Один уролог на регион или специализированный центр онкоурологии?

А.В. Гудков, профессор, заведующий кафедрой урологии Сибирского государственного медицинского университета, председатель томского общества урологов, председатель сибирского отделения российского общества урологов

Томская урология отмечает 120-летие

На конференции прозвучали доклады заслуженного деятеля наук Российской Федерации, профессора, заведующего отделом детской урологии НИИ урологии Минздрава РФ А.Г. Пугачева; профессора, заведующего кафедрой урологии Алтайского государственного медицинского университета, главного уролога Алтайского края А.И. Неймарка; профессора, председателя Томского общества урологов, заведующего кафедрой урологии Сибирского государственного медицинского университета А.В. Гудкова, заведующего кафедрой урологии Новосибирского государственного медицинского университета, д.м.н., профессора А.А. Ерковича, д.м.н., главного научного сотрудника отделения андрологии и урологии Эндокринологического научного центра Росмедтехнологий С.Ю. Калинченко.

Учитывая междисциплинарный характер урологии, ее тесное взаимодействие с онкологией, эндокринологией, гинекологией, неврологией, обсуждаемый круг вопросов был широк. Практикующие врачи, ученые, молодые специалисты и организаторы здравоохранения из разных регионов России обсудили вопросы организации урологических служб, медикаментозного лечения, нарушений гормонального состояния, вопросы репродуктивного здоровья, профилактики и лечения мочекаменной болезни, а также заболевания урологического профиля у детей. Несколько докладов конференции были посвящены реконструктивно-пластическим операциям.

Отдельной темой стала история томской урологии. При колоссальном вкладе, который томские специалисты внесли в мировую урологию, до 1961 года в Томске был всего один урологический кабинет в поликлинике и 15 урологических коек в стационаре, а в районах области урологическая служба отсутствовала полностью. Такое положение наблюдалось не только в Томске – на всю РСФСР тогда было всего 22 ставки уролога. Согласно приказу 1956 года, в стране должны были восстановить урологическую службу, в частности должны были развернуть 3460 урологических коек, а в вузах Иркутска, Томска, Свердловска и Хабаровска организовать кафедры урологии. Этот приказ был выполнен с опозданием более чем на 40 лет. А такая проблема, как организация самостоятельного отделения для лечения детских урологических заболеваний, в Томске не решена до сих пор, несмотря на имеющиеся научные разработки в области детской урологии.

Основным вопросом конференции, уже традиционно, был стремительный прирост онкологической заболеваемости урологического плана. Пока рак простаты занимает в России четвертое место среди всех раковых заболеваний (после рака желудка, легких и рака кожи), но, судя по динамике прироста, считают специалисты, он скоро выйдет на первое.

По данным профессора А.В. Гудкова, рак простаты, например, в Томске сегодня достиг уровня 41 на 100 тыс. населения (при среднероссийском – 34 на 100 тыс. населения). В Омской области и Алтайском крае несколько лет назад этот показатель был примерно 14 на 100 тыс. населения, сейчас в этих регионах он тоже стремительно растет. Специалисты это связывают одновременно и с образом жизни современных мужчин, и с улучшением качества диагностики. Исследование антигена простаты теперь в России (кстати, как и во Франции) проводится бесплатно, так как оно вошло в программу обязательного медицинского страхования.

В перспективе, которой тоже поделились на конференции, планируется открытие в Томске регионального центра онкоурологии. Сейчас среди городов Сибири только в Омске есть специализированное отделение при онкологическом диспансере.

Брахитерапия – новое слово в ранней диагностике рака предстательной железы

Проблема рака предстательной железы на сегодняшний день является самой актуальной и обсуждаемой. Ни один серьезный съезд урологов не проходит без ее обсуждения. Например, 90% докладов на съезде европейской Ассоциации урологов в Милане было посвящено раку предстательной железы. Такое внимание мировой урологической общественности объясняется тем, что резко возросло число пациентов, страдающих этим тяжелым заболеванием. Версии о его причинах выдвигаются разные – начиная с особенностей питания и заканчивая экологией. Я склонен связывать рак предстательной железы с целым комплексом причин, ведь многое связано с гормональным уровнем и тем образом жизни, каким живет современный мужчина.

С позиции врачебной практики, к сожалению, эта проблема пока успешно не решается. Более-менее удовлетворительных результатов удается достичь при диагностике ранних стадий рака предстательной железы. И когда речь идет именно о ранней стадии, идет конкуренция в выборе метода лечения.

