Новое в трансфузиологии (на конгрессе Международного общества переливания крови в Сеуле)

Таблица 1. Текущий остаточный риск инфекции донорских продуктов Американского Красного Креста [23]

Таблица 2. Результаты обследования донора и реципиента при первом случае гемотрансмиссивного вируса гепатита В после внедрения индивидуального скрининга NAT в ЮАР

Таблица 3. Редукция титра бактерий после инактивации патогенов амотосаленом/УФА, рибофлавином/УФ и 0,3 Дж/см2 УФС [38]

Таблица 4. Системы групп крови эритроцитов человека [48]

В мае – июне 2014 г. в Сеуле (Южная Корея) прошел XXXIII Всемирный конгресс Международного общества переливания крови, в котором приняли участие 2985 трансфузиологов из 83 стран. Традиционно [1–10] мы обобщаем новую информацию по основным проблемам нашей специальности.

Организация донорства и службы крови

Ширится использование неинвазивного определения концентрации гемоглобина у доноров [11].

В Малайзии группе первичных доноров посылали смс: с благодарностью – через два дня, шесть информационных – каждые две недели, приглашения сдать кровь повторно – через три, шесть и девять месяцев. В этой группе повторно сдали кровь 63,1% доноров, а в группе, которым смс не отправляли, – 36,9% [12].

Аргентинцы считают, что в отсутствие нарушений липидного метаболизма прием пищи не влияет на развитие хилеза плазмы доноров [13].

В Дании дефицит железа встречается у каждой пятой женщины-донора. Этот дефицит не влияет на физическое и психическое самочувствие, о чем свидетельствуют результаты опроса по форме SF-12 [14].

В 2013 г. 756 госпиталей Южной Кореи получили возможность заказа крови в информационной системе онлайн (95% поставок крови в стране). Система позволяет сформулировать особые требования к компоненту (например, облучение), отследить статус заказанного компонента и автоматически формирует накладную с расчетом цены поставки [15].

В Дании вместе со скринингом инфекций у всех доноров определяют концентрацию ферритина в сыворотке. При ее уровне менее 30 мг/л донору выдают 60 таблеток препарата железа [16].

В Аризоне (США) донорам со сниженной концентрацией гемоглобина (HemoCue) стали выполнять повторный скрининг, прокалывая другой палец. При этом 46% мужчин и 31% женщин, отведенных после первого исследования, в итоге были допущены к донации [17].

Инфекции у доноров крови

Службы крови во всем мире должны быть готовы адаптироваться к изменениям местной эпидемиологии инфекционных заболеваний, появлению новых агентов, а также изменениям экономических условий и общественных ожиданий [18].

После введения тестирования на основе нуклеиновых кислот (nucleic acid test – NAT) в 1999 г. в США зарегистрировано шесть случаев гемотрансмиссивной инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), причем в двух случаях донорские эритроциты были не инфекциозны.

В Германии с конца 2014 г. Институт Пауля Эрлиха обязал использовать для обследования доноров NAT-тесты на ВИЧ 1-го типа с праймерами к двум участкам генома – после отчетов о гемотрансмиссивных ВИЧ из-за ложноотрицательных результатов тестов с одной мишенью [19].

В середине 1980-х гг. в США размышляли о возможном внедрении скрининга на активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) для профилактики передачи вирусного гепатита «ни А, ни В», однако отказались от этой идеи, поскольку АЛТ выявляет лишь 30% инфицированных вирусом гепатита С, но неоправданно отводит огромное количество здоровых доноров. 
R. Dodd удивлен, что в Китае и сейчас обследование донора начинают с быстрого скрининга АЛТ [20].

Риск передачи вируса гепатита В сохраняется и после скрининга на поверхностный антиген вируса гепатита В (hepatitis B surface antigen – HBsAg) и связан с фазой пресероконверсии или скрытым гепатитом В [21].

В некоторых странах отказались от использования иммуноблота и считают подтвержденными повторно реактивные образцы в скрининговом тесте и положительные в NAT [22].

Остаточный риск инфекции донорских продуктов Американского Красного Креста в настоящее время представлен в табл. 1.

