Неспецифический вагинит: новое о старом

Таблица 1. Частота встречаемости жалоб у пациенток с неспецифическим вагинитом

Таблица 2. Состояние влагалищной флоры у пациенток с неспецифическим вагинитом до лечения по данным исследования «Фемофлор 16»

Рис. 1. Частота отека и гиперемии слизистой влагалища у пациенток с неспецифическим вагинитом

Рис. 2. Динамика бактериальной массы у пациенток с неспецифическим вагинитом под действием разных схем терапии

Рис. 3. Динамика количества лактобацилл у пациенток с неспецифическим вагинитом под действием разных схем терапии

Рис. 4. Динамика концентрации аэробных и анаэробных микроорганизмов во влагалище у пациенток с неспецифическим вагинитом под действием разных схем терапии

Проблеме неспецифических вагинитов посвящено множество трудов в современной гинекологии [1–3]. Однако наблюдаемый рост числа женщин с так называемым вагинальным синдромом [4] требует и совершенствования диагностики, и концептуальной новизны фармакотерапии.

Диагноз инфекций или заболеваний, ассоциированных с нарушением индивидуального биотопа: кандидозного вульвовагинита, бактериального вагиноза, аэробного неспецифического вагинита и инфекций, передаваемых половым путем, нуждается в подтверждении микроскопическим анализом влагалищного мазка, рН-метрией вагинального содержимого, а также исследованием с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени.

По мнению многих авторов, в настоящий момент наметилась устойчивая тенденция сдержанного отношения к монопрепаратам с одним действующим веществом против одного вида возбудителей [2, 5]. Их место занимают антисептики и комбинированные лекарственные средства с доказанной эффективностью и широким диапазоном антимикробного, фунгицидного и противопротозойного действия. Необходимо отметить, что и это не всегда приводит к успеху из-за формирования микробных биопленок.

Как известно, слизистая оболочка женских половых путей вместе со слизистым секретом создает мощный физический и иммунологический барьер, который способен предотвращать инфицирование [3]. Важное с точки зрения защиты от патогенов свойство цервиковагинальной слизи – рН среды (кислотность влагалища, как правило, колеблется от 3,8 до 4,6). Низкий рН поддерживается за счет Lactobacillus, в норме доминирующих в вагинальном содержимом женщин репродуктивного возраста и производящих молочную и уксусную кислоту. Возраст, фаза менструального цикла, сексуальная активность, средства контрацепции – факторы, которые могут приводить к стойкому увеличению рН влагалищного содержимого, стимулируя рост условно патогенной флоры и вызывая воспалительную реакцию.

Таким образом, использование только этиотропных противовоспалительных средств без коррекции рН влагалищного содержимого не исключает возможности рецидивов неспецифических вагинитов. В связи с вышесказанным наиболее перспективным представляется одновременное или последовательное применение методов восстановления рН влагалищного биотопа. Известно, что молочная кислота в современной лекарственной форме в виде вагинальных суппозиториев (Фемилекс) способствует:

• восстановлению и поддержанию нормальных показателей рН и флоры влагалища;
• подавлению роста кислоточувствительной патогенной и условно патогенной флоры;
• повышению естественной защиты влагалища от генитальных инфекций.

Рецидивирование и стойкое нарушение микробиоценоза могут быть связаны с образованием биопленок, которые значительно меняют степень адгезии бактерий к поверх­ности эпителия влагалища. Биопленки характеризуются низкой метаболической активностью, ограниченным кислородопотреблением и развитием лекарственной устойчивости. Назначение молочной кислоты в виде вагинальных свечей дает возможность увеличить проницаемость биопленок и сделать доступными для патогенетической терапии большинство микроорганизмов. Дальнейшее восстановление кислотности влагалища после местного лечения позволяет избавиться от рецидивов вульвовагинитов.

Цель исследования

Сравнительная оценка эффективности различных схем терапии неспецифического вагинита на основании динамики клинических и лабораторных показателей.

Материал и методы

В исследовании принимали участие 50 пациенток репродуктивного возраста с клиническими проявлениями неспецифического вагинита.

Критерии включения:

• возраст от 18 до 45 лет;
• подтвержденный клинически и лабораторно диагноз «неспецифический вагинит»;
• информированное согласие на участие в исследовании после полного разъяснения протокола.

