Новые технологии лечения железодефицитных анемий

Рис. 1. Строение сукросомы

Рис. 2. Строение липосомальной части сукросомы

Таблица 1. Динамика показателей ферростатуса больных, получавших СидерАЛ Форте

Таблица 2. Характеристика больных, выраженность анемии и лечение

Таблица 3. Причины ЖДА

Рис. 3. Результаты лечения: динамика показателей ферростатуса в группах наблюдения

Таблица 4. Прирост гемоглобина, г/л

Рис. 4. Эффективность различных пероральных препаратов железа при железодефицитной анемии вследствие желудочно-кишечного кровотечения (по [10])

Введение

Железодефицитная анемия (ЖДА) является заболеванием, при котором уровень железа в сыворотке крови, костном мозге и других депо снижается, в результате чего нарушается образование гемоглобина эритроцитов, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях и органах [1].

Рассмотрение проблемы ЖДА целесообразно начать с общих сведений, дающих представление о проблеме в целом. Так, общее количество железа в организме взрослого человека составляет 3–4 г. При сбалансированном питании поступает 15–20 мг в сутки; дефицит железа встречается у 25% населения земного шара; на территории России у 30% женщин имеется скрытый дефицит железа, а в некоторых регионах нашей страны (Север, Сибирь, Северный Кавказ) он выявляется у 50–60% женщин детородного возраста; частота ЖДА у беременных – 20–80%. Одним из лучших тестов диагностики ЖДА является определение ферритина плазмы. Низкое содержание ферритина указывает на истощение запасов железа в депо [2]. В настоящее время выделяют три группы причин развития дефицита железа [3]:

1. Особые формы жизни и специфические состояния:

• интенсивный рост (первый год жизни, беременность, лактация) – повышает потребность в железе вследствие его утилизации.

2. Различные патологические состояния:

• кровопотери:
• из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – диафрагмальные грыжи, варикоз вен пищевода, язвы, опухоли, дивертикулез, геморрой, глистные инвазии;
• из органов мочевыделительной системы;
• из дыхательных путей;
• мено- и метроррагии;
• применение НПВП, ГКС, антикоагулянтов;
• длительное донорство;
• программный гемодиализ;
• травмы;
• нарушение всасывания и утилизации железа:
• резецированный желудок и кишечник;
• снижение желудочной секреции;
• синдром мальабсорбции;
• длительное применение антибиотиков;
• злокачественные новообразования;
• применение гормональных контрацептивов.

3. Неблагоприятные воздействия:

• недостаточное питание (вегетарианство, анорексия);
• хроническая алкогольная интоксикация;
• избыточные физические нагрузки.

Всасывание железа происходит в кишечнике, кроме того, основное его количество (около 95%), освобождающееся при разрушении эритроцитов в селезенке и печени, используется в дальнейшем обмене. Всасывание железа происходит только в двухвалентной форме в двенадцатиперстной кишке. Восстановление трехвалентного железа до двухвалентного осуществляется на апикальной поверхности энтероцита с помощью фермента ферроредуктазы, затем оно переносится транспортерами к базолатеральной мембране энтероцита и всасывается в кровь, откуда поступает в депо, костный мозг и другие органы; часть железа остается в энтероците. Основным регулятором всасывания, метаболизма и переноса железа является гормон гепцидин, а роль ЖКТ в этих процессах является определяющей, так как пептиды, осуществляющие их, синтезируются печенью – центральным метаболическим органом системы пищеварения [4, 5].

Клинические варианты течения ЖДА

Основные клинические варианты железодефицитного состояния [3]:

• вариант, формируемый абсолютным дефицитом железа (малое поступление, невосполнимые потери);
• вариант, связанный с функциональным дефицитом железа (ферментные и транспортные дефекты всех уровней);
• депонирование железа в связи с хроническими заболеваниями.

Нередко одни и те же этиологические компоненты участвуют в формировании различных типов дефицита железа, однако выделение данных типов позволяет систематизировать подходы к диагностике и лечению данного состояния.

