Некоторые подходы к лечению железодефицитной анемии

• недостаточное питание (вегетарианство, анорексия);
• хроническая алкогольная интоксикация;
• избыточные физические нагрузки.

Диагностика и лечение ЖДА

В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), общим признаком анемии является уменьшение концентрации гемоглобина у мужчин и женщин до уровня ниже 110 г/л. Тяжесть анемии оценивают по степени снижения уровня гемоглобина:

• легкая – 90–100 г/л;
• средней тяжести – 70–89 г/л;
• тяжелая – менее 70 г/л.

Диагностика ЖДА обычно осуществляется с помощью регистрации изменений в общем анализе крови и биохимических показателях. В общем анализе крови определяется снижение гемоглобина (Hb) и количества эритроцитов, нормальное количество ретикулоцитов (молодых форм эритроцитов), уменьшение цветового показателя, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Для ЖДА характерно снижение среднего объема эритроцита (МСV), снижение среднего содержания Hb в эритроците (МСН) и средней концентрации Hb в эритроците (МСНС). С помощью биохимических исследований можно выявить снижение сывороточного железа (СЖ), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), снижение коэффициента насыщения трансферрина железом (НТЖ) и уровня сывороточного ферритина (СФ) [5, 6].

Во всех случаях ЖДА необходимо установить причину возникновения данного состояния и по возможности устранить ее. Лечение должно быть комплексным и включать диету в сочетании с препаратами железа. Поскольку железо из пищи усваивается в ограниченном количестве, медикаментозная терапия для пациентов с ЖДА является обязательной. Гемотрансфузия в лечении тяжелой анемии может применяться только по жизненным показаниям (железо плохо утилизируется из перелитых эритроцитов). Показанием к проведению гемотрансфузии является не столько уровень гемоглобина, сколько состояние гемодинамики.

Основным источником железа для человека являются продукты животного происхождения (мясо, свиная и телячья печень, почки, сердце, индюшиное мясо). В рацион включают зелень, овощи, фрукты, так как усвоение железа улучшается при наличии в пище витамина С. Всасывание железа ухудшают: танин (содержится в чае и кофе), фитин (содержится в рисе, соевой муке), а также молоко и творог из-за высокого содержания кальция. Выбор содержащего железо препарата является прерогативой врача. Имеется множество железосодержащих препаратов, соответствующих требованиям, призванным обеспечить наибольшую эффективность лечения. Основными требованиями к проведению лечения препаратами железа являются:

• достаточное содержание элементарного железа в препарате;
• использование соли железа, обеспечивающей его наибольшую биодоступность;
• введение с препаратом железа аскорбиновой кислоты, повышающей биодоступность препарата, а также витаминов – фолиевой кислоты, цианокобаламина, играющих важную роль в гемопоэзе; недостаток этих витаминов вызывает нарушение синтеза ДНК в кроветворных клетках, что негативно влияет на скорость синтеза Hb.

Препараты железа следует преимущественно назначать внутрь, до еды, так как при применении инъекционных форм возможны побочные эффекты (например, анафилактический шок) и высок риск лекарственного отравления. Исключение делается в случаях выраженного нарушения всасывания железа в ЖКТ и при абсолютной непереносимости энтерального приема железа. Многие таблетированные препараты железа оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и кишечника, вызывая изжогу, тошноту, боли в эпигастрии, рвоту, запор, диарею, окрашивание эмали зубов в черный цвет. Лечение препаратами железа должно быть длительным. Улучшение показателей крови еще не означает, что в организме восстановлен запас железа. После нормализации уровня Hb следует продолжить прием железа в течение 1–2 месяцев с уменьшением суточной дозы наполовину. Общая продолжительность лечения зависит от исходной тяжести анемии (табл. 1).

В настоящее время пероральные препараты железа разделены на 2 основные группы: ионные и неионные (последние представлены протеиновым и гидроксидполимальтозным комплексом трехвалентного железа) [2, 7]. Ионные препараты представлены солями двухвалентного железа, в том числе сульфатом железа (Тардиферон, Фенюльс, Ферроплекс, Сорбифер, Ферро-Фольгамма и др.); хлоридом (Гемофер); глюконатом, фумаратом (Хеферол, Ферронал, Мегаферин). В случае непереносимости солевых препаратов двухвалентного железа, являющихся на сегодняшний день наиболее эффективными в лечении анемии и восполнении депо железа, возможно использование препаратов трехвалентного железа в виде гидроксидполимальтозного комплекса.

