Нарушения микробиоценоза у детей раннего возраста: причины, риски, профилактика, коррекция

Ключевые слова: дети раннего возраста, микробиота, пробиотики, Примадофилус^® 

Адрес для корреспонденции: 125412, Москва, ул. Талдомская, д. 2. E-mail: ekeshishian@list.ru. Елена Соломоновна Кешишян. ORCID: 0000-0001-6268-7782. 3 

Сведения об авторе: Е.С. Кешишян, д.м.н., профессор, руководитель научного отдела неонатологии и патологии детей раннего возраста ОСП НИКИ педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева ФГОАУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный педиатр АО «Ильинская больница» (Москва) 

В статье представлены современные данные о роли и особенностях формирования микробиоценоза у новорожденных и детей раннего возраста. Обсуждается роль в формировании микробиоценоза новорожденного перинатальных технологий (прикладывание к груди матери в родильном зале, выкладывание на живот «кожа к коже», ранняя выписка, грудное вскармливание). Возможные причины нарушений микробиоценоза – заболевания младенца, антибиотикотерапия, пищевая аллергия, переход на другие виды вскармливания, стрессы и боль. Подробно рассматриваются состав и свойства пробиотиков Примадофилус^® Детский и Примадофилус^® Детский Реутери, их эффективность в профилактике и коррекции нарушений микробиоценоза у детей раннего возраста.

Последние десятилетия ознаменовались большим научноисследовательским и клиническим интересом к кишечной микрофлоре новорожденных и детей раннего возраста в связи с расширяющимися знаниями о ее многогранных влияниях на физиологические функции организма: пищеварительную (в отношении всех основных питательных веществ), метаболическую (включая продукцию витаминов, запасание энергии в виде короткоцепочечных жирных кислот, ферментацию балластных волокон и др.), защитную (антагонизм с патогенной флорой). 

Кроме того, за последние десятилетия сформировалась стройная концепция о главенствующей роли кишечной микрофлоры среди прочих экзогенных факторов для созревания иммунной системы в постнатальном периоде. Микрофлора ЖКТ не только формирует местный иммунитет, но и играет огромную роль в становлении и развитии всей иммунной системы ребенка, поддержании ее активности. Колонизация кишечника является иммунным процессом. Резидентная флора, особенно некоторые микроорганизмы, обладает достаточно высокими иммуногенными свойствами, что стимулирует развитие лимфоидного аппарата кишечника и местный иммунитет (в первую очередь, за счет усиления продукции ключевого звена системы местного иммунитета – секреторного IgA), а также приводит к системному повышению тонуса иммунной системы с активацией клеточного и гуморального звеньев иммунитета [1–3]. 

Таким образом, высока значимость правильного формирования микробиоценоза, начиная с первых минут жизни младенца. В первые часы после рождения кишечник новорожденного активно заселяется факультативной аэробной флорой [4, 5]. 

Первоочередным фактором, влияющим на состав микрофлоры, служит тип родоразрешения, поскольку естественные роды способствуют заселению кишечника новорожденного вагинальной и кишечной флорой матери (лактофлорой, Е. coli), в то время как оперативные – госпитальной и флорой медицинского персонала, что нарушает естественный процесс заселения кишечника облигатными микробами – бифидобактериями и бактероидами. Выкладывание младенца на обнаженный живот матери после родов, прикладывание к груди для того, чтобы был сделан первый глоток молозива, способствуют, кроме прочего, получению, прежде всего, материнской флоры и заселению ею кишечника новорожденного. Доказано снижение количества бифидофлоры у детей при раздельном и длительном их пребывании в роддоме. В этом случае в их микробном пейзаже преобладает, прежде всего, флора учреждения, вне зависимости от типа вскармливания, что иллюстрирует значимость окружения для становления кишечной экосистемы новорожденного [6–8]. Эти данные были одним из ключевых моментов обоснования физиологической необходимости совместного пребывания ребенка с матерью и ранней выписки из роддома. 

Сформулированы основные факторы, которые могут повлиять на становление микробиоценоза младенца: 

• тип родоразрешения: более высокий уровень бактероидов и лактобактерий и, напротив, значительно меньший уровень C. difficile при вагинальных родах по сравнению с оперативными родами; 

• «фактор окружения» в неонатальном периоде: стационарное пребывание и уход персонала за ребенком способствовали более высокому уровню C. difficile в кале, при этом наиболее подверженной группой были недоношенные дети, у которых в 64% случаев выявлялась колонизация C. difficile; 

• медикаментозный фактор: назначение детям пероральных антибиотиков широкого действия (преимущественно амоксициллина), а также антимикотиков (миконазола) на первом месяце жизни достоверно способствовало угнетению облигатной флоры (бифидобактерий и бактероидов). В то же время длительность пребывания в стационаре коррелировала с уровнем C. difficile в стуле у месячных детей; 

• способ вскармливания имеет наибольшее воздействие на состав микрофлоры: преобладание бифидобактерий при грудном вскармливании с одновременным снижением уровня гнилостной флоры (E. coli, C. difficile, B. fragili) и лактобактерий. Более того, установлено, что прием матерью антибиотиков (в последний месяц перед родами), длительный безводный промежуток (более 24 ч!), а также диета кормящей матери не влияют на видовой состав микрофлоры у детей к возрасту 1 мес. при наличии исключительно грудного вскармливания или его преобладания. 

