Опыт применения Тенотена детского в терапии функциональных кардиопатий

Рисунок. Распределение детей по возрасту

Таблица 1. Динамика жалоб у детей с СВД в обследованных группах

Таблица 2. Динамика исходного вегетативного статуса по таблице А.М. Вейна, адаптированной для детского возраста (средний балл в группе)

Таблица 3. Динамика распределения вариантов вегетативного обеспечения

Таблица 4. Динамика параметров ЭКГ у обследованных детей (число детей)

Вегетативная нервная система (ВНС) является главным регулятором реакций организма, обеспечивающим функциональную связь органов и систем, баланс метаболических процессов, взаимодействие с окружающей средой.

Синдром вегетативной дисфункции (СВД) – это состояние, характеризующееся нарушениями вегетативной регуляции работы внутренних органов. В основе его развития лежат изменения структуры и функций центрального и периферического звеньев ВНС. Все эти изменения имеют обратимый характер, а значит, данное состояние не представляет угрозы для жизни ребенка. Однако у взрослых СВД может переходить в такие психосоматические заболевания, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нейродермит и другие, чем и обусловлена актуальность поиска вариантов лечения вегетативных дисфункций на начальном этапе.

Распространенность СВД значительна. У детей вегетативные нарушения могут проявляться начиная с периода новорожденности, но степень их выраженности меняется в зависимости от возрастного периода. По данным разных авторов, частота СВД колеблется от 15 до 85%, а за период обучения в школе возрастает в 16 раз [1, 2].

Известно, что 50–75% детей, обращающихся к педиатру с неинфекционными заболеваниями, имеют СВД, причем большинство таких детей составляют девочки [3].

Гипоталамус, лимбико-ретикулярный комплекс и некоторые зоны коры головного мозга представляют собой надсегментарную часть ВНС. Периферический (сегментарный) отдел ВНС служит для проведения возбуждения к рабочим органам (эффекторам). Парасимпатический отдел находится в стволе мозга и в крестцовом отделе. Парасимпатические ганглии расположены близко от рабочего органа, действие их локально и касается в основном внутренних органов. В симпатической системе ганглии расположены в отдалении, и эффекты симпатического раздражения имеют более диффузный и генерализованный характер.

Симпатический отдел ВНС регулирует в основном адаптационно-трофические процессы в ситуациях, требующих напряженной психической и физической деятельности. Парасимпатический отдел ВНС проявляет свою основную функцию преимущественно в период «отдыха» и регулирует анаболические процессы, функции пищеварения, опорожнения полых органов, способствует поддержанию гомеостаза. Оба отдела ВНС в физиологических условиях работают синергично, что позволяет организму адаптироваться к изменениям окружающей среды.

У каждого ребенка с СВД можно выявить, как правило, несколько факторов, способных играть роль причинных, провоцирующих.

К врожденным факторам относят наследственно-конституциональные особенности деятельности ВНС, передаваемые по аутосомно-доминантному типу. От родителей ребенку передается тип реагирования на изменяющиеся условия внешней среды. СВД возникает при накоплении большого количества провоцирующих факторов или при длительном их воздействии.

Неблагоприятное течение беременности и родов, заболевания и вредные привычки матери (курение, алкоголизм, наркомания) способствуют нарушению созревания клеточных структур центральной нервной системы. Большинство детей с СВД рождаются в результате быстрых, стремительных родов с применением различных видов родовспоможения, осложняющихся травмами спинного (особенно в шейном отделе) и головного мозга. Развитие вегетативных нарушений у этих детей связано с тем, что внутриутробная или родовая гипоксия плода может воздействовать на гипоталамус непосредственно или способствовать развитию ликворной гипертензии в области третьего желудочка, где расположены многие структуры лимбико-ретикулярного комплекса.

К приобретенным этиологическим факторам относят повреждения центральной нервной системы (травмы черепа, опухоли, инфекции), гормональный дисбаланс в пре- и пубертатный период, врожденные и приобретенные заболевания желез внутренней секреции, психоэмоциональное напряжение, связанное с воздействием на ребенка психотравмирующих ситуаций [1, 4].

По мнению отечественных клиницистов, основным патогенетическим механизмом при СВД является повреждение сегментарных и надсегментарных образований центральной нервной системы вследствие травматических и/или гипоксических воздействий [1, 2, 5]. Перечисленные выше врожденные (наследственные) и приобретенные этиологические факторы приводят к изменению функционирования автономной нервной системы, нарушению взаимосвязи между различными параметрами вегетативного гомеокинеза (исходного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности).

В клинической картине у детей с СВД чаще отмечаются множественные и разнообразные клинические проявления, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс практически всех органов и систем – сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной и иммунной.