Сидерал в монотерапии дефицита железа

В данной статье авторы делятся опытом использования биологически активной добавки (БАД) к пище Сидерал (производство компании «Фарма Нутра», Италия), которую применяли в режиме монотерапии с целью коррекции ЖДА. В отличие от классических препаратов на основе солей железа, БАД Сидерал представляет собой продукт на основе липосомного железа (Липофер) в сочетании с витаминами С и В12, которые способствуют его усвоению. Липофер всасывается напрямую из кишечника, не оказывая раздражающего действия на желудок и кишечник. Липосомы (замкнутые пузырьки, самопроизвольно образующиеся в смесях фосфолипидов с водой) способны быть переносчиками лекарственных средств. Липосомное железо в ЖКТ находится в защитном окружении липосом, которые в тонкой кишке связываются с хиломикронами и транспортируются в лимфатическую систему, а оттуда поступают в кровь и печень, благодаря чему при низких дозировках обеспечивается высокая биодоступность железа.

В капсуле Сидерала (350 мг) содержатся следующие активные компоненты: витамин С (60 мг), Липофер (14 мг железа в виде пирофосфата, кукурузный крахмал, лецитин сои), витамин В12 (0,3 мкг); вспомогательные вещества: пищевой желатин, фосфат кальция, стеарат магния, диоксид кремния, диоксид титана. Продукт выпускается в блистерах по 20 капсул в упаковке. Прием Сидерала не зависит от приема пищи и назначается по 1 капсуле в сутки, продолжительность приема 30 дней. Сидерал занимает первое место в рейтинге железосодержащих препаратов в стране-изготовителе – Италии. БАД Сидерал разрешен к применению в России (зарегистрирован 11.02.2011) для коррекции дефицита железа, в том числе при беременности и кормлении грудью. Однако до сих пор в нашей стране не проводилось работ по изучению применения Сидерала для коррекции ЖДА.

Материалы и методы исследования

Мы провели наблюдательное проспективное несравнительное исследование, в котором участвовало 30 больных: 19 женщин и 11 мужчин. Возраст больных составил от 18 до 79 лет; средний возраст – 46,9 ± 4,6 года. Всем больным был поставлен диагноз ЖДА на основании уровня Hb менее 110 г/л (но не менее 70 г/л), снижения содержания сывороточного железа менее 9 ммоль/л. Лечение Сидералом осуществлялось в режиме монотерапии. В случае наличия у пациентов сопутствующих заболеваний эти заболевания были в фазе ремиссии. Эффективность БАД Сидерал оценивалась по следующим критериям:

• динамика клинических синдромов (анемического и сидеропенического) в процессе лечения;
• динамика уровня Hb в крови через 2 и 4 недели приема Сидерала по сравнению с исходным значением;
• доля больных с нормализацией уровня Hb в крови (для женщин – 
• более 120 г/л, для мужчин – 
• более 130 г/л) через 4 недели приема Сидерала;
• доля больных с ответом на терапию Сидералом через 2 недели лечения (повышение уровня Hb на ≥ 10 г/л по сравнению с исходным значением);
• доля больных с ответом на терапию Сидералом через 4 недели лечения (повышение уровня Hb на ≥ 20 г/л по сравнению с исходным значением);
• динамика уровня ретикулоцитов крови через 2 и 4 недели приема Сидерала по сравнению с исходным значением;
• динамика уровня сывороточного ферритина через 2 и 4 недели приема Сидерала по сравнению с исходным значением;
• динамика биохимических показателей крови (общего и связанного билирубина, аланин-
• аминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (гамма-ГТ)), определяемых с целью оценки безопасности и переносимости БАД Сидерал.

Причинами анемии у наблюдаемых больных были, как правило, острые кровопотери (только в 2 случаях выявлены хронические кровопотери на протяжении 1,5–2 лет): геморроидальное кровотечение (7 больных), меноррагии различного генеза (8 женщин), кровотечения из ЖКТ (13 больных), комбинации различных факторов в сочетании с алиментарной недостаточностью железа (вегетарианство) (3 больных). Анемия легкой степени тяжести (Hb 90–109 г/л) наблюдалась у 18 пациентов (средний уровень Hb 102,3 ± 2,4 г/л); анемия средней тяжести (Hb 70–89 г/л) – у 12 человек (средний уровень Hb 79,0 ± 3,8 г/л). Средний уровень гемоглобина в целом по группе (30 человек) составил 93,0 ± 3,1 г/л. Уровень сывороточного железа исходно по группе в среднем составил 7,04 ± 0,9 ммоль/л.

Сидерал назначался внутрь по 1 капсуле в сутки на протяжении 30 дней. До начала участия в исследовании пациенты подписывали и датировали письменное информированное согласие. Были соблюдены все критерии включения и невключения в исследование в соответствии с протоколом исследования N C и D B3.2012. Контрольные визиты (2-й и 3-й) проводились через 2 и 4 недели от начала приема Сидерала. На визитах проводился физикальный осмотр (с измерением артериального давления и пульса на сонной и лучевой артериях), сбор данных о сопутствующей терапии, оценка и регистрация нежелательных явлений, клинический и биохимический анализы крови, выдача и возврат упаковок Сидерала с оценкой приверженности пациентов терапии. Забор венозной крови для определения показателей ферростатуса проводился через сутки после прекращения приема Сидерала.