В Корее среди 2 572 513 донаций в 1523 (0,06%) случаях выявлены положительные ДНК вируса гепатита В, включая 374 (0,02%) только NAT-положительных. Из этих 374 донаций 47% были негативны по антителам к ядерному антигену вируса гепатита В (анти-HBc), что позволило сделать вывод о несостоятельности этого суррогатного маркера инфекции [24]. В этой связи особенно архаичной представляется квалификация как маркера инфекции значения АЛТ выше величины, указанной в инструкции к набору.

Среди 195 доноров со скрытым вирусом гепатита В мутации в гене S обнаружены у 54 человек, причем большинство мутаций было выявлено в регионе MHR, что и могло повлиять на выявление HBsAg [25].

В Тайване с 1974 г. HBsAg-положительных доноров повторно обследуют спустя шесть месяцев на HBsAg и антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В (анти-HBs). С 2011 г. доноров, HBsAg-отрицательных при повторном обследовании, дважды в год стали обследовать на HBsAg, анти-HBs, анти-HBc и ДНК вируса гепатита В. Из 157 таких доноров 119 (75,8%) были анти-HBc-положительные, а 38 (24,2%) – анти-HBc-отрицательные. Среди 119 анти-HBc-положительных ДНК вируса гепатита В выявлена в 15 (9,6%) случаях, но ни разу среди 38 анти-HBc-отрицательных. Таким образом, NAT позволяет обнаружить образцы, которые могут быть пропущены из-за ложноотрицательных результатов скрининга HBsAg, а также исключить необоснованный отвод доноров из-за ложноположительных результатов скрининга HBsAg [26].

Был зафиксирован первый случай гемотрансмиссивного вируса гепатита В после внедрения индивидуального скрининга NAT (Ultrio Plus). У 37-летнего донора во время пятой донации 11 апреля 2012 г. выявлена ДНК вируса гепатита В. Донор был приглашен для повторного обследования, определения вирусной нагрузки (Abbott RT) и серологических маркеров вируса гепатита В. Было начато обследование реципиентов его крови. 61-летний мужчина получил эритроциты донора 77 дней назад. В образцах его крови от 4 июля 2012 г. выявлен тот же вирус гепатита В (табл. 2). Установлен скрытый вирус гепатита В у донора. В 20 мл донорской плазмы содержались 32 копии ДНК вируса гепатита В. Соответственно у обсуждаемого переливания вероятность вызвать инфекцию была 5,1%. 50%-ная минимальная инфекциозная доза вируса гепатита В составляет 316 вирионов [27].

В Китае плазму для фракционирования получают аферезом от платных доноров, а кровь для переливания – от безвозмездных доноров. Остаточный риск трансфузионного инфицирования ВИЧ и вирусом гепатита С значимо ниже у плазмы, выделенной из цельной крови безвозмездных доноров [28].

В 2011–2013 гг. в Южной Корее выявляемость серологических маркеров инфекций у доноров составила для вируса гепатита В 0,055%, вируса гепатита С – 0,130%, ВИЧ – 0,112%, Т-лимфотропного вируса человека – 0,029%, сифилиса – 0,021%. Констатируя снижение распространенности всех инфекций, кроме ВИЧ (который флуктуирует), коллеги отмечают влияние мер отбора доноров и необходимость выбора оптимальных контингентов меньшего риска инфекций (пол, возраст и т.д.) [29].

На севере Китая в районе, эндемичном по бруцеллезу, у 1% доноров выявляются антитела к бруцелле, а у 0,3% – бактериемия в NAT [30].

У 2–20% жителей Японии обнаруживаются антитела к вирусу гепатита Е. Среди более 2 млн доноров, обследованных на Хоккайдо – в регионе максимальной эндемичности по вирусу гепатита Е в Японии, виремия обнаружена у 0,012% при скрининге NAT в пулах по 20 образцов. В Токио виремия зарегистрирована у 0,007% из 14 800 обследованных доноров. Таким образом, ежегодно в Японии выполняется 340–600 донаций с виремией вируса гепатита Е на уровне, определяемом современной системой NAT. На Хоккайдо восемь компонентов крови с вирусом гепатита Е перелито до получения результатов NAT. Три пациента умерли от основного заболевания. Среди оставшихся пяти реципиентов гемотрансмиссивный вирус гепатита Е исключен у трех и установлен у двух. 21 пациент получил содержащие вирус гепатита Е продукты переработки плазмы (по информации производителя). Из этих пациентов четверо умерли, у семи вирус гепатита Е подтвержден и десять находятся в неопределенном статусе по вирусу гепатита Е. Таким образом, инфекциозность вируса гепатита Е составляет от 40 до 80% [31].