При вегетативной дисфункции наиболее часто встречается функциональная кардиопатия, в основе которой лежит расстройство нейроэндокринной регуляции сердечно-сосудистой системы. В клинической картине характерно обилие субъективных ощущений и жалоб на кратковременные боли в области сердца. При этом отсутствуют выраженные изменения – размеры сердца в пределах нормы, тоны звучные, систолический «функциональный» шум средней интенсивности, не проводится за область сердца. При функциональной кардиопатии часто наблюдаются изменения на электрокардиограмме в виде нарушений ритма (синусовая аритмия, тахи-брадикардия, эктопический предсердный ритм, функциональный вариант синдрома слабости синусового узла) и проводимости (АВ блокада 1-й степени, нарушение процесса реполяризации желудочков) [6, 7].

Пролапс митрального клапана – аномальное прогибание створок митрального клапана во время систолы левого желудочка; может быть обусловлен нарушением сократимости и релаксации левого желудочка и вегетативной иннервации, напряжением хорд, папиллярных мышц. Вегетативная дисфункция часто сочетается с нарушениями строения соединительной ткани, которые нередко сопровождаются пролапсом митрального клапана. При такой сочетанной патологии степень выраженности пролапса может быть выше [8, 9].

Лечение детей с проявлениями вегетативной дисфункции проводится с учетом разнообразных вариантов нарушений, подбираются и изучаются схемы терапии. В последние годы все больше внимания уделяется препаратам, эффективность которых сочетается с высоким профилем безопасности [10, 11]. Среди них выделяется препарат Тенотен детский, созданный на основе антител к мозгоспецифическому белку S-100. Белок S-100 – узловой молекулярный компонент сложных внутриклеточных систем, который обеспечивает функциональный гомеостаз клеток мозга путем сопряжения и интеграции разноплановых метаболических процессов. Тенотен, оказывая моделирующее влияние на функцию нейронов, способствует восстановлению активности белка S-100, нормализации синаптических и метаболических процессов в центральной и вегетативной нервной системе, процессов нейрональной пластичности [10, 11].

Тенотен действует как ноотропное, нейротрофическое, нейропротективное, антиастеническое средство, защищает клетки мозга от гипоксического повреждения, не оказывая при этом седативного, миорелаксантного, холинолитического эффекта [12]. Тенотен нормализует нарушенные процессы активации и торможения в центральной нервной системе, улучшает память и внимание [13].

Целью нашего исследования явилась оценка клинической эффективности препарата Тенотен детский при лечении детей с СВД с преимущественными проявлениями в виде функциональной кардиопатии.

Материал исследования

Обследовано 80 детей в возрасте от 5 до 15 лет с функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы, обусловленными вегетативной дисфункцией. Среди обследованных было больше мальчиков, чем девочек (49 и 31 соответственно). Отбор детей осуществлялся случайным образом. Все дети проходили обследование на базе соматического отделения Детской городской клинической больницы Святого Владимира г. Москвы и Городской детской поликлиники № 52 (филиал 1). Из инструментальных методов исследования применялись электрокардиография (ЭКГ) – до лечения, через 1 месяц и через 3 месяца по окончании курса лечения; эхокардиография и клиноортостатическая проба (КОП) – до лечения и через 3 месяца по окончании курса лечения.

Продолжительность лечения в обеих группах составила 3 месяца. Лечение проводилось амбулаторно. Схема терапии в основной группе включала препарат Тенотен детский по 1 таблетке 3 раза в день в сочетании с режимными мероприятиями (рациональным питанием, соблюдением режима труда и отдыха, регулярной умеренной физической нагрузкой, водными процедурами – обливания, душ) и стандартной фармакотерапией (сборы седативных трав, метаболические средства – Элькар, Кудесан, поливитамины). В контрольной группе в комплекс режимной и фармакотерапии Тенотен детский не включался.

Дети в обеих группах исследования не различались по основным демографическим и клиническим показателям. Длительность заболевания до включения в исследование была сопоставимой в обеих группах и составляла в среднем более 1 года. При сборе анамнеза выявлено, что все дети – жители мегаполиса. У большинства мам беременность протекала на фоне гипоксических и стрессовых состояний, угрозы выкидыша (20%), анемии (36%), гипотонии (54%). Роды самостоятельные, но со стимуляцией у четверти женщин, путем операции кесарева сечения – у 10%. Таким образом, неблагоприятное течение беременности и родов уже предвещало вегетативную дисфункцию у большинства детей.

Как видно из графика (рисунок), наибольшее число обращений было с детьми в возрасте 7 лет, что коррелировало с началом обучения в школе, напряженным графиком рабочей недели, ограничением продолжительности сна, эмоциональным напряжением, уменьшением двигательной нагрузки. Следующий подъем частоты обращений относится к 10 годам, когда ребенок переходит в среднюю школу, с несколько иным по сравнению с начальной школой ритмом занятий, увеличением продолжительности работы над домашними заданиями и, в частности, работы с компьютером. В подростковом возрасте обращений меньше, что, вероятно, связано с большей самостоятельностью подростков и меньшей информированностью родителей о проблемах здоровья детей.

