Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы

Таблица № 1. НЭО поджелудочной железы в классификации ВОЗ

Таблица № 2. Рекомендации по TNM-стадированию и классификации НЭО поджелудочной железы

Рис 1. Алгоритм дифференцированного хирургического подхода у пациентов с нефункционирующими НЭО поджелудочной железы, предложенный Falconi и соавт. [9].

Эпидемиология

НЭО встречаются редко и составляют 0,5-1% от всех злокачественных опухолей человека. Большинство исследователей отмечают увеличение частоты заболеваемости за последние 30 лет, с ежегодным приростом заболеваемости на 3%. Наиболее частой локализацией НЭО является желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) (73%) и бронхо-легочная система (25%). Среди всех злокачественных опухолей гастроэнтеропанкреатической зоны доля НЭО составляет 2% [1]. В пределах ЖКТ большинство опухолей локализуются в тонкой кишке (28,7%), червеобразном отростке (18,9%) и прямой кишке (12,6%). Ежегодная частота возникновения НЭО поджелудочной железы колеблется от 3 до 10 случаев на 1 000 000 населения. Инсулинома – наиболее распространенная функционирующая НЭО поджелудочной железы (заболеваемость составляет 1-6 случаев на 1 000 000 населения). Заболеваемость НЭО у мужчин выше, чем у женщин (соотношение 2,6:1.8) [1]. Наиболее часто болезнь диагностируют у пациентов в возрасте от 50 до 60 лет [2].

Этиология и патогенез

Молекулярные основы патогенеза НЭО недостаточно изучены. Зачастую возникновение НЭО носит спорадический характер, реже (в 10% случаев) опухоль может быть ассоциирована с генетическими синдромами: множественная эндокринная неоплазия I типа (МЭН I или синдром Вернера), синдром Гиппеля-Линдау, нейрофиброматоз I типа (NF-I, болезнь Реклингхаузена) и туберозный склероз (TSC). Дальнейшее изучение этих синдромов может во многом объяснить и механизмы патогенеза НЭО [5].

Клиника, диагностика и классификация

В клинической практике принято разделять НЭО на гормонально активные (функционирующие) и гормонально неактивные (нефункционирующие). В большинстве случаев (68–90%) диагностируются гормонально неактивные опухоли поджелудочной железы [6]. Как правило, клинические проявления при НЭО отсутствуют до возникновения осложнений или могут быть очень разнообразными, что обусловлено способностью опухолей секретировать различные биологически активные пептиды. Поэтому ранняя диагностика первичной опухоли и метастазов у данного контингента больных затруднена.

В диагностике НЭО применяется эндоскопия в сочетании с эндо-УЗКТ, УЗКТ, РКТ, МРТ и сцинтиграфией рецепторов соматостатина. Широкое распространение этих методов значительно облегчило диагностику данных новообразований, что может объяснять рост заболеваемости в последние годы. В диагностике НЭО большое значение имеет также изучение секретируемых ими пептидов, что делает данную группу заболеваний еще более гетерогенной (инсулинома, гастринома, глюкагонома, соматостатинома, ВИПома, нейротенсинома и др.). Хромогранин А 

(ХГ-А) – вещество, секретируемое всеми нейроэндокринными клетками – служит ранним маркером НЭО органов, развившихся из клеток-производных передней и задней кишки. Самые высокие концентрации ХГ-А выявляются в метастатических опухолях из первичной средней кишки, и коррелируют с величиной опухолевой массы [3].

ВОЗ значительно усовершенствовала классификацию НЭО, которая в настоящее время учитывает локализацию, размер опухоли, врастание в кровеносные сосуды и нервные стволы, пролиферативную активность, гистологическую дифференцировку и наличие метастазов. Данная классификация основана на биологической и морфологической гетерогенности НЭО; унифицирована терминология и выделены группы опухолей с разным прогнозом: высокодифференцированные НЭО – доброкачественный характер или неопределенный потенциал злокачественности; высокодифференцированные нейроэндокринные карциномы – низкая степень злокачественности; низкодифференцированные нейроэндокринные карциномы – высокая степень злокачественности [4] (табл. № 1).

В 2006 и 2007 гг. была усовершенствована TNM-классификация данного заболевания. В настоящее время НЭО классифицируются по критериям ВОЗ, а также классификации TNM редакции 2007 г. [16] (табл. 2).

Лечение

Единственным радикальным методом терапии НЭО ЖКТ и поджелудочной железы является хирургическое лечение [17]. Объем и методика хирургического вмешательства при НЭО поджелудочной железы зависят от гистологического типа и величины опухоли, её локализациии, поражения лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов опухоли.