Те исследования, которые мы сегодня комплексно проводим, включая биопсию простаты и морфологическое исследование полученного материала, свидетельствуют о том, что процент ошибочной диагностики очень большой, а уровень осложнений, которые возникают при радикальной простатэктомии и применении лучевой терапии, очень высокий. Это общее мнение онкоурологов. В начале 2008 года в московском обществе урологов выступал профессор С.Б. Петров – ведущий уролог Санкт-Петербурга. Оказалось, что у 90% пациентов лишь на операционном столе обнаруживалась вторая, а иногда и третья стадия рака предстательной железы. Притом, что на дооперационном этапе этим пациентам ставился диагноз – первая стадия. Поэтому те возможности, которые имелись у нас, в очень высоком проценте случаев не позволяли четко определить стадию рака предстательной железы. Отсюда и возникла необходимость совершенствования методов определения клинических стадий злокачественных процессов.

В нашем институте вслед за западными учреждениями начали практиковать такой метод, как брахитерапия. Какой метод эффективнее – оперативное лечение или брахитерапия? В последующем история, наверное, даст ответ. Пока мы можем оперировать только теми сведениями, которые за пять лет в нашем институте удалось накопить. И я хочу ими поделиться.

Медицинские предпосылки развития брахитерапии – это более совершенные возможности ранней диагностики, когда еще можно оказать успешно лечебную помощь.

Достоинствами брахитерапии являются высокая концентрация дозы излучения в опухоли (120-160 Грей), гомогенное распределение дозы в тканях, предохранение здоровых тканей, минимизация дозы, лечение по индивидуальному плану и однократные амбулаторные процедуры.

Брахитерапия показана в режиме монотерапии только при стадии Т1 или Т2а, когда показатель Глиссона 2-6 и ПСА меньше 10 нг/мл.

На протяжении пяти лет этому лечению в нашем институте было подвергнуто 174 больных. Безрецидивное течение было зафиксировано в 80,2% случаев. Метастазы были обнаружены в 3%.

Ведущие осложнения – проктит, уретрит и простатит. Но с увеличением опыта врача количество осложнений уменьшается. Положительные моменты заключаются в том, что пациенты находятся после этого лечения в стационаре всего три дня, самостоятельное мочеиспускание налаживается в течение восьми часов после операции, отсутствует кровопотеря.

С позиции лечения первых стадий рака предстательной железы брахитерапия заняла главное место. На сегодняшний день это один из эффективных методов, что подтверждает низкий уровень осложнений. Учитывая это, невысокую стоимость лечения и конечный результат, я вам советую заняться этим и у себя в губернии. Методика легко воспроизводится, и такой метод лечения должен внедряться в крупных специализированных центрах. Но при создании таких центров, в том числе и в Томской области, нужно иметь тесный контакт с теми предприятиями, которые связаны с радиоактивными элементами, во время лечения постоянно должна проводиться дозиметрия, иначе можно нанести вред и хирургу, и пациенту.

О пионерах и отцах отечественной андрологии

Томская урология, как и вся медицинская наука за Уралом, берет свое начало с 3 августа 1888 года, когда после повеления Александра II в Томске состоялось торжественное открытие Императорского университета. В значимости вклада томских ученых в мировую урологию не приходится сомневаться, и именно об этом я хотел напомнить на нашей конференции.

Для преподавания в Томск тогда, в 1888 году, приехали молодые ученые из ведущих университетов России – из Санкт-Петербурга, Москвы, Киева, Казани. Среди них был и приват-доцент военно-медицинской академии Эраст Гаврилович Салищев. В марте 1892 года он был переведен на должность профессора. В то время Э.Г. Салищев уже имел большой опыт хирургического лечения урологических больных. В 1888-1890 годах он выполнил более 150 операций, из них в 16 случаях – камнесечение с исходом на выздоровление.

Кроме сложнейших хирургических операций, например впервые в мире выполненного в 1898 году в Томске удаления нижней конечности с половиной таза по поводу далеко зашедшей саркомы, Салищев осуществлял такие операции, как иссечение мочевых пузырных грыж, пришивание подвижной почки, полное иссечение предстательной железы с иссечением семенных пузырьков и двух третей прямой кишки при раке.

После смерти Э.Г. Салищева директором госпитальной клиники стал Платон Иванович Тихов. Ему принадлежит приоритет в проведении ряда сложнейших операций в области урологии. В частности, операции по пересадке мочеточников в прямую кишку с образованием мочевого пузыря из фрагмента толстой кишки он провел совместно с известным в мире гинекологом И.Н. Грамматикати, этот метод до сих пор носит название Грамматикати-Тихова.

Из школы Тихова вышли такие известные в урологической среде ученые-хирурги, как Николай Алексеевич Богораз и Николай Иванович Березняковский. Н.И. Березняковский, возглавивший клинику госпитальной хирургии после смерти Тихова, окончательно решил вопрос клинической пригодности пересадки мочеточника в кишечник у онкологических больных. Таких операций им было выполнено более ста.