Обеспечение качества компонентов крови

Японцы внедрили отмывание тромбоцитов и добавление взвешивающего раствора на аппарате АСР215 [32].

Добавление глюкозы (исследовали две концентрации) к раствору SSP+ улучшает качество тромбоцитов по сравнению с хранящимися в плазме, но не приносит ощутимых преимуществ параметров концентратов тромбоцитов, хранящихся 13 дней в базовом растворе SSP+. Это подтверждает необходимость применения SSP+ в повседневной практике [33].

Инактивация патогенов

Самый частый патоген, передающийся с кровью сегодня, – бактерии. Наиболее высокий риск посттрансфузионного сепсиса несут тромбоциты. Этот риск может быть уменьшен путем непосредственной инактивации бактерий технологиями, которые предотвращают деление клеток и пролиферацию.

Интерсепт (Cerus, США) и Мирасол (TerumoBCT, США) используют комбинацию химических фотосенсибилизаторов с высоким сродством к ДНК (амотосален и рибофлавин соответственно) и ультрафиолетового облучения (УФ) для перекрестной связи и/или прямого повреждения ДНК, чтобы предотвратить репликацию клеток [34]. Третья система – Терафлекс (Macopharma, Франция) для достижения аналогичного результата подразумевает применение только УФC в покое и находится в стадии клинической разработки.

Прямая инактивация широкого спектра клинически значимых видов бактерий была продемонстрирована для каждой технологии. Однако имеются заметные различия между системами в достижении результата. Для того чтобы считаться эффективными, системы инактивации патогенов должны уничтожать высокие концентрации бактерий полностью, поскольку даже одна выжившая жизнеспособная бактерия во время хранения тромбоцитов может вырасти до концентраций, угрожающих жизни. В худшем случае быстрорастущая бактерия может достичь концентрации > 10⁶ КОЕ/мл в течение 24 часов хранения при исходной контаминации 10 КОЕ/контейнер и периода удвоения в 60 минут.

Системы рибофлавин/УФ и УФC не были испытаны при таких высоких концентрациях, а их максимальная эффективность расценивается как > 10^4–5 КОЕ/мл для определенных видов бактерий. Доказано, что система амотосален/УФ инактивирует большинство испытанных видов бактерий в концентрации > 10⁶ КОЕ/мл. Высокие концентрации бактерий несут также риск воздействия эндотоксина, который может непосредственно вызывать септические реакции. Инактивация патогенов не защищает от этой опасности. Наоборот, начальное бактериальное загрязнение может произойти только в концентрации 1–10 КОЕ/контейнер, которая остается в состоянии покоя в течение нескольких дней до начала логарифмической фазы роста и достижения потенциально опасных уровней. Системы инактивации патогенов должны быть в состоянии уничтожить бактерии и в столь низких концентрациях.

Система рибофлавин/УФ аналогично тестированию BacT/ALERT при низких концентрациях эффективна в 91% случаев, когда тромбоциты загрязнены в концентрации 20–100 КОЕ/контейнер, и в 98% случаев, когда тромбоциты загрязнены в концентрации 1–20 КОЕ/контейнер [35]. В этих экспериментах инактивация патогенов была выполнена в пределах двух часов после заражения. В подобной серии экспериментов система амотосален/УФА на следующий день после заражения показала 100%-ную эффективность для широкого спектра видов бактерий в концентрациях, которые варьировали от 1 до 1000 КОЕ/контейнер [36].

Все три системы менее эффективны при инактивации спор Bacillus spp., уничтожая их с эффективностью в диапазоне от 2,6 до 4,3 log10. Bacillus spp. – редкая, но документированная причина бактериального сепсиса [37].

Ни одна из систем не была протестирована с бактериями, которые образуют биопленки. Между тем это еще один потенциальный механизм, позволяющий избежать инактивации.