Критерии исключения:

• кандидозный вульвовагинит;
• инфекции, передаваемые половым путем (сифилис, гонорея, трихомониаз, острый генитальный герпес, хламидиоз);
• индивидуальная непереносимость компонентов препаратов;
• психические заболевания, алкоголизм и наркомания;
• активный туберкулез, муковисцидоз, системные заболевания соединительной ткани;
• злокачественные заболевания;
• отсутствие готовности к сотрудничеству.

Исследование проводилось на базе ООО «РОСТ-Медицина НН» (Нижний Новгород) с октября 2016 г. по май 2017 г. Пациентки путем свободной сплошной слепой выборки были рандомизированы в две группы. Группу сравнения составили 25 женщин, которым после установления факта неспецифического вагинита была назначена терапия препаратом Полижинакс по одной вагинальной капсуле один раз в сутки в течение 12 дней. В основную группу вошли 25 пациенток с неспецифическим вагинитом, которые получали Полижинакс по той же схеме и одновременно Фемилекс (молочную кислоту) по одной вагинальной свече на ночь в течение десяти дней.

Диагноз неспецифического вагинита ставился на основании жалоб пациенток (обильные влагалищные выделения, диспареуния, зуд, жжение), клинических проявлений (отек и гиперемия слизистой влагалища), данных микроскопического исследования влагалищного содержимого (соотношение полиморфноядерных лейкоцитов к клеткам плоского эпителия влагалища более чем 1:1). В качестве дополнительных методов использовались измерение рН влагалищного содержимого и исследование биоценоза урогенитального тракта методом полимеразной цепной реакции с детекцией результатов в режиме реального времени «Фемофлор 16».

Эффективность лечения оценивалась через два дня после окончания терапии, то есть на 14-й день наблюдения, по таким показателям, как выраженность и динамика субъективных жалоб, объективных клинических симптомов (гиперемии, отека слизистой влагалища, вагинальных выделений) и лабораторных показателей (качественного и количественного состава влагалищной микрофлоры, содержания лактобацилл). Кроме того, определялся уровень рН, а также подсчитывалось количество рецидивов за три месяца после окончания курса терапии.

Анализ полученных данных проводили с помощью программы Statistica ver. 10 (StatSoft Russia). Для определения достоверности различий между исследуемыми группами рассчитывали критерий Манна – Уитни. Для оценки качественных признаков применяли χ² Пирсона с поправкой Йейтса, при частотах меньше 5 – двусторонний точный критерий Фишера (p). Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия при p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Возраст пациенток варьировался от 18 до 45 лет. Средний возраст участниц обеих групп (32,8 ± 4,3 года) был сопоставимым (p > 0,05). При оценке весо-ростовых показателей обнаружено, что более 2/3 женщин обеих групп имели достаточно высокий индекс массы тела (среднее значение – 27,4 ± 2,7 кг/м²) (группы статистически значимо не отличались, р > 0,05). Следует отметить, что, по данным Э.Э. Петерсена и соавт., именно избыточный вес является фактором риска возникновения инфекций нижнего отдела генитального тракта [6].

При изучении особенностей акушерско-гинекологического анамнеза выяснилось, что в обеих группах с одинаковой частотой (р > 0,05) встречались нарушения менструального цикла как по типу аномальных маточных кровотечений, так и по типу гипоменструального синдрома (40 и 44% соответственно). Полученные данные согласуются с мнением ряда авторов о нарушениях менструального цикла и сопутствующей гиперэстрогении как факторах риска развития воспалительных заболеваний влагалища [1, 7]. Средний возраст начала половой жизни составил 16,5 ± 2,3 года. Воспалительными заболеваниями органов малого таза страдали 60% обследованных.

Анализ экстрагенитальных заболеваний показал, что наиболее часто в обеих группах встречались хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (50%) и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (46%). С нашей точки зрения, поражение слизистых всех органов универсально и имеет схожие механизмы формирования повреждения эпителия.

Жалобы пациенток при обращении за врачебной помощью были типичными и сводились к патологическим выделениям, диспареунии, зуду, жжению во влагалище (табл. 1). Несмотря на отсутствие критериев постановки диагноза бактериального вагиноза (критериев Амселя), часть пациенток отмечала неприятный запах выделений.

