Объективная оценка структурно-функционального состояния тканей вульвы при негормональной коррекции атрофических изменений

Рис. 1. Выраженность атрофии вульвы до и после применения лечебно-гигиенических мероприятий (p < 0,001)

Рис. 2. Динамика показателя рН вульвы до и после применения лечебно-гигиенических мероприятий (p < 0,001)

Рис. 3. Распределение частоты баллов по ИВЗ до и после комплекса лечебно-гигиенических мероприятий (p < 0,001)

Введение

Проблема атрофии вульвы приобретает статус медико-социальной пандемии в условиях общемирового тренда на увеличение продолжительности жизни и периода социальной активности женщин. По данным эпидемиологических исследований, симптомы вульвовагинальной атрофии (ВВА) различной степени выраженности регистрируются у 45–63% женщин в постменопаузе [1]. Однако дефицит эстрогенов, запускающий каскад дистрофических изменений, не ограничивается возрастной инволюцией: все чаще ВВА диагностируется у женщин репродуктивного возраста на фоне лактации, после радикального лечения онкогинекологических заболеваний или приема препаратов, подавляющих функцию яичников. Отдельную проблему представляет атрофия вульвы, обусловленная применением ряда лекарственных средств, а также склеротическим лихеном вульвы [2–4].

В основе патогенеза ВВА лежат прогрессирующее истончение многослойного плоского эпителия, снижение синтеза гликогена и закономерная редукция популяции палочек Дедерлейна. Это приводит к необратимому защелачиванию среды (повышению рН > 5,0) и нарушению барьерной функции тканей вульвы [5, 6]. Клинически состояние манифестирует не только сухостью и зудом, но и формированием порочного круга хронического воспаления, что требует поиска эффективных способов регенерации.

Несмотря на высокую эффективность локальной гормональной терапии, значительная часть пациенток (до 40–50%) отказывается от использования эстрогенов из-за наличия противопоказаний, гормонофобии или опасений системного влияния при длительном применении [7–9]. Сказанное особенно актуально для пациенток репродуктивного возраста. В связи с этим важным направлением современной фармакологии является разработка негормональных схем коррекции с сопоставимой эффективностью в отношении восстановления трофики тканей.

Особый научно-практический интерес представляет синергизм низкомолекулярной гиалуроновой кислоты (ГК) и пробиотических штаммов. Доказано, что топическое применение ГК способствует активной гидратации и стимуляции неоангиогенеза, что морфологически подтверждается улучшением показателей эластичности и целостности эпителия [10, 11]. В то же время локальное использование лактобацилл позволяет форсировать восстановление физиологического уровня рН, что является необходимым условием долгосрочной ремиссии [12, 13].

Значимой проблемой практической гинекологии остается субъективность оценки результатов лечения. Большинство работ опирается на опросники качества жизни, тогда как для объективизации терапевтического эффекта требуется динамический мониторинг физико-химических и морфологических параметров, в частности рН-метрия вульвы и расчет индекса вагинального здоровья по Бахманн (ИВЗ) [14]. Таким образом, изучение влияния комплексных негормональных программ на объективные критерии состояния тканей вульвы является актуальной задачей, решение которой позволит расширить возможности персонализированной терапии атрофии вульвы различной этиологии.

Цель – объективно оценить структурно-функциональное состояние слизистой оболочки вульвы и влагалища у пациенток с атрофией до и после применения комплекса лечебно-гигиенических мероприятий.

Материал и методы

Проспективное клиническое исследование проведено на базе кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии № 2 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России (Краснодар). В исследование было включено 40 пациенток в возрасте 18 лет и старше с клинико-лабораторными признаками атрофии вульвы различного генеза (инволюционного, лактационного, ятрогенного, системного и идиопатического).

Критерии включения:

• возраст ≥ 18 лет;
• наличие верифицированных субъективных жалоб (хронический дискомфорт, ксероз слизистых, ирритация в области вульвы, поверхностная диспареуния, снижение либидо);
• объективные признаки атрофии тканей (истончение эпителиального покрова, снижение эластичности);
• добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения:

• острые инфекционно-воспалительные процессы гениталий;
• неопластические заболевания органов малого таза;
• тяжелая соматическая или психическая патология в стадии декомпенсации;
• использование локальных эстрогенов или системной менопаузальной гормональной терапии в течение последних трех месяцев (период «отмывки»);
• гестация;
• индивидуальная гиперчувствительность к компонентам препаратов.