Грудное молоко, которое должно являться основным продуктом питания для ребенка первого года жизни, содержит множество биологически активных веществ, влияющих на рост бактерий и ингибицию колонизации патогенных бактерий. Часть этих веществ представлены пребиотиками. Пребиотиками называют частично или полностью неперевариваемые компоненты пищи, которые избирательно стимулируют рост и/или метаболизм одной или нескольких групп микроорганизмов, обитающих в толстой кишке, обеспечивая нормальный состав кишечного микробиоценоза. Основной пребиотический компонент грудного молока – олигосахариды, которые представлены галактоолигосахаридами и фруктоолигосахаридами. Состав олигосахаридов грудного молока не зависит от диеты кормящих матерей и генетически обусловлен активностью ферментов фукозилтрансфераз грудной железы [9, 10]. 

Именно поэтому у здорового ребенка, находящегося на грудном вскармливании, практически невозможен дисбактериоз, хотя состав микрофлоры его кишечника может значительно варьировать. 

Дисбиоз кишечника у грудного ребенка опасен нарушением всех физиологических функций: как местных (нарушение пищеварения – переваривания пищи и всасывания макро- и микроэлементов, становления метаболизма, защиты от перехода условно-патогенной флоры в патогенную), так и общих (снижение сопротивляемости организма). Клинически это выражается в болевом синдроме, особенно в первые месяцы, когда ребенку свойственны так называемые кишечные колики, в нарушении толерантности к пище и развитии пищевой аллергии, плохой переносимости вакцинации, более частых респираторных инфекциях, снижении реакции на болевой стресс, например, при прорезании зубов. 

Кроме этого, нарушение микрофлоры кишечника у младенца имеет долгосрочное влияние в виде метаболического синдрома, ожирения, предрасположенности к развитию сахарного диабета, склонности к инфекционно-воспалительным заболеваниям, что приводит к нарушению психомоторного развития. 

Воздействовать на колонизацию микрофлоры при отсутствии грудного вскармливания возможно путем добавления в рацион (смеси или продукты прикорма) младенцев компонентов питания, способных оказывать стимулирующий эффект в отношении как жизнедеятельности самой микрофлоры, так и моторной функции пищеварительного тракта, пролиферации и созревания энтероцитов, активности кишечных ферментов, – это олигосахара и пробиотики, т. е. живые бифидобактерии [9, 11]. 

Вместе с тем устойчивость пробиотиков в пище достаточно сомнительна. В связи с этим детям, которые находятся на искусственном вскармливании или смешанном, но с превалированием искусственного, в некоторые наиболее сложные периоды их развития целесообразна дотация пробиотика для сохранения физиологического состава микробиоты в кишечнике. 

Итак, факторами, приводящими к смещению микробного пейзажа в сторону условно-патогенной флоры, со всеми клиническими проявлениями неблагополучия, являются: нарушение адаптации и длительное пребывание в роддоме или в специализированном стационаре в неонатальном периоде, применение антибактериальных и/или антимикотических средств, недоношенность, оперативное родоразрешение, искусственное вскармливание и частая смена смесей, а также любые стрессы для ребенка, например, смена места жительства, разлука, даже кратковременная, с матерью при ее выходе на работу, введение прикорма, прорезывание зубов, госпитализация, отучение от груди, от соски-пустышки и т. д. 

В эти периоды в рацион ребенку желательно вводить пробиотик. Причем целесообразно именно профилактическое назначение пробиотических средств для того, чтобы не допустить декомпенсации, которую придется лечить и длительно корригировать ее последствия. В арсенале фармацевтических средств имеется множество препаратов, содержащих бифидобактерии различных штаммов в комбинациях с другими микроорганизмами. 

Врач должен быть осведомлен об особенностях этих средств, даже если они относятся к разряду БАД, чтобы не навредить ребенку и добиться наилучшей поддержки микробиоценоза. 

Одними из наиболее изученных пробиотиков, использующихся в детской практике и доказавших свою эффективность, являются средства линейки Примадофилус^® производства компании Schwabe North America Inc. (США, Канада), с различными комбинациями штаммов бифидо- и лактобактерий. К ним относятся Примадофилус^® Детский и Примадофилус® Детский Реутери. 