Меня удивило, что описания деятельности профессора Н.А. Богораза в архивах Томска практически нет. Полную биографию я смог найти только в журнале «История европейской урологии» (2004), она была представлена на одной полосе с биографиями немецких урологов.

В 1910 году Н.А. Богораз выполнил работу по восстановлению полового члена и уретры у трехгодовалого ребенка после острой травмы из передней брюшной стенки. Это была первая работа в мире. Он проходил стажировку в ведущих клиниках Германии, Франции, Австрии, Италии. С 1913 года стал возглавлять госпиталь в Варшаве.

Богоразом были успешно выполнены фаллоуретропластика и фаллопротезирование, к 1939 году было сделано уже 16 подобных операций, а к 1948 – 30 с хорошим исходом. Пациенты жили нормальной половой жизнью и даже имели детей. Ученый из Томска был объявлен пионером и отцом отечественной андрологии и основоположником андрологической хирургии.

Одновременно с П.И. Тиховым на кафедре госпитальной хирургии профессором работал Владимир Михайлович Мыш, им проводилась большая работа по организации урологической службы в Сибири. Он внедрил рентгенологические и эндоскопические обследования, разработал новые методы помощи урологическим больным. За 22 года работы Мыша в Томске было опубликовано 27 фундаментальных работ.

В июле 1968 года было создано томское областное научное общество урологов. На тот момент в Томске было всего 13 урологов. Спустя 5 лет обществу постановлением правления Всероссийского общества урологов было присвоено имя профессора В.М. Мыша.

Диагностика и возможности лечения гиперактивного мочевого пузыря

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – весьма частая патология. Она встречается у 17,4% женщин и 15,6% мужчин. Основные симптомы – поллакиурия, императивное мочеиспускание и ночное испускание – ноктурия. В диагностике этого состояния применяется, помимо жалоб и анамнеза, урофлоуметрия и измерение внутрипузырного давления. Среди методов лечения ведущим является медикаментозная терапия, а также нейромодуляция и нейростимуляция. В клинике урологии Алтайского государственного медицинского университета разработана и успешно применяется методика стимуляции тибиального нерва. Стимуляция слабым электрическим током афферентных волокон соматического отдела периферической нервной системы, идущих в составе различных нервных стволов, но формирующихся преимущественно из третьего сакрального нерва S3, сопровождается торможением парасимпатической активности тазового нерва, увеличением симпатической активности подчревного нерва. Это приводит к ингибированию повышенной сократительной активности детрузора.

Проведение чрескожной тибиальной стимуляции, как одного из видов нейростимуляции, приводит к активации участков мозга, контролирующих процесс мочеиспускания, восстановлению соотношения между активностью парасимпатического тазового и симпатического подчревного нервов, что в результате проявляется снижением повышенной сократительной активности детрузора. При использовании указанной методики лечебный эффект получен в 80% случаев. Кроме того, нами применена электроэнцефалография в оценке состояния электрической активности головного мозга у больных гиперактивным мочевым пузырем. Нами выявлено два основных вида ЭЭГ-паттернов: таламический тип и стволовой.

При первом типе доминировал альфа-ритм. Известно, что он определяет оптимальный параметр корково-подкорковых взаимоотношений, а «разрушение» альфа-ритма медленными компонентами свидетельствует о неустойчивости регуляторных механизмов ЦНС (видимо, имеющих место в патогенезе ГАМП).

У пациенток со стволовым типом ЭЭГ исходно отмечалась десинхронизация биоэлектрической активности, которая была обусловлена изменением функциональной активности нейронов мезопонтинного уровня. Известно, что основным центром, ответственным за синергизм в работе детрузора и сфинктера, является понтинный центр Барингтона, в норме оказывающий тормозящее влияние на спинальный центр мочеиспускания. Как было установлено нами, под воздействием магнитотерапии высокий лечебный эффект был достигнут у пациенток с таламическим типом ЭЭГ. Магнитное поле вызывало модуляцию возбудимости и активности нейрональных структур, что и приводило в конечном итоге к положительному клиническому эффекту и изменению фоновых паттернов ЭЭГ после проведенного лечения. У пациенток со стволовым типом ЭЭГ из-за выраженной дестабилизации нейродинамических процессов и преобладания в ЦНС механизмов возбуждения заметного положительного результата лечения отмечено не было. Это, по нашему мнению, связано с перераздражением надсегментарных (и в первую очередь субкортикального) центров, что проявляется дефицитом тормозящих влияний на нижесегментарные уровни регуляции мочеиспускания.

Таким образом, применение транскраниальной магнитотерапии повышает эффективность комплексной терапии ГАМП у женщин.