Разработанный алгоритм комплексной коррекции предусматривал:

• специализированную гигиену (ежедневное использование моющего геля Эстрогиал, содержащего ГК, сок алоэ вера, экстракты календулы, клевера и хмеля);
• оптимизацию депиляции (ограничение зоны удаления волос только областью бикини – лобок, паховые складки – с сохранением волосяного покрова на больших половых губах для минимизации механической травматизации);
• лубрикацию (применение интимного увлажняющего геля Эстрогиал с низкомолекулярной ГК и фитоэкстрактами при половых контактах);
• биосинбиотическую терапию в виде аппликации дозированного крема Ацилакт ДУО (Lactobacillus acidophilus и комплекс Суперлимфлайф) ежедневно перед сном в объеме одной дозы (суппозитория) в области преддверия влагалища. Длительность курса – десять дней, с использованием гигиенических средств (Ola Silk Sense Daily).

Объективная оценка включала расширенный осмотр с рН-метрией тканей вульвы (индикаторные тест-полоски), расчет ИВЗ (pH, увлажненность, эластичность, целостность эпителия) и балльную оценку степени атрофии (0–3 балла). Для исключения критериев невключения выполняли микроскопию мазков по Граму, жидкостную цитологию шейки матки, ультразвуковое исследование органов малого таза, детекцию методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) основных инфекций, передаваемых половым путем, вируса папилломы человека высокого риска и герпес-вирусов. Количественный состав микробиоты оценивали методом ПЦР в режиме реального времени. Проводили также ультразвуковое сканирование органов малого таза экспертного класса.

Повторный визит осуществлялся через семь дней для анализа результатов лабораторного скрининга. При подтверждении соответствия критериям селекции пациенткам назначали разработанный лечебно-профилактический комплекс независимо от этиологического фактора атрофии вульвы.

Статистическую обработку результатов выполняли с помощью программного пакета GraphPad Prism v. 6.0 (GraphPad Software, Inc., Сан-Диего, Калифорния, США). На предварительном этапе проверяли количественные данные на соответствие закону нормального распределения на основании критерия Шапиро – Уилка. С учетом балльной структуры показателей (степень атрофии, ИВЗ) и распределения значений рН вульвы, отличного от нормального, данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха – Me [Q₁; Q₃], где Q₁ – 25-й процентиль, Q₃ – 75-й процентиль. Для оценки статистической значимости различий объективных параметров до и после проведения комплекса мероприятий использовали непараметрический критерий Уилкоксона (Wilcoxon signed-rank test) для зависимых выборок. Данный метод позволил математически подтвердить достоверность динамики изменения уровня кислотности (рН), морфофункционального состояния тканей (по Бахманн) и редукции клинических признаков атрофии. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным p < 0,001.

Результаты

Средний возраст пациенток составил 33 [29; 36,25] года, то есть большинство женщин находились в репродуктивном периоде.

Степень атрофии вульвы. Оценка степени атрофии в баллах является ключевым объективным показателем эффективности терапии. Данный метод позволяет количественно охарактеризовать регрессию морфологических изменений и нарушения трофики тканей. Динамика балльной оценки отражает степень восстановления структурной целостности, эластичности и регенераторного потенциала эпителиального покрова, что служит прямым свидетельством терапевтического успеха в комплексной коррекции ВВА. При оценке атрофии вульвы в баллах использовались следующие критерии:

• 0 баллов – отсутствие атрофии;
• 1 балл (начальная стадия) – в области малых половых губ исчезает кожный рисунок, губы начинают уменьшаться и уплощаться;
• 2 балла (промежуточная стадия) – значительное уменьшение размеров малых половых губ и клитора, однако они еще различимы как самостоятельные анатомические образования;
• 3 балла (окончательная стадия) – полное исчезновение малых половых губ и практически полное исчезновение клитора (определяется лишь остаточный фиброзный тяж), атрофический процесс нередко захватывает большие половые губы, что особенно заметно у пациенток с низкой массой тела.