Эффект химиотерапии при лечении НЭО невысокий и кратковременный. Некоторые исследователи, подчеркивая гиперваскулярный характер опухоли и метастазов, указывают на возможность использования химиоэмболизации в качестве метода выбора для лечения неоперабельных метастазов в печени.

Лечение НЭО поджелудочной железы требует мультидисциплинарного подхода. Тактика основывается на функциональной оценке опухоли, локализации первичного очага, оценке состояния лимфатических узлов, отдаленных метастазов, наличия генетических изменений и гистологического результата.

Паллиативная помощь заключается в контроле гормональных синдромов, локальной или системной циторедуктивной терапии (радиочастотная аблация (РЧА), криохирургия, трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ), системная химиотерапия и радионуклидная рецепторная терапия (РРТ)).

На конференции ENETS (Европейская Ассоциация по диагностике и лечению нейроэндокринных опухолей) в 2006 году были разработаны минимально необходимые диагностические и лечебные мероприятия при НЭО поджелудочной железы [9, 10, 12, 18, 19].

Инсулинома

Наиболее часто встречающаяся гормонально активная НЭО поджелудочной железы, часто носит доброкачественный характер (около 90%) [36]. Энуклеация инсулиномы возможна при локализации опухоли максимальным размером менее 2 см в головке поджелудочной железы без вовлечения протока. При иной локализации опухоли необходимо выполнение дистальной резекции поджелудочной железы. В случае единичной, поверхностной локализации опухоли возможна лапароскопическая операция [20]. Некоторые авторы рекомендуют при МЭН-1-синдроме выполнять энуклеацию опухоли из головки и одновременно дистальную резекцию поджелудочной железы для профилактики возникновения МЭН-1-ассоциированных опухолей [39]. Необходимость выполнения спленэктомии при хирургическом вмешательстве по поводу инсулиномы поджелудочной железы максимальным размером 2 см у пациентов с МЭН-1 остается спорной [11].

При размере опухоли более 2 см рекомендовано выполнение панкреатодуоденальных резекций или дистальных субтотальных резекций с адекватной лимфаденэктомией и спленэктомией в зависимости от показаний. При выявлении резектабельных метастазов в печени целесообразно хирургическое лечение. При нерезектабельных метастазах печени и наличии внепеченочных метастазов с целью увеличения продолжительности жизни пациентов рекомендуется проведение циторедуктивных вмешательств с применением РЧА, криохирургии, ТАХЭ, системной химиотерапии с доксорубицином и стрептозотоцином [18, 21].

Симптоматическое лечение гипогликемического синдрома предполагает диету, богатую глюкозой, и медикаментозное лечение (диазоксид, верапамил, дифенилгидантион, глюкокортикоиды). При положительном результате сцинтиграфии с соматостатиновыми рецепторами лечение аналогами соматостатина может быть также эффективно [18].

Гастринома

Секреторная диарея, пептические (множественные, рецидивирующие, не поддающиеся лекарственному лечению) желудочные и тонкокишечные язвы, гипертрофия складок желудка, эозофагит, гиперкальциемия – эти симптомы позволяют заподозрить синдром Золлингера–Эллисона (СЗЭ) [22]. Согласно рекомендации ENETS, биохимическая диагностика гастриномы основывается на оценке уровня сывороточного гастрина и измерении pH натощак через неделю после начала приема блокаторов протонной помпы. У пациентов с СЗЭ необходимо оценивать уровень паратгормона, кальция натощак и пролактина, что может помочь в диагностике МЭН-1-синдрома. У 5-15% пациентов с СЗЭ развиваются дополнительные гормональные нарушения (например, эктопический синдром Кушинга), что ассоциируется с худшими отдаленными результатами выживаемости [12].

Для выявления локализации опухоли используются эндоскопические методы, рентгеновская компьютерная томография (РКТ), сциниграфия рецепторов соматостатина (СРС), по возможности позитронно-эмиссинная томография (ПЭТ) с 67Ga (67Ga-DOTATOC). При недостаточной информативности этих мероприятий возможно выполнение эндоскопического УЗКТ или селективной ангиографии со стимуляцией секреции и взятием крови из воротной вены для анализа. Выявление метастазов в печени у больных гастриномой с высокой долей вероятности предполагает наличие метастазов в костях [39]. В финале диагностических процедур выполняется интраоперационное ультразвуковое исследование поджелудочной железы, дуоденоскопия. Лапароскопические операции не позволяют в полном объеме завершить диагностические манипуляции и поэтому не рекомендуются у больных с гастриномами [39].