Диагностика ЖДА

Для диагностики ЖДА достаточно двух основных критериев – наличие гипохромной микроцитарной анемии и доказанной причины ее развития, а также дополнительных: снижение сывороточного железа, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови, снижение уровней трансферрина, ферритина и насыщения трансферрина железом. О влиянии хронических болезней судят по уровню С-реактивного белка, скорости оседания эритроцитов и фактору некроза опухоли альфа. Учитывают также и чисто клинические эквиваленты – упорство течения анемии, зависимость особенностей течения и эффективности лечения ЖДА от течения основного заболевания, обусловливающего дефицит железа. В последнее время наиболее чувствительным тестом считают уровень гепцидина (и как теста воспаления, и как теста депонирования).

Лечебные подходы

Принципы лечения ЖДА были сформулированы Л.И. Идельсоном в 1981 г. и остаются основополагающими по сей день [1]:

• эффекта невозможно добиться только с помощью диеты;
• препараты железа следует назначать преимущественно внутрь до еды;
• исключение для инъекционных форм железа делается в случаях выраженного нарушения всасывания микроэлемента в ЖКТ и при абсолютной непереносимости энтерального приема железа;
• улучшение показателей крови еще не означает, что в организме восстановлен запас железа;
• после нормализации гемоглобина следует продолжить прием железа еще 1–2 месяца с уменьшением суточной дозы в два раза с целью наполнения депо.

Также следует помнить, что препараты железа должны состоять из двухвалентного железа; суточная доза – 100–300 мг, выбор дозы зависит от выраженности анемии. Биодоступность железа зависит от состава соли, наличия в препарате аскорбиновой кислоты и других витаминов (фолиевой кислоты, витамина В₁₂). Об эффективности лечения судят по повышению уровня ретикулоцитов (с 7–10 дней, максимум две недели). Большинство препаратов железа при приеме внутрь вызывают развитие дис­пепсии (желудочной, кишечной), что в значительной мере затрудняет лечение и даже ведет к отказу больных от него.

Осложнения лечения и отказы пациентов от него явились основанием для синтеза новых препаратов, лишенных таких недостатков. В 2011 г. в РФ был зарегистрирован препарат СидерАЛ Форте – специализированный продукт лечебно-профилактического питания при анемии. В отличие от классических препаратов перорального железа, СидерАЛ Форте создан на основе сукросомального железа – в нем микроэлемент заключен в сукросому, состоящую из липосомы (бислоя фосфолипидов), покрытой сукрестором – оболочкой из эфира сахарозы (рис. 1 и 2).

Такое строение придает сукросоме устойчивость к желудочному соку. Сукросомальное железо не раздражает слизистую оболочку и всасывается в лимфу, доставляя железо в печень, откуда оно транспортируется в костный мозг и депо железа [6].

В одной капсуле СидерАЛ Форте содержится 30 мг пирофосфата железа, 70 мг витамина С. Принимается по одной-две капсулы один раз в сутки.

Результаты исследований в РФ

Первые исследования в России были проведены на 30 больных с ЖДА в возрасте от 18 до 79 лет, преобладали женщины. Исходный уровень гемоглобина – менее 110 г/л, сывороточного железа – менее 9 ммоль/л. СидерАЛ Форте назначали в режиме одна капсула в сутки, 30 дней. Причины ЖДА: у 25 больных – кровопотеря, у пяти – сочетание факторов (трое пациентов – вегетарианцы) [4]. Результаты лечения представлены в табл. 1.

По результатам проведенного исследования можно сделать следующие выводы:

СидерАЛ Форте продемонстрировал хороший эффект в лечении ЖДА;

• при назначении по одной капсуле один раз в день в течение четырех недель СидерАЛ Форте обеспечивал купирование клинических признаков ЖДА и нарастание показателей гемоглобина с повышением его уровня на ≥ 20 г/л в 50% случаев;
• сукросомальное железо отлично переносилось больными и не вызывало побочных эффектов;
• избранная продолжительность лечения недостаточна для нормализации уровня гемоглобина в крови и сывороточного железа, что диктует необходимость пролонгированного применения препарата СидерАЛ Форте, чему благоприятствуют его хорошая переносимость и удобство приема;
• даны рекомендации использования препарата СидерАЛ Форте в РФ в качестве средства для лечения железодефицитных анемий (состояний).