До начала терапии медиана степени атрофии составляла 2 [1; 2] балла. После завершения курса показатель снизился до 1 [0; 1] балла (рис. 1). Различия статистически достоверны (p < 0,001, критерий Уилкоксона).

Улучшение клинической картины (редукция балльной оценки) наблюдалось у 31 (77,5%) пациентки. У 9 (22,5%) женщин состояние стабилизировалось. Особенно значимым считается факт полного исчезновения признаков атрофии (снижение до 0 баллов) у 13 (32,5%) обследованных. Это подчеркивает высокую регенераторную эффективность используемой схемы. Случаев прогрессирования атрофии не зафиксировано.

рН вульвы. Определение рН вульвы – фундаментальный метод оценки микроэкологического статуса наружных половых органов. Нормализация кислотно-щелочного баланса (снижение рН до физиологических значений < 4,5) свидетельствует о восстановлении доминирования лактобактерий, что является критическим фактором поддержания барьерной функции и защиты тканей от колонизации условно-патогенными микроорганизмами.

Динамика рН служит прямым объективным маркером эффективности терапии, направленной на нормализацию биоценоза и создание физиологической среды в области вульвы. Анализ динамики показателя рН вульвы выявил достоверное снижение уровня кислотности после проведения комплекса лечебно-гигиенических мероприятий. До лечения медиана рН составляла 5,5 [4,8; 5,8], что свидетельствовало о нарушении физиологического кислотно-щелочного баланса. После проведенного курса терапии медиана рН снизилась до 4,5 [4,2; 4,8], что указывало на нормализацию микроокружения (рис. 2).

Таким образом, статистическая обработка данных с использованием непараметрического критерия Уилкоксона показала высокодостоверные различия между показателями рН до и после лечения (p < 0,001). Полученные результаты подтверждают эффективность применяемой схемы в восстановлении кислотно-щелочного баланса вульвы, что является ключевым фактором для нормализации микробиоценоза и регенерации тканей.

ИВЗ. ИВЗ – интегральный показатель, объединяющий пять параметров (pH, увлажненность, эластичность, объем выделений и целостность эпителия), позволяет трансформировать визуальные клинические признаки в количественный эквивалент. Это обеспечивает высокую точность мониторинга регенерации тканей и математически подтверждает патогенетическую эффективность проводимой терапии, направленной на восстановление структурно-функционального потенциала слизистых оболочек.

Анализ ИВЗ продемонстрировал значимую положительную динамику на фоне терапии. До начала исследования медиана ИВЗ составляла 4 [3; 5] балла. После завершения комплекса мероприятий показатель достоверно увеличился до 5 [4; 5] баллов (рис. 3).

Статистическая обработка с применением непараметрического критерия Уилкоксона выявила высокую степень достоверности различий (p < 0,001). Рост индекса наблюдался у 67,5% обследованных. Необходимо отметить, что у 11 пациенток с исходно максимально возможным баллом состояние тканей оставалось стабильно высоким (5 баллов до и после лечения). Полученные данные объективно подтверждают восстановление увлажненности, эластичности и целостности эпителиального барьера вульвы после применения предложенного комплекса лечебно-гигиенических мероприятий.

Обсуждение

Выявленная в нашем исследовании атрофия вульвы у пациенток репродуктивного возраста подтверждает данные литературы о росте атрофических процессов в области вульвы и влагалища у молодых женщин [10]. Проведенное исследование продемонстрировало высокую эффективность комплексного негормонального подхода, основанного на применении средств Эстрогиал и Ацилакт ДУО. Достоверные положительные изменения зафиксированы по всем объективным параметрам: степени атрофии, рН вульвы и ИВЗ.

Установлено высокодостоверное снижение степени атрофии вульвы: медиана снизилась с 2 [1; 2] до 1 [0; 1] балла (p < 0,001). У 77,5% пациенток зафиксировано улучшение, у 32,5% достигнута полная редукция признаков атрофии (0 баллов). Эти результаты согласуются с данными исследований об эффективности топических препаратов ГК в улучшении трофики эпителия [11, 12, 15]. Комплексный подход с включением пробиотика способствовал более выраженному восстановлению эпителиального покрова, что также подтверждается другими авторами [6, 13].