Основной метод лечения гастриномы – хирургический. При маленьких размерах опухоли (до 2 см) рекомендуется энуклеация опухоли из головки поджелудочной железы либо иссечение при дуоденальной локализации опухоли [12]. Поскольку в 60-90% случаев гастриномы являются злокачественными новообразованиями, нерадикальный подход не оправдан. При гистологическом подтверждении злокачественной гастриномы после нерадикальной операции рекомендуется повторная радикальная резекция.

Дистальная резекция поджелудочной железы выполняется крайне редко при локализации опухоли в теле или хвосте поджелудочной железы. Наиболее часто гастриномы локализуются в «гастриномном треугольнике», образованном головкой поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишкой и связкой Трейтца [23]. Лимфаденэктомия должна выполняться всегда в связи с тем, что возможна первичная локализация опухоли в лимфатическом узле [12]. У пациентов молодого возраста с нерезектабельными метастазами в печень возможно выполнение трансплантации печени [24].

В настоящее время перспективы хирургического лечения пациентов с синдромами МЭН-1 и Золлингера–Эллисона остаются дискутабельными. Для профилактики метастазов в печень и увеличения продолжительности жизни у некоторых групп больных оправдано проведение радикального хирургического вмешательства – гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР) – на ранней стадии [25, 26]. В противоположность вышесказанному ENETS рекомендует иссечение новообразования более 2 см у больных МЭН-1-гастриномами, поскольку есть данные, подтверждающие хорошие результаты такой тактики лечения опухолей маленьких размеров [12, 13].

Лекарственное лечение гиперсекреции у пациентов с СЗЭ блокаторами протонной помпы имеет успех в 98% случаев [39]. Следовательно, продолжительность жизни больного определяется не гормональной активностью, а объемными эффектами опухоли. В лечении диссеминированной болезни рекомендовано циторедуктивное хирургическое вмешательство (при возможности удаления более 90% опухолевой ткани). Также возможно применение РЧА/ТАХЭ метастазов опухоли в печени [27, 28]. Системная химиотерапия включает комбинацию доксорубицина, стрептозотоцина и 5-фторурацила (5-ФУ) [29].

Редко встречающиеся функционирующие НЭО поджелудочной железы

Проявления специфических клинических симптомов и синдромов зависят от уровня продуцируемых опухолью специфических гормонов. Для морфологического подтверждения диагноза следует проводить иммуногистохимический анализ с хромогранином А и нейрон-специфической энолазой. Сцинтиграфия рецепторов соматостатина и ПЭТ должны быть использованы для оценки рецепторного статуса и выявления первичного очага. Для уточнения распространенности опухоли дополнительно используются УЗИ с контрастным усилением, РКТ, МРТ [10].

Хирургическое лечение рекомендуется выполнять при НЭО ПЖ и отсутствии отдаленных метастазов или наличии резектабельных метастазов в печени. При подозрении на злокачественную опухоль необходимо выполнять лимфодиссекцию [39]. Как правило, хирургическому этапу лечения должна предшествовать симптоматическая коррекция гормональной гиперсекреции. В периоперационном периоде рекомендовано использование аналогов соматостатина для исключения гормональных кризов.

Проведение паллиативного хирургического вмешательства с целью контроля уровня гормонов оправдано, если более 90% опухолевой ткани может быть удалено [10]. Трансплантацию печени можно рассматривать как вариант лечения в тех случаях, когда нет внепеченочных проявлений болезни, не выполнима резекция печени, а существующие симптомы представляют угрозу для жизни и не поддаются коррекции другими методами лечения [10]. В качестве паллиативной помощи также могут быть использованы локальные методы циторедукции: ТАХЭ, РЧА, криотерапия.

Для коррекции гиперсекреции гормонов могут быть использованы аналоги соматостатина (в 80-90% случаев ВИПом/глюкагоном симптомы заболевания сразу купируются) [10, 39]. Аналоги соматостатина могут также обладать противоопухолевым эффектом [10]. Пациентам с ВИПомами, не реагирующими на лечение аналогами самотостатина, могут быть назначены препараты интерферона альфа.

При прогрессировании заболевания рекомендуется системная химиотерапия, включающая стрептозоцин и 5-ФУ с доксорубицином или без него [10].

При НЭО с высокой экспрессией рецепторов соматостатина может быть успешной полипептидная радионуклидная рецепторная терапия (ПРРТ), однако этот метод остается экспериментальным до появления результатов клинических исследований.