Таким образом, уже при первом опросе проводился анализ и выяснялись причины и механизмы развития нарушений функции ВНС у детей. На основании этого анализа в последующем осуществлялся подбор режимных и лечебных мероприятий.

Отклонения в физическом развитии могут быть сигналом неблагополучия в состоянии ребенка. В этой связи напомним, что на рост и развитие ребенка могут влиять не только генетические факторы, но и такие внешние факторы, как частые заболевания и неблагоприятные условия жизни (несоблюдение режима сна, чрезмерные эмоциональные и физические нагрузки). Физическое развитие ребенка оценивалось по антропометрическим данным – росту, массе тела. Они указывают на потенциальные возможности организма. С массой тела, соответствующей возрасту, было 43 ребенка (53,7%), с увеличенной – 6 детей (7,5%), со сниженной массой тела – 31 ребенок (38,7%); с низким ростом было меньше детей – 16 (20%), чем с нормальным и высоким. Таким образом, большинство детей имели пропорциональное развитие, небольшое отставание в физическом развитии отмечено у пятой части детей.

У 23 детей (28,7%) выявлены нарушения осанки в виде кифотических или сколиотических изменений, гипермобильность суставов рук, что указывало на недостаточный тонус мышечного каркаса и склонность к диспластическим изменениям соединительной ткани.

При оценке жалоб пациентов с СВД наиболее характерными были жалобы на повышенную утомляемость, снижение работоспособности – у 60 детей (75%), снижение настроения, плаксивость – у 27 детей (33,7%). Неприятные ощущения в области сердца, кратковременные колющие боли отмечали 12 человек (15%), головную боль – 19 школьников (23,7%), эпизоды головокружения наблюдались у 28 (35%), обморочные состояния при резком подъеме и в душном помещении были у 7 детей (8,7%). Сонливость была проблемой у 12 детей (15%), беспокойный сон и снохождение отмечены у 9 детей (11,2%). Не предъявляли жалоб лишь 15 человек (18,7%), в этом случае признаки вегетативной дисфункции выявлялись на профилактическом осмотре при определении числа сердечных сокращений, артериального давления и ЭКГ в покое и с нагрузкой.

При оценке исходного вегетативного тонуса в обеих группах с помощью таблицы А.М. Вейна, адаптированной для детского возраста [3], симпатикотонический тип или смешанный с преобладанием симпатикотонии был выявлен у 18 детей (22,5%), вегетососудистая дистония по ваготоническому типу или по смешанному типу с преобладанием ваготонии – у 62 человек (77,5%). При рандомизации группы значимо не отличались по исходному вегетативному тонусу. Наблюдалась определенная тенденция возрастного распределения варианта преобладания симпатического или парасимпатического влияния. Так, в возрасте 5–7 лет у детей чаще выявлялись признаки симпатикотонии, в 7–11 лет более значимы были симптомы ваготонии, которые преобладали и в возрастной группе 12–15 лет.

При осмотре ребенка обращали внимание на реакцию кожных покровов: дермографизм был красным и быстрым у 50 детей (62,5%), белым реже – у 10 детей (12,5%), потливость отмечена у 26 детей
(32,5%). Этот признак в совокупности с КОП (изменение систолического, диастолического артериального давления и частоты сердечных сокращений в горизонтальном и вертикальном положении) помогал в оценке варианта СВД.

Для кардиологического статуса обследованных детей была характерна высокая частота брадикардии – у 60 (75%) обследованных. Артериальное давление было снижено у 47 детей (58,7%).

При аускультации сердца у детей с брадикардией выявлялась дыхательная аритмия, обычно в положении лежа, у большинства детей выслушивался мезосистолический шум на верхушке и точке Боткина. При эхокардиографии установлено наличие пролапса митрального клапана 1-й степени с небольшой регургитацией у 27 (33,7%) детей. В основном это были дети с признаками гипермобильности суставов. У 42 (52,5%) детей установлено наличие аномальных хорд левого желудочка, что согласовывалось с аускультативной картиной функционального шума.

Результаты исследования

По завершении курса лечения у большинства обследованных детей обеих групп отмечалось уменьшение количества и интенсивности жалоб (табл. 1). Но наиболее отчетливая положительная динамика при приеме препарата Тенотен детский наблюдалась у больных с ваготоническим характером жалоб: мигренеподобными головными болями, выраженной эмоциональной лабильностью, повышенной утомляемостью, головокружением, беспокойным сном. Все дети этой группы стали спать спокойно, легче просыпаться утром, не возникало предобморочных состояний после подъема с постели. Родители отмечали, что у детей повысилась физическая активность, появилось желание двигаться. По окончании лечения в основной группе также отмечено уменьшение частоты и интенсивности симпатикотонических жалоб: на повышенную возбудимость, неусидчивость и невнимательность. При этом у детей контрольной группы динамика клинических симптомов была менее выраженной – сниженное настроение и плаксивость сохранялись у 35 детей (43,7%), сонливость и предобморочные состояния прослеживались у половины пациентов данной группы с подобными жалобами, все дети также продолжали отмечать тревожность, прислушивались к ощущениям в области сердца.