Нормализация рН – ключевой объективный маркер восстановления здоровой микроэкологии. До лечения преобладал щелочной или слабокислый уровень (медиана 5,5 [4,8; 5,8]), характерный для атрофических изменений и дисбиоза. После терапии рН достоверно снизился до 4,5 [4,2; 4,8] (p < 0,001), что свидетельствует о восстановлении доминирования лактобактерий и формировании физиологической кислой среды – барьера для патогенной микрофлоры. Полученные данные коррелируют с исследованиями, показывающими, что применение вагинальных пробиотиков эффективно нормализует рН и способствует снижению выраженности симптомов ВВА [5, 6, 13].

Интегральная оценка по ИВЗ также продемонстрировала значимое улучшение: медиана возросла с 4 [3; 5] до 5 [4; 5] баллов (p < 0,001). Отмечен выраженный рост доли пациенток, достигших максимальных баллов, что свидетельствует о комплексном восстановлении увлажненности, эластичности, целостности эпителия и нормализации транссудата. Эти результаты подтверждают высокую клиническую ценность ИВЗ как объективного инструмента оценки эффективности терапии ВВА [15].

Основу дозированного крема Ацилакт ДУО составляет комплекс Суперлимфлайф – высокоэффективная композиция биологически активных компонентов, включающая широкий спектр витаминов, аминокислот, цитокинов, факторов роста и других регуляторных молекул, оказывающих иммуномодулирующее и репаративное действие [16]. Витаминный компонент комплекса содержит водорастворимые и жирорастворимые витамины, играющие ключевую роль в метаболизме клеток кожи и иммунной системы. Витамины группы B участвуют в энергетическом обмене, синтезе нуклеиновых кислот и белков, обеспечивая оптимальные условия для пролиферации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток [17]. Белковый компонент комплекса обогащен незаменимыми аминокислотами, необходимыми для синтеза коллагена, эластина и других структурных белков дермы. Эти соединения обеспечивают регенеративный потенциал кожи, стимулируя процессы ремоделирования внеклеточного матрикса и ускоряя эпителизацию поврежденных участков. Некоторые аминокислоты выполняют сигнальную функцию, активируя рецептор-зависимые пути восстановления тканей. Цитокиновая составляющая комплекса представлена широким спектром провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, хемокинов и колониестимулирующих факторов. Они регулируют миграцию лейкоцитов, активацию макрофагов, продукцию антител и формирование адаптивного иммунного ответа [18]. Факторы роста, входящие в состав комплекса, инициируют ангиогенез, фиброплазию и дифференцировку кератиноцитов, существенно сокращая сроки заживления ран и повреждений кожного покрова. Таким образом, комплексное действие витаминно-минерального белково-пептидного комплекса Суперлимфлайф в составе крема Ацилакт ДУО обеспечивает мощную синергию с пробиотическим компонентом, создавая оптимальные условия для ускорения процессов регенерации, нормализации барьерных функций кожи и формирования устойчивого местного иммунитета, что также подтверждено настоящим исследованием.

Заключение

Достигнутые объективные улучшения показателей рН вульвы, ИВЗ и степени атрофии, подтвержденные статистически высокодостоверными данными, позволяют рекомендовать предложенную схему для широкого применения в клинической практике, особенно в случаях, когда гормональная терапия противопоказана или неприемлема для пациенток.

Полученные результаты подтверждают патогенетически обоснованный механизм действия комбинации ГК, фитоэкстрактов и пробиотиков, направленный на восстановление микробиоценоза и трофики эпителия. Ключевое преимущество данного подхода – безопасность и высокая переносимость, что делает его особенно ценным для пациенток с противопоказаниями к гормональной терапии. Кроме того, негормональные средства считаются оптимальным выбором для женщин репродуктивного возраста, стремящихся сохранить естественное гормональное равновесие, а также для пациенток, предпочитающих натуральные методы коррекции.

Дальнейшие исследования должны быть направлены на оценку долгосрочной эффективности данной терапии, ее влияния на качество жизни и сексуальную функцию в отдаленном периоде. Перспективными представляются также сравнительные исследования с различными видами локальной гормональной терапии для определения оптимальных ниш применения негормональных средств.