Вызывает озабоченность ограниченная способность системы рибофлавин/УФ инактивировать Klebsiella pneumoniae (снижение 2,8 log₁₀, что эквивалентно максимальной полной инактивации 630 КОЕ/контейнер). Klebsiella pneumoniae – быстро растущий вид, который чаще всего становился причиной смерти пациента до введения бактериального тестирования тромбоцитов в США (табл. 3) [38].

Система Тромбофлекс позволяет хранить концентрат тромбоцитов во взвешивающем растворе SSP+ и контейнере OXY-PL в течение семи дней [39]. При хранении тромбоцитов в плазме в этой системе на седьмой день все параметры качества также соотвествуют установленным 17-м изданием Руководства по подготовке, использованию и обеспечению качества компонентов крови (Guide to the Preparation, Use and Quality Assurance of Blood Components) 2013 г. [40].

Технологии УФС и амотосален/УФ инактивируют все четыре вида вируса Денге в концентратах тромбоцитов [41, 42]. Технология УФС инактивирует вирус гепатита А в концентратах тромбоцитов [43].

В ксеногенной модели (мыши) показано, что посттрансфузионная болезнь «трансплантат против хозяина» не развивается после переливания УФC-обработанных тромбоцитов [44].

Австрийские коллеги, перелив 49 179 доз плазмы, установили, что побочные эффекты статистически значимо реже развиваются при применении плазмы, вирус-инактивированной метиленовым синим (14 случаев при переливании 20 064 доз, или 1 случай на 1433 дозы), чем при применении карантинизированной плазмы (40 случаев при переливании 29 115 доз, или 1 случай на 728 доз) [45].

Показана эффективная инактивация трех вирусов, включая ВИЧ 1-го типа, метиленовым синим и видимым светом в хилезной плазме [46].

При одинаковых условиях хранения тромбоцитов в плазме или SSP+ обработка рибофлавином/УФ ведет к увеличению активации тромбоцитов и снижению результатов ответа на гипотонический шок. Однако при хранении в SSP+ отмечают снижение метаболизма лактата и связывания аннексина V, что свидетельствует о смягчении повреждающего действия инактивации патогенов [47].

Иммуногематология

В номенклатуру включены две новые системы групп крови – Vel и CD59 (табл. 4).

Диагаст создал два новых моноклональных диагностикума – анти-Даффи(б) и анти-Челлано для выявления соответственно фенотипов Fyb и KEL2 как в автоматизированном тесте с магнитизированными эритроцитами (Квалис), так и в классическом пробирочном тесте [49].

В 44 госпиталях Японии провели скрининг нерегулярных антител к эритроцитам (anti-D, -C, -c, -E, -e, -f, -Ce, -P1, -M, -N, -S, -s, -Mia-related, -Le^a, -Le^b, -Jk^a, -Jk^b, -Jk3, -Fy^a, -Fy^b, -K, -k, -Kp^a, -Kp^b, -Js^a, -Js^b, -Di^a, -Di^b, -Lu^a, -Lu^b, -Xg^a, -Jr^a и -H) у 675 242 пациентов (317 342 мужчин и 357 900 женщин) с 2006 по 2013 г. Антитела обнаружены у 8702 пациентов: анти-E (27,9%), Lea (23,7%), P1 (9,3%), M (6,7%), E + c (4,4%), Fy^b (3,9%), Di^a (3,3%), Le^b (3,0%), D (1,4%). Среди пациентов с обнаруженными антителами были 811 беременных и 4284 небеременные женщины. У беременных чаще встречались анти-D (3,7 против 1,7%) и анти-Jr^a (2,6 против 1,0%) (p < 0,01). У пациентов с переливанием крови в анамнезе (n = 2608) антитела обнаруживались чаще, чем у тех, кому переливание не выполнялось (n = 6094) (p < 0,01): анти-E (39,7 против 22,8%), анти-E + c (8,4 против 2,7%), анти-Jk^a (3,4 против 0,4%) и анти-C + e (2,7 против 0,9%) [50].