Результаты исследования

В результате проведенного исследования было установлено, что при лечении ЖДА купирование клинических признаков заболевания было достигнуто менее чем за 14 дней. Общая слабость, головокружение, потливость, одышка при нагрузке в среднем были купированы на 10,4 ± 1,2 день. Такие объективные симптомы, как бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотония, сохранялись дольше (16 ± 0,9 дня). Ни субъективные жалобы, ни отклонения от нормы при физикальном осмотре, приведенные выше, не были отмечены при обследовании на 3-м контрольном визите (через 4 недели лечения). Через 2 недели лечения средний уровень Hb составил 101,3 ± 3,8 г/л, количество больных с повышением уровня Hb на 10 и более г/л составило 14 человек (47%) (табл. 2). В динамике уровень ретикулоцитов через 2 недели составил 6,3 ± 2,3‰ (исходно 8,3 ± 2,6‰). Уровень сывороточного ферритина через 2 недели равнялся 39,0 ± 20,2 мкг/л (исходно 85,8 ± 27,4 мкг/л).

Концентрация ферритина сыворотки колебалась у одних и тех же больных и по группе в целом в широких пределах. Достоверных изменений средней величины не получено. Отмечался высокий уровень ферритина у отдельных больных (от 99 до 707 мкг/л), что, возможно, связано с характером основного заболевания, обусловившего развитие ЖДА у этих больных, в частности с лежащим в основе заболевания воспалением, для которого характерно увеличение такого показателя, как ферритин (будучи «белком воспаления», ферритин недостаточно специфично отражает запасы железа в организме человека). Через 4 недели приема Сидерала средний уровень Hb равнялся 108,5 ± 2,9 г/л, количество больных с повышением уровня Hb ≥ 20 г/л по сравнению с исходным значением составило 15 человек (50%). Величина прироста Hb через 4 недели равнялась в среднем по группе 15,5 г/л. Наиболее активный прирост Hb имел место у больных с анемией средней тяжести (величина прироста Hb через 4 недели в этой группе составила 22,6 г/л).

Нормализация уровня Hb в крови через 4 недели приема Сидерала отмечена у 6 больных (у 2 мужчин и 4 женщин). В динамике уровень ретикулоцитов через 4 недели составил в среднем 7,6 ± 3,4‰ (через 2 недели равнялся 6,3 ± 2,3‰). У 10 человек наблюдался выраженный ретикулоцитарный криз. Уровень сывороточного ферритина в динамике через 4 недели составил в среднем 33,5 ± 18,6 мкг/л (при исходном уровне 85,8 ± 27,4 мкг/л). Нарастание концентрации Hb на фоне приема Сидерала сопровождалось повышением уровня сывороточного железа до 9,65 ± 1,2 мкмоль/л (исходно 7,04 ± 0,9 мкмоль/л). Однако это не сопровождалось достоверными изменениями концентрации ферритина в сыворотке крови (функцией ферритина является депонирование запасов железа в тканях) и увеличением числа ретикулоцитов в крови. Побочных эффектов при приеме Сидерала не было зарегистрировано ни в одном случае. Все пациенты отмечали хорошую переносимость БАД Сидерал. При биохимическом анализе крови (уровни общего и прямого билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, гамма-ГТ) неблагоприятных изменений не выявлено (табл. 3). Биохимические показатели крови, оцененные исходно и в динамике, находились в пределах нормальных величин, что свидетельствовало об отсутствии побочных эффектов.

Выводы

1. БАД Сидерал продемонстрировала хороший эффект в лечении железодефицитной анемии.
2. БАД Сидерал, назначаемая по 1 капсуле 1 раз в день в течение 4 недель, обеспечивала купирование клинических признаков ЖДА и нарастание показателей Нb с повышением его уровня ≥ 20 г/л в 50% случаев.
3. Нормализация уровня Нb в крови через 4 недели лечения отмечена у 6 пациентов с анемией легкой степени тяжести.
4. БАД Сидерал очень хорошо переносилась больными и не вызывала побочных эффектов.
5. Данная продолжительность лечения недостаточна для нормализации уровня Нb и сывороточного железа в крови, что объясняет необходимость пролонгированного применения Сидерала, чему, в свою очередь, способствуют отличная переносимость и удобство приема.
6. Общая длительность лечения должна зависеть от исходной тяжести анемии и определяться в соответствии со стандартными сроками проведения ферротерапии.