Примадофилус^® Детский состоит из Bifidobacterium longum, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis. Стабилизаторами являются гранулированный кукурузный сироп, мальтодекстрин, диоксид кремния, антиокислитель аскорбиновая кислота. В 1 дозе содержится 2,0 млрд микроорганизмов (в соответствии с рекомендацией ВОЗ). 

Высокую безопасность микроорганизмов, входящих в состав пробиотиков группы Примадофилус®, определяет факт их получения из коллекции штаммов канадского Института Россель (Institut Rosell) – мирового лидера в производстве микроорганизмов, что гарантирует их чистоту и соответствие международным стандартам качества. Поэтому штаммы средств группы Примадофилус^® имеют статус GRAS согласно международной системе безопасности микроорганизмов (Generally Recognized As Safe; GRAS). Также штаммы пробиотиков группы Примадофилус^® включены: 

• в список QPS (Квалифицированная презумпция безопасности), опубликованный Европейским агентством по безопасности продуктов питания, EFSA) (EFSA 2013); 

• в монографию по живым микроорганизмам (пробиотикам), выпущенную Министерством здравоохранения Канады и Управлением натуральных продуктов для здоровья (NHPD 2012); 

• в список «Вещества, которые можно использовать в перечне лекарственных средств в Австралии» (TGA 2011), составленный Администрацией терапевтических товаров (TGA). 

Уже этот перечень позволяет быть уверенным в том, что получаемые детьми живые микроорганизмы соответствуют заявленным, не могут нанести им вред и способствуют размножению и приживлению естественной флоры, которая охраняет кишечник ребенка от всех неблагоприятных влияний. 

В чем особенности выбранных штаммов? Прежде всего, они обладают природной устойчивостью к кислоте – защитная матрица, на которой микроорганизмы поступают в тонкий кишечник, состоит из особого комплекса протеинов и полисахаридов, не разрушающегося в кислой среде желудка, что позволяет быть уверенным в том, что микроорганизмы без нарушения структуры поступают к месту своего назначения. 

Основой пребиотика, входящего в состав средств линейки Примадофилус^®, является мальтодекстрин, получаемый методом гидролиза кукурузного крахмала. Кукуруза – злак, который практически не содержит глютена. Также необходимо отметить то, что в средствах группы Примадофилус^® нет лактозы. Это особенно важно в случае первичной или вторичной лактазной недостаточности, т. е. в случаях, когда особенно необходима дотация пробиотиков. Вторичная лактазная недостаточность может быть транзиторной – у детей первых месяцев жизни, но иногда она сохраняется до года, а также может развиваться после любой кишечной инфекции. И в этом случае пробиотик, входящий в комплекс терапии, не должен содержать лактозу. 

Схема применения Примадофилус^® Детский – детям с рождения до 1 года – по 0,5 чайной ложки (1,5 г порошка), детям от 1 года до 5 лет – по 1 чайной ложке (3,0 г) 1 раз в день во время еды. Длительность приема по инструкции – 2–4 нед., но более эффективен полный курс – 4 нед. 

Примадофилус^® Детский Реутери – уникальное средство, так как содержит в своем составе, кроме расширенного набора бифидо- и лактофлоры (Lactobacillus rhamnosus R0011, Bifidobacterium infantis HA-116, Bifidobacterium longum R0175, Lactobacillus acidophilus R0418), еще и Lactobacillus reuteri HA-118. 

Ранее эта бактерия была частым представителем флоры грудного молока, но особенности питания современных людей, экологический фактор и, возможно, еще какие-то влияния вызвали практически исчезновение этого микроорганизма из грудного молока женщин, проживающих в развитых странах. В Примадофилус^® Детский Реутери используется L. reuteri – микроорганизм, выделенный из молока перуанских женщин, проживающих на высокогорье. Необходимо отметить, что он хорошо очищен и не имеет следов белков и углеводов молока, что важно знать врачу для понимания им низкого риска аллергических реакций на саму БАД. Эта уверенность связана с тем, что все штаммы получают из самых авторитетных лабораторий мирового уровня (см. выше). L. reuteri может продуцировать антимикробные молекулы (органические кислоты, этанол и реутерин) и за счет этого способна ингибировать колонизацию патогенными микроорганизмами и реконструировать собственную (комменсальную) микробиоту. 

Реутерин обладает широким спектром активности в отношении разных микроорганизмов: Escherichia coli, Salmonella typhimurium, Pseudomonas aeruginosa, Shigella sp. Campylobacter jejuni, Bacillus subtilis, Listeria monocytogenes, Clostridium perfringens, Helicobacter pylori, грибковой флоры и простейших. Кроме этого, L. reuteri способствует снижению выработки провоспалительных цитокинов и стимуляции развития и функционирования регуляторных