Результаты сравнительного исследования терапии больных ЖДА СидерАЛ Форте и традиционными препаратами железа (Сорбифер Дурулес, как наиболее часто назначаемый препарат двухвалентного железа) представлены в табл. 2 и 3 [3].

Сравнительное изучение больных проведено в двух группах (по 40 больных в каждой). Больные не отличались по возрасту и причинам анемии (в основном это были больные с дефицитом железа вследствие кровопотерь). Первая группа (n = 40) получала СидерАЛ Форте, вторая (n = 40) – Сорбифер Дурулес. Результаты лечения представлены на рис. 3 и в табл. 4.

Проведенное исследование позволяет сделать следующее заключение: СидерАЛ Форте в дозе одна капсула в день, содержащий 30 мг сукросомального железа, обеспечил в течение двух месяцев неуклонное нарастание показателей гемоглобина с повышением его уровня ≥ 20 г/л в 60% случаев и в дозе две капсулы (60 мг сукросомального железа) в день в 100% случаев. СидерАЛ Форте – безопасный и эффективный препарат, хорошо переносился больными и не вызывал побочных эффектов ни в одном случае. Сорбифер Дурулес, избранный как препарат сравнения, назначаемый по две таблетки в день (эквивалентно 200 мг двухвалентного железа), в течение двух месяцев обеспечивал нарастание гемоглобина с повышением его уровня ≥ 20 г/л в 82,5% случаев, в дозе одна таблетка в день – в 80% случаев. Частота побочных эффектов Сорбифера Дурулес составила 17,5% (тошнота, диарея, дискомфорт и боль в эпигастрии).

Сравнительное исследование двух препаратов железа (СидерАЛ Форте и Сорбифер Дурулес) показало сходные эффекты лечения, но сукросомальное железо позволяет достичь того же эффекта с использованием меньших доз (в три-четыре раза) в отсутствие побочных эффектов, то есть результат его применения позволяет ответить на вопрос «Как преодолеть недостатки, порождаемые традиционными препаратами железа?».

Изучение эффективности СидерАЛ Форте в лечении ЖДА показало высокую биодоступность сукросомального железа, о чем свидетельствует выраженный эффект на значительно меньших дозах железа в препарате.

Немаловажное значение имеет и хорошая переносимость сукросомального железа. Побочных эффектов в исследовании зарегистрировано не было, в то время как при лечении Сорбифером Дурулес побочные реакции отмечены у 17,5% больных [2–5, 7].

Приведенные результаты лечения ЖДА подтверждают и другие отечественные исследования [8, 9].

По данным крупного обзора, посвященного сравнительному изучению лечения 300 больных ЖДА с использованием препаратов железа различных групп [10], анемия квалифицирована как ЖДА средней и тяжелой степени вследствие желудочно-кишечных кровотечений. Все больные были рандомизированы в шесть групп для ежедневного получения 60 мг элементарного железа в виде перорального железа сульфата, микрокапсулированного железа, микронизированного пирофосфата железа, сукросомального железа, железа бисглицината, геминированного железа бисглицината. Исследование продолжалось 24 недели (рис. 4).

Представленные данные демонстрируют более высокую эффективность сукросомального железа в сравнении с другими соединениями железа, что скорее всего связано с особенностями физико-химических свойств сукросомы, которая обеспечивает всасывание железа через М-клетки (в отличие от других форм железа), с этим же связано и отсутствие побочных эффектов.

Заключение

На отечественном фармацевтическом рынке по­явилась новая форма железа – сукросомальное железо, которая в отличие от традиционных форм и вследствие особых физико-химических свойств сукросомы усваивается через М-клетки тонкого кишечника, что избавляет препарат от побочных эффектов и позволяет добиться эффекта с применением значительно меньших (в три-четыре раза) доз железа. Немаловажно, что препарат могут применять беременные и женщины в период лактации, имеющие высокий риск развития и усугубления анемии.