Оптимизация терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса: ваш ход! Ежегодная Всероссийская научно-практическая конференция «Кардиология на марше 2022» и 62-я сессия ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова»

Профессор, д.м.н. С.Н. Терещенко

Профессор, д.м.н. Н.Р. Хасанов

Профессор, д.м.н. С.В. Виллевальде

Как отметил руководитель отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, заведующий кафедрой кардиологии ФГБУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», д.м.н., профессор Сергей Николаевич ТЕРЕЩЕНКО, поиск эффективных методов профилактики и лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) является важным шагом на пути к снижению показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

На сегодняшний день ХСН остается серьезной проблемой общественного здравоохранения в мире. Сердечная недостаточность считается основной причиной госпитализации лиц с ССЗ и характеризуется высокой смертностью. Как известно, ХСН – естественный финал всех ССЗ.

Пациент с сердечно-сосудистой патологией проходит путь от развития факторов риска сердечной недостаточности до кульминационной стадии возникновения симптоматической ХСН. При этом наличие ХСН на любом этапе считается фактором риска смерти. У пациента с ХСН по разным причинам (отсутствие терапии, инфекция, острый коронарный синдром и др.) в любой момент может произойти декомпенсация состояния и, как следствие, фатальный исход. Наиболее высокий риск смерти отмечается у больных с ХСН и различными желудочковыми нарушениями ритма. Пациенту, у которого на фоне оптимальной терапии не отмечается улучшения сократительной функции, нарастания фракции выброса левого желудочка (ЛЖ), необходима имплантация кардиовертера-дефибриллятора. При этом ухудшение сократительной функции ЛЖ впоследствии приводит к развитию так называемого кардиоренального синдрома с тяжелым нарушением работы почек.

При каждой госпитализации по поводу острых симптомов ХСН наблюдается кратковременное улучшение, но пациент покидает стационар с еще более выраженным снижением функции сердца¹.

Согласно статистическим данным, летальный исход в течение шести месяцев после выписки из стационара регистрируется у 15,2% пациентов. Повторная госпитализация в течение 30 дней и шести месяцев наблюдается в 10,9 и 27% случаев соответственно. Таким образом, каждая последующая госпитализация уменьшает продолжительность жизни пациента с ХСН².

Средняя продолжительность жизни пациента с ХСН – пять лет, а выживаемость после госпитализации в два раза ниже, чем у негоспитализированных больных³.

В данном аспекте роль своевременного назначения лекарственных препаратов с доказанным терапевтическим действием, способных повлиять на улучшение прогноза, переоценить сложно.

В отечественных клинических рекомендациях 2020 г. по ХСН сказано, что основными задачами терапии пациентов с ХСН являются устранение симптомов ХСН (одышка, отеки и др.), улучшение качества жизни, снижение количества госпитализаций и улучшение прогноза⁴.

Для достижения указанных целей применяют различные группы лекарственных средств, успешно прошедших клинические исследования. Среди них ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА), бета-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР), ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (АРНИ), диуретики. Долгое время стандартом лечения больных ХСН оставалась ступенчатая терапия блокаторами ренин-ангиотензиновой системы, БАБ и АМКР⁵. Однако в 2019 г. произошло эпохальное событие: в рандомизированном клиническом исследовании DAPA-HF на фоне применения препарата из группы ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) дапаглифлозина у пациентов с ХСН и низкой фракцией выброса (ХСНнФВ) отмечалось снижение риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и ухудшения течения сердечной недостаточности⁶. С тех пор среди отечественных и международных специалистов не утихают дискуссии по поводу выбора схемы терапии ХСН. Однако еще в 2020 г. в российских клинических рекомендациях по ХСН была предложена оптимальная схема терапии для пациентов с ХСНнФВ ЛЖ. Ингибиторы АПФ/АРА/валсартан + сакубитрил, БАБ и АМКР рекомендованы в составе комбинированной терапии всем пациентам с симптоматической ХСН (функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) II–IV) и сниженной фракцией выброса ЛЖ < 40% для уменьшения частоты госпитализации из-за сердечной недостаточности и смерти. Пациентам с ХСНнФВ с сохраняющимися симптомами сердечной недостаточности, несмотря на указанную выше терапию, рекомендован препарат дапаглифлозин для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности⁴.

В 2021 г. были опубликованы рекомендации Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC), в которых скорректированы методы ведения пациентов с ХСН. Эксперты отказались от ступенчатого подхода к назначению базовых препаратов. В отличие от рекомендаций 2016 г.⁵, по мнению экспертов, при ХСНнФВ следует назначить четырехкомпонентную схему, включающую ингибиторы АПФ/АРНИ, БАБ, АМКР и препарат из группы глифлозинов. При задержке жидкости назначают петлевой диуретик. Дальнейшая тактика ведения больных зависит от фракции выброса и продолжительности комплекса QRS⁷.