Эффективность и безопасность переливания крови

В настоящее время в мире внедряется компьютеризированный заказ крови как часть системы поддержки клинического решения в электронной истории болезни. Система поддержки клинического решения – процесс, который помогает заказчику принять обоснованное решение. Компьютерная система, связанная с лабораторной базой данных и данных о переливании крови, информирует врача о научно обоснованных показаниях к трансфузии на момент принятия решения о заказе крови. Так, при попытке заказать трансфузию пациенту, у которого результаты лабораторных исследований не предполагают показаний к переливанию, на экране может появиться электронное предупреждение. Система также может предложить альтернативу переливанию крови или скорректировать дозу на основе массы тела пациента. Внедрение такой системы в медицинском центре Университета Питтсбурга привело к отмене 25% заказов плазмы и 15% заказов эритроцитов [51].

Центр крови Сербской Воеводины в 2005–2013 гг. выдал в клинику 310 057 (100%) доз эритроцитов, из которых лишь 6934 (2,24%) были выданы по неотложным показаниям без пробы Кумбса на совместимость. ORhD-отрицательная кровь из-за неизвестности фенотипа реципиента не выдавалась. Гемолитических трансфузионных реакций не было [52].

По данным национального британского исследования, практика переливания крови в кардиохирургии варьирует достаточно широко. Так, при шунтировании коронарных артерий в среднем переливают 1,5 (диапазон 0–32) дозы эритроцитов, 0,4 (0–22) дозы свежезамороженной плазмы и 0,3 (0–23) дозы тромбоцитов. Доля реципиентов также варьирует: 22–67% получили вливание эритроцитов, 3–46% – свежезамороженной плазмы и 4–42% – тромбоцитов. Подобные вариации характерны и для хирургии клапанов сердца [53].

Отказ от переливания плазмы женщин существенно сократил частоту иммунного, связанного с трансфузией острого повреждения легких. Встречаются иммунные, связанные с трансфузией острые повреждения легких, вызванные ауто- и аллоантителами к лейкоцитам у доноров-мужчин [54].

С 2006 по 2011 г. переливание плазмы в США сократилось на 3%, но переливание плазмы группы АВ увеличилось на 30% [55].

В 2012 г. в бразильском 500-коечном госпитале перелито 2727 доз эритроцитов, 557 доз свежезамороженной плазмы и 277 концентратов тромбоцитов [56].

Фагоцитоз перелитых «старых» эритроцитов в эксперименте (мышиная модель) увеличивает провоспалительный, но не аллоиммунный ответ [57].

Полагают, что железо, высвобождающееся из «старых» перелитых эритроцитов, способствует росту бактерий и увеличению риска бактериальных инфекций у реципиентов таких эритроцитов [58].

В Корее систему гемонадзора поддерживает Минздрав, а оператором ее является Общество переливания крови. Есть соответствующий интернет-ресурс, куда врачи могут сообщить о трансфузионных реакциях и инцидентах [59].

Переливание ABO-несовместимых эритроцитов может приводить в внутрисосудистому, опосредованному комплементом гемолизу. Клинические симптопы (лихорадка, гипотензия и активация системы свертывания) во многом обусловлены высвобождением пептидов C3a и C5a из активированных компонентов комплемента. Соответственно для лечения нужно ингибировать каскад комплемента. Экулизумаб (Eculizumab) – моноклональное антитело к C5 компоненту комплемента, которое предупреждает высвобождение C5a и образование мембран-атакующего комплекса. В настоящее время Экулизумаб лицензирован только для лечения пароксизмальной ночной гемоглобинурии и гемолитико-уремического синдрома. Врачи из Германии сообщили об успешном применении этого препарата у реципиента ABO-несовместимых эритроцитов [60].

Менеджмент крови пациента

У 2442 взрослых, перенесших эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава, оценивалась эффективность эритропоэтина и рестриктивной трансфузионной тактики. Пациенты с низким гемоглобином (100–130 г/л) были рандомизированы на получение/неполучение эритропоэтина. Кроме того, вне зависимости от уровня гемоглобина одним пациентам проводилась аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов, другим – послеоперационная реинфузия неотмытой дренажной крови. Оценивали переливание аллогенных эритроцитов, продолжительность лечения и показатель «затраты – эффективность».