При оценке динамики исходного вегетативного тонуса с помощью таблицы А.М. Вейна в группе детей, принимавших Тенотен детский, показана тенденция к сбалансированному воздействию на надсегментарные отделы ВНС. Это выражалось в достоверном уменьшении среднего балла преобладающего симпатического и парасимпатического влияния. В контрольной группе отмечалось разнонаправленное влияние базовых лечебных мероприятий на вегетативный тонус – незначительное ослабление симпатикотонии и сохранение ваготонии (табл. 2).

В начале исследования нормальный уровень вегетативного обеспечения по результатам КОП выявлен у 27 (54%) детей в группе Тенотена и у 17 (56,6%) детей из группы базовой терапии. Патологические варианты КОП – асимпатикотонический и гиперсимпатикотонический – встречались в основной группе в 16% и 12%, а в контрольной – в 16,6% и 13,3% случаев соответственно.

Положительное вегетостабилизирующее влияние Тенотена детского было достоверно значимым и отражалось в значительном сокращении (с 17% до 10%) патологического и наиболее прогностически неблагоприятного гипердиастолического варианта КОП и полном исчезновении асимпатикотонического варианта (табл. 3) с перераспределением детей, исходно имевших такой вариант, в группы достаточного вегетативного обеспечения, в связи с чем отмечался рост числа детей с нормальным вариантом КОП на 22,7%. В группе сравнения статистически значимой динамики вегетативного обеспечения не зарегистрировано, сохранились либо вновь появились асимпатикотонический и гиперсимпатикотонический варианты КОП, что в большей мере отягощает течение функциональной кардиальной патологии.

При проведении электрокардиографического исследования выявлены следующие изменения у большинства обследованных детей: миграция водителя ритма – в 35% случаев, предсердный ритм и сочетание его с миграцией водителя ритма – в 46%; у остальных детей был зарегистрирован синусовый ритм. Патологические отклонения электрической оси сердца у обследованных пациентов не регистрировали. При оценке функции проводимости отмечены следующие особенности: ускорение атриовентрикулярного проведения в виде укорочения интервала PQ выявлено у 18% детей, имевших исходно синусовый ритм. Длительность атриовентрикулярного проведения у детей, имевших исходно нарушение функции автоматизма в виде миграции водителя ритма и предсердного ритма, мы не оценивали. Нарушение внутрижелудочковой проводимости – неполная блокада правой ножки пучка Гиса – установлено у 62% обследованных. Изменение процессов реполяризации в виде синдрома ранней реполяризации и особенностей морфологии сегмента ST, зубца Т отмечено у 37% пациентов.

Проводимая терапия позволила достичь улучшения электрокардиографических показателей в обеих группах (табл. 4). При повторном исследовании ЭКГ в покое у детей, принимавших Тенотен детский в течение 3 месяцев, отмечена положительная достоверная динамика по показателю «миграция водителя ритма» – у детей с указанным симптомом в 41,2% восстановился синусовый ритм. Отчетливая динамика определялась в восстановлении нормальной частоты сердечных сокращений – в 48,3% случаев (р < 0,01). Анализ изменений конечной части желудочкового комплекса (ST–T нарушений) показал, что положительный эффект в виде нормализации процесса реполяризации наблюдался у 61,1%. В контрольной группе также выявлены положительные изменения на ЭКГ (см. табл. 4), но они были менее значимыми в сравнении с основной группой. При эхокардиографическом контроле наблюдаемых детей существенной динамики после курса проведенного лечения ни в основной, ни в контрольной группе выявлено не было.

В исследовании не было отмечено несовместимости Тенотена детского с препаратами базовой терапии и нежелательных побочных явлений.

Выводы

Результаты проведенного исследования показали, что у детей с СВД из клинических проявлений наиболее часто встречается функциональная кардиопатия, в основе которой лежит расстройство нейроэндокринной регуляции сердечно-сосудистой системы.

Включение в комплексную терапию кардиологических нарушений препарата Тенотен детский с выраженным вегетостабилизирующим действием улучшает вегетативную регуляцию, нормализует показатели вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения, что положительно влияет на клинические проявления и электрокардиографические показатели. Таким образом, Тенотен детский повышает эффективность терапии функциональных кардиопатий и способствует улучшению прогноза вегетативных дисфункций, характеризуясь при этом благоприятным профилем безопасности.