Таким образом, основой современной фармакотерапии пациентов с ХСНнФВ с целью уменьшения риска госпитализации и смерти является четырехкомпонентная схема лечения: иАПФ/АРНИ, БАБ, АМКР, иНГЛТ-2. Другие лекарственные средства – препараты железа, антикоагулянты, сердечные гликозиды используют в зависимости от клинического состояния пациента⁴.

Профессор С.Н. Терещенко подчеркнул необходимость назначения пациентам с ХСН оптимальной схемы терапии перед выпиской из стационара, поскольку в большинстве случаев в амбулаторных условиях она не назначается.

В 2022 г. американские кардиологические сообщества AHA/ACC/HFSA выпустили новую версию рекомендаций по лечению сердечной недостаточности, в которой также обозначили место препаратов класса иНГЛТ-2 в терапии ХСН. Класс иНГЛТ-2 рекомендован в качестве терапии первой линии пациентам с ХСНнФВ наряду с иАПФ/АРНИ, БАБ и АМКР (класс доказательности 1А). Терапию иНГЛТ-2 в качестве первой линии можно начинать одновременно с другими препаратами, без соблюдения какой-либо последовательности, терапия не должна откладываться⁸.

Кроме того, терапия ХСН на госпитальном этапе должна быть инициирована, продолжена и оптимизирована для улучшения прогноза пациента. По данным исследований, выписка из стационара без назначений терапии ассоциируется с вероятностью более 75% отсутствия начала необходимого лечения в течение одного года. Раннее начало эффективной терапии на госпитальном этапе связано с улучшением приверженности пациентов лечению⁹.

В настоящее время рассматривается несколько подходов к назначению четырехкомпонентной терапии ХСН. Так, рядом экспертов предлагается одновременная инициация терапии АРНИ, БАБ, АМКР в низких дозах и иНГЛТ-2 в стандартной дозе¹⁰.

В свою очередь J.V. McMurrey и M. Parker предложили другую последовательность: сначала препарат из класса БАБ с иНГЛТ-2, далее АРНИ, затем АМКР. Все три шага терапии выполняются в течение четырех недель с последующей титрацией до целевых доз¹¹.

Преимуществом дапаглифлозина перед препаратами других классов является отсутствие необходимости титровать дозу^{4, 6}. Назначение пациентам с ХСНнФВ дапаглифлозина в дозе 10 мг/сут способствует снижению риска сердечно-сосудистой смерти, ухудшения течения сердечной недостаточности (госпитализации по причине сердечной недостаточности или неотложного обращения по причине сердечной недостаточности),  улучшению клинических симптомов^{6, 12}.

Итак, современная терапия ХСНнФВ (АРНИ + иНГЛТ-2 + АМКР + БАБ) может приводить к значительно более выраженному улучшению исходов по сравнению со стандартным лечением. Данные исследований последних лет свидетельствуют о том, что на фоне четырехкомпонентной терапии отмечается значительное снижение смертности и частоты госпитализации по поводу сердечной недостаточности, а также уменьшение смертности от любой причины¹³.

Действительно, применение новой схемы четырехкомпонентной терапии стало существенным прорывом в лечении пациентов с ХСНнФВ. У них появилась возможность получить эффективное лечение, позволяющее не только повысить качество жизни, но и увеличить ее продолжительность. В исследовании J. Tromp и соавт. на фоне четырехкомпонентной терапии (АРНИ + БАБ + АМКР + иНГЛТ-2) у пациентов с ХСНнФВ в возрасте 50 лет продолжительность жизни в среднем увеличилась на 7,9 года, в возрасте 60 лет – на 6,6 года, в возрасте 70 лет – на 5,4 года¹⁴.

В заключение профессор С.Н. Терещенко констатировал, что при назначении ступенчатой терапии достижение целевых доз каждого класса препаратов до начала лечения следующим лекарственным средством может потребовать шесть месяцев и более, чтобы назначить все рекомендованные препараты. Отсрочка на полгода недопустима, поскольку у пациентов просто нет столько времени. Кроме того, в клинических исследованиях доказано влияние каждого из основных препаратов для терапии ХСН на снижение заболеваемости и смертности в течение 30 дней после начала лечения. Именно поэтому пациентам с ХСНнФВ необходимо своевременно назначать эффективную четырехкомпонентную терапию, включая иНГЛТ-2, которая позволит устранить симптомы ХСН, замедлить прогрессирование болезни, улучшить качество жизни и прогноз, а также уменьшить частоту госпитализаций.