Высокодифференцированные нефункционирующие НЭО ПЖ

Нефункционирующие НЭО ПЖ, в отличие от функционирующих, часто диагностируются на поздних стадиях болезни из-за отсутствия клинической симптоматики. Как правило, клиническая манифестация обусловлена размером самой  опухоли, первичная опухоль легко определяется инструментальными методами. Таким больным рекомендуется обязательное проведение сцинтиграфии рецепторов соматостатина для уточнения рецепторного статуса опухоли и распространенности болезни. В качестве сывороточных маркеров опухоли исследуют хромогранин А и панкреатический полипептид (ПП). В некоторых случаях рекомендовано генетическое исследование для исключения синдрома МЭН-1 [9].

Хирургическое лечение случайно выявленных нефункционирующих НЭО ПЖ выполняется при отсутствии отдаленных метастазов опухоли или наличии операбельных метастазов в печени. При размерах первичной опухоли менее 2 см возможно выполнение энуклеации новообразования, при больших размерах очага выполняется резекция поджелудочной железы с адекватной лимфодиссекцией [9]. После энуклеации опухоли с последующим гистологическим подтверждением злокачественной природы образования необходимо выполнить повторную радикальную операцию [9, 39].

При нерезектабельных метастазах в печени возможно выполнение трансплантации печени, однако к такому назначению нужно подходить крайне избирательно. Рецидивы в течение месяца после трансплантации печени могут быть связаны с наличием не выявленных внепеченочных метастазов опухоли [24].

При лечении пациентов с МЭН-1 объемы хирургического вмешательства остаются дискутабельными. По мнению Creutzfeldt и соавт., операция должна быть завершена энуклеацией очагов, даже если их размер составляет более 2 см; другие же авторы рекомендуют проводить энуклеацию опухоли из головки ПЖ и профилактически дистальную субтотальную (80%) панкреатэктомию [7, 14, 30, 40].

Проведение паллиативной резекции печени оправдано при удалении более 90% опухолевой ткани, но противопоказано, если первичная опухоль признана нерезектабельной. Исключением являются те случаи, когда резекция печени является единственным способом устранения осложнений, обусловленных наличием метастазов в печени [9].

После радикальных хирургических операций у больных с метастазами в печени частота рецидивов может достигать 76%. Пятилетняя выживаемость пациентов с метастазами в печень нефункционирующей НЭО ПЖ после радикального хирургического лечения составляет 47-76% и значительно не отличается от результатов консервативных методов лечения - 30-40% [9].

ЕNETS рекомендует алгоритм хирургического ведения пациентов с нефункционирующими НЭО ПЖ с метастазами в печень [9] (рис. 1).

Методы локорегионарного лечения (ТАХЭ, РЧА) рекомендуются только у пациентов с отсутствием внепеченочных метастазов, однако завершенных клинических исследований о влиянии данных методов на выживаемость в настоящее время нет [39]. Первой линией биотерапии для пациентов с положительными соматостатиновыми рецепторами в опухоли являются аналоги соматостатина. При неэффективности биотерапии должна быть назначена системная химиотерапия стрептозотоцином в комбинации с 5-ФУ и доксорубицином. До настоящего времени нет данных, позволяющих рекомендовать адьювантную терапию [9].

Перспективными направлениями в лечении данного контингента больных являются селективная радиотерапия микросферами иттрия-90 [31], полипетидная радионуклеотидная рецепторная терапия (ПРРТ) [32], антиангиогенные препараты и новые режимы химиотерапии с включением новых таргетных препаратов. Однако следует отметить, что все эти методы требуют дальнейшего изучения [33, 34, 35, 36] .

Низкодифференцированные НЭО поджелудочной железы

Низкодифференцированные НЭО поджелудочной железы характеризуются агрессивным биологическим потенциалом опухоли, отсутствием рецепторов к самотостатину, плохим прогнозом. Информативным онкомаркером этих опухолей является нейронспецифическая энолаза, тогда как уровень хромогранина А может не выявляться. Стандартное инструментальное обследование обычно позволяет выявить первичную опухоль и метастазы в печени. Диагностической процедурой, позволяющей уточнить распространенность опухоли, может служить ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой. С помощью чрескожной биопсии опухоли гистологически подтверждается диагноз и определяется лечебная тактика. Хирургическое лечение рекомендовано только для первично резектабельных опухолей, при выявлении метастазов в печени оперативное вмешательство не показано. Циторедуктивные операции при диссеминированной болезни не рекомендуются, хотя у некоторых пациентов может быть оправдано проведение ТАХЭ. Больным с диссеминированной опухолью показана системная химиотерапия с включением этопозида и цисплатина. Ответ на проводимое лечение получают у 55-80% пациентов, а продолжительность эффекта составляет 8-11 месяцев [19, 37].