В среднем пациент получил 0,3 ± 1,2 дозы эритроцитов, а всего трансфузии были проведены 11,6% пациентов. Эритропоэтин привел к значимому 50%-ному снижению доли реципиентов и незначимому 29%-ному снижению среднего количества трансфузий. Однако эритропоэтин увеличил цену лечения на 785 евро на пациента, или на 7300 евро на предотвращенную трансфузию. Реинфузии аутологичной крови не привели к сокращению трансфузий и увеличили расходы на 378 евро на пациента. Таким образом, при использовании ограничительной тактики трансфузий при эндопротезировании коленного или тазобедренного сустава некоторые альтернативы трансфузиям неэффективны и применять их не следует [61].

Частота побочных реакций при лечебном плазмаферезе в корейском госпитале составила 8,8%: 348 случаев среди 3962 процедур у 142 (24,4%) из 581 пациента 
(2,5 побочных реакции на пациента). Среди нежелательных явлений регистрировались цитратная интоксикация (23,9%), озноб (20,7%), аллергическая реакция (19,8%), гипотензия (17,2%), обморок (2,0%). Развитие той или иной реакции зависело от вида замещающих жидкостей. Риск возникновения аллергии, цитратной интоксикации и озноба максимален при замещении свежезамороженной плазмы. Вероятность цитратной интоксикации значимо ниже при постоянной инфузии глюконата кальция в процессе плазмафереза и значимо выше у пациентов с гематокритом менее 28,5% [62].

В японском госпитале внедрили систему видеомониторинга участков переливания крови в операционных: в отделениях переливания крови поставили 16-зоновый монитор (до этого была только голосовая связь). После внедрения такого мониторинга списание неиспользованных эритроцитов сократилось с 25 эпизодов до четырех (p < 0,001), количество списанных доз – с 76 до семи (p < 0,001), частота списания – с 0,80 до 0,09% (p < 0,001). При сердечно-сосудистых операциях, на которые запрашивалось более десяти доз эритроцитов, среднее количество перелитых доз сократилось с 16,8 до 15,4 (p = 0,03). Число операций, на которые запрашивалось более 
30 доз эритроцитов, сократилось с 43 (12,4%) до трех (3,5%) (p = 0,001). Количество операций, на которые изначально было выдано более десяти доз эритроцитов, уменьшилось со 152 (44,2%) до 21 (24,4%) (p < 0,001). Сократился и дефицит крови в отделениях переливания крови [63].

Внедрение ограничительной тактики трансфузий в университетском госпитале Остравы (Чехия) в течение четырех лет привело к снижению переливания эритроцитов (-17%), свежезамороженной плазмы (-31%) и увеличению переливания тромбоцитов (+59%) [64].

В американском госпитале в течение 4,5 лет выполнено 455 ортотопических пересадок печени. Значимые прогностические факторы трансфузий – лабораторные показатели. В результате внедрения кровесберегающей идеологии расход доз компонентов крови на одну операцию уменьшился (эритроцитов с 12,9 ± 2,1 до 6,5 ± 1,8, свежезамороженной плазмы с 15,9 ± 1,7 до 9,8 ± 2,2, тромбоцитов с 2,1 ± 0,4 до 1,0 ± 0,2), за исключением криопреципитата, расход которого увеличился с 5,5 ± 1,1 до 6,1 ± 1,7 [65].

В японской префектуре Каганава потребление альбумина сократилось на 15% в течение пяти лет (2008–2012). Списание эритроцитов в госпиталях менее 300 коек – более 5%, а в госпиталях более 
500 коек – < 1% [66].

Заключение

Интересно ознакомиться с опытом Ирана по достижению самообеспечения продуктами фракционирования плазмы. С 1976 по 1990-е гг. иранцы пытались построить собственный завод, однако не получилось. С 2005 г. избыток донорской плазмы стал направляться для контрактного фракционирования в Австрию и Германию. В 2013 г. в Иране заготовлено около 2 млн доз цельной крови от безвозмездных доноров. Для контрактного фракционирования за рубеж отправлено 150 тонн плазмы, выделенной из цельной крови, и 50 тонн аферезной плазмы, полученной в частных плазмоцентрах. Из этой плазмы приготовлено и вернулось в страну 900 кг иммуноглобулина, 4800 кг альбумина, 30 млн МЕ фактора VIII и 40 млн МЕ фактора IX. Для полного удовлетворения потребностей пациентов некоторые препараты приходится еще закупать [67].

Российским трансфузиологам следует активнее включаться в мировой обмен опытом – это поможет нам работать еще лучше.