом характерны дефицит МПК, снижение прочности кости, повышенный риск падений (из-за плохого зрения, нарушения равновесия, язв стопы, мышечной слабости и других причин). Препаратами первой линии для лечения остеопороза, по мнению доцента Л.А. Марченковой, являются бисфосфонаты и стронция ранелат. При этом стронция ранелат – лучшее лекарство для больных остеопорозом, которые одновременно страдают сахарным диабетом 2 типа. Преимущество препарата заключается в том, что он стимулирует синтез остеопротегерина. Азотсодержащие бисфосфонаты эффективнее других препаратов той же группы. Особенно высоко Л.А. Марченкова оценивает ризедронат.

В целом на конференции освещался широкий спектр проблем, связанных с возрастными изменениями женского организма. Так, социальной стороне этой темы был посвящен доклад заместителя директора по научной работе Федерального центра геронтологии, доктора медицинских наук М.А. ЯКУШИНА «Гериатрические аспекты здоровья женщины в постменопаузальном периоде». Докладчик напомнил, что в России средняя продолжительность жизни мужчин составляет 63 года, тогда как женщин – почти 75 лет. Основное число людей старше 80 лет составляют женщины, а среди людей старше 100 лет соотношение женщин и мужчин – 5:1. Именно поэтому проблемы людей, доживших до глубокой старости, затрагивают по преимуществу женщин.

По мнению докладчика, вопросы здорового долголетия должны быть связаны с высоким качеством жизни. К сожалению, стандарты оказания медицинской помощи пожилым людям в нашей стране до сих пор не разработаны. М.А. Якушин отметил следующие особенности пожилых пациентов, которые необходимо учитывать как при разработке стандартов, так и в ежедневной врачебной практике: высокая приверженность к самолечению; 40% пожилых пациентов не выполняют рекомендации врачей; 90% самостоятельно снижают дозу или отменяют лекарство; при обращении к врачу пациент старше 60 лет получает в среднем 5,3 рецепта на лекарства (от каждого врача в каждом кабинете!). М.А. Якушин подчеркнул: при назначении медикаментозной терапии врач должен учитывать, что ряд лекарств вреден для пожилых людей. Так, холинолитики усугубляют деменцию, оказывают кардиотоксическое действие. Снотворные, нейролептики, глюкокортикоиды также следует назначать пожилым людям с большой осторожностью.

В заключение докладчик перечислил некоторые стереотипные ошибки медиков при лечении пожилых людей: кумуляция назначений разных специалистов; дублирование препаратов со сходным эффектом; полипрагмазия; недоучет возрастных особенностей пожилых людей. В своем докладе «Когнитивные нарушения у женщин пожилого возраста» доктор из штата Техас Леска ХАДЛИ затронула тему деменции – синдрома снижения памяти и когнитивных функций. По ее убеждению, деменция не является естественной частью процесса старения, при этом заболевание широко распространено среди пожилых людей. По оценкам г-жи Хадли, деменцией страдает 5–8% населения мира старше 65 лет, а в возрасте старше 80 лет – уже от 35 до 60%.

Если при деменции социальные навыки пациента сохраняются, то выявить ранние признаки заболевания довольно трудно. Докладчик перечислила факторы риска, повышающие вероятность возникновения деменции: возраст (самый сильный фактор), злоупотребление алкоголем, невысокий уровень образования, наличие травмы головы. Для выявления деменции Л. Хадли советует использовать несколько простых тестов. Например, попросить пациента нарисовать часы, которые показывают 10 часов 11 минут. Другой тест: запомнить 3 слова, не связанных между собой, и повторить их некоторое время спустя. Больные деменцией не справляются и с этими простыми задачами. Чувствительность же подобных несложных тестов достигает 76%. У пациентов с деменцией необходимо провести полное неврологическое обследование и полное обследование костно-мышечной системы. Необходимо также исключить делирий и депрессию как причины снижения памяти. Две трети всех случаев деменции приходятся на болезнь Альцгеймера.

«Помните, что у пациента есть семья! – с чувством произнесла г-жа Л. Хадли. – Те, кто ухаживает за больными деменцией, испытывают огромный стресс. 50% таких людей страдают от депрессии». К сожалению, лекарства при деменции малоэффективны. В этой связи, по мнению доктора Л. Хадли, главная задача – предотвращение развития деменции. Для этого необходимо минимизировать стресс; заниматься физическими и умственными упражнениями; есть здоровую пищу и особое внимание уделять приему антиоксидантов; не злоупотреблять алкоголем и не курить. Другая гостья из Техаса, доктор Дж.Р. ФАУЛЕР из медицинского центра «Джей Пи Эс Хелт Нетуорк» прочитала доклад на тему «Дисфункциональные маточные кровотечения в пери- и постменопаузе». Ее коллега доктор Дж. БАУМЕР (доклад «Синдром тазовой боли в постменопаузальном периоде») посвятила свое выступление разбору клинических случаев из собственной практики.

Профессор кафедры неврологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Е.В. ИСАКОВА выступила с докладом на тему «Особенности профилактики церебрального инсульта у женщин». Елена Валентиновна начала свое выступление с данных статистики: ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний умирают 17 млн человек; заболеваемость инсультом в России составляет 349 случаев на 100 тыс. человек; летальность при этой болезни составляет 35–40%. К факторам риска, повышающим угрозу инсульта, относятся злоупотребление алкоголем (17–21% российских мужчин и 3–4% женщин) и табакокурение (70% российских мужчин и 26% женщин). Кроме того, фактором риска, повышающим вероятность инсульта, является депрессия (у женщин встречается вдвое чаще, чем у мужчин). Докладчик также отметила наличие связи между сахарным диабетом 2 типа и инсультом. Инсульт – третья по значимости причина смерти у больных диабетом. Частота инсульта при диабете увеличивается в 6 раз. Самый распространенный фактор риска инсульта – повышенное артериальное давление. Снижение диастолического артериального давления всего на 5–6 мм рт. ст. уменьшает вероятность инсульта на 35–40%. Снижение систолического артериального давления на 10 мм рт. ст. ведет к снижению риска инсульта на 31%.

Среди мер профилактики инсульта профессор Е.В. Исакова назвала отказ от курения, физическую активность, диету, контроль веса. В заключение своего выступления Е.В. Исакова настоятельно рекомендовала в целях профилактики инсульта 2–4 раза в неделю употреблять в пищу жирную рыбу северных морей. Детальные советы относительно диетотерапии дала О.М. Двойнишникова из ФГУ ЭНЦ. Она отметила, что в пременопаузе и перименопаузе прибавка в весе составляет в среднем 5,5 кг за 8 лет. Основной причиной набора веса является снижение уровня эстрогенов. При этом в организме накапливается жир, а мышечная масса снижается на 3–4 кг. Диета должна быть направлена на снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний. Нужно рекомендовать пациенту вести дневник питания. Очень полезен расчет индивидуальной суточной энергетической потребности. Питание должно быть регулярным (3 основных приема пищи в день), следует соблюдать баланс макронутриентов.

Конференция «Возрастные проблемы женского здоровья с позиции врачей различных специальностей» привлекла к работе и продуктивному диалогу профессоров России и США, врачей из Москвы, Московской области, Центрального федерального округа. По словам одного из организаторов и инициаторов конференции, декана ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского профессора Б.В. АГАФОНОВА, тема конференции весьма интересна и будет обязательно развиваться на следующей встрече российских и американских специалистов через год, поскольку конференция объявлена ежегодной. Он также поблагодарил за сотрудничество Медицинский центр «Агапе» и Группу компаний «Медфорум» за профессиональную организацию конференции.