При микроскопическом исследовании мазков у всех женщин обеих групп обнаружено большое количество грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и сниженное количество лактобактерий. Соотношение «лейкоциты – эпителиальные клетки» было выше чем 1:1. Результаты исследования «Фемофлор 16» показали увеличение бактериальной массы, которая составила в среднем 12,2 ± 1,2 Log (в норме 6–9 Log) без различий по группам (р > 0,05). Наблюдался выраженный дефицит лактобацилл – до 3,4 ± 1,3 Log (в норме 6–9 Log), а количество аэробных и анаэробных микроорганизмов составило 7,2 ± 1,7 Log (в норме меньше 3 Log). Дефицит нормальной флоры привел к повышению рН влагалищного содержимого, которое у 54% женщин оказалось более 4,6 (табл. 2).

При назначении терапии пациент­кам был разъяснен режим приема препаратов и необходимость правильного и полного использования указанных лекарственных средств. Следует подчеркнуть, что ни одна пациентка не выбыла из исследования, все предписания врача выполнены полностью. Данный факт свидетельствует о высокой комплаентности. Кроме того, в выборке не зарегистрировано нежелательных явлений. Две пациентки группы сравнения, получавшие монотерапию Полижинаксом, жаловались на дискомфорт во влагалище в течение первых двух дней терапии. Однако неясно, с чем это было связано: неспецифическим вагинитом или приемом препарата. В основной группе три женщины также отметили жжение при введении свечей Фемилекса, но через три дня все симптомы редуцировались.

К четвертому дню у всех пациенток обеих групп заметно снизился объем влагалищных выделений, изменился их характер, были купированы проявления диспареунии, заметно уменьшились зуд и жжение. Существенных различий в купировании клинических симптомов неспецифического вагинита в обеих группах не отмечено (р > 0,05). На 14-й день наблюдения полностью здоровыми себя считали 92% пациенток группы сравнения, получавших Полижинакс, и 96% пациенток основной группы, в которой проводилась терапия Полижинаксом и Фемилексом. При гинекологическом осмотре отек слизистой и гиперемия обнаружены у 8% женщин, лечившихся Полижинаксом, и у 4% женщин, получавших комплексную терапию (р > 0,05) (рис. 1).

Схемы лечения (монотерапия Полижинаксом или комбинированная терапия Полижинаксом и Фемилексом) отличались динамикой восстановления лактофлоры, уменьшением общей бактериальной массы и количества аэробной и анаэробной флоры (рис. 2–4). В обеих группах все исследуемые показатели к 14-му дню достигли нормативных значений. Однако у женщин, получавших одновременно Полижинакс и Фемилекс, количество лактобактерий было на 18% больше, чем у женщин, получавших только Полижинакс (результаты достоверны, р = 0,03). Содержание общей бактериальной массы в группе сравнения оказалось на верхней границе нормы (9,0 Log), а в основной группе опустилось до значений 7,8 Log (р = 0,02). Такая же тенденция наблюдалась в отношении аэробной и анаэробной флоры. Более быстрая нормализация показателей влагалищного биоценоза привела к более стойкому нормальному уровню рН. В группе сравнения он составил 3,9 ± 0,4, а в основной – 3,6 ± 0,2.

Видимо, именно низкий рН и скорейшее восстановление лактофлоры обусловили меньшее количество рецидивов вагинита в течение трех месяцев в основной группе. Если в группе сравнения за время наблюдения один и более рецидивов заболевания перенесли 20% женщин, то в основной группе – 8% (р = 0,001).

Выводы

Одновременное применение Полижинакса и Фемилекса при неспецифическом вагините характеризуется высокой комплаентностью, сопровождается минимальным количеством побочных эффектов и может рекомендоваться к использованию в практическом здравоохранении.

И монотерапия Полижинаксом, и комбинация «Полижинакс + Фемилекс» одинаково эффективно купируют клинические симптомы неспецифического вагинита.

Восстановление лактофлоры влагалища, снижение общей бактериальной массы и количества аэробной и анаэробной флоры происходят быстрее и эффективнее при сочетанном применении препаратов, что статистически достоверно снижает количество рецидивов неспецифического вагинита.

Таким образом, одновременный прием Полижинакса и Фемилекса при неспецифическом вагините – перспективный метод не только лечения данного заболевания, но и профилактики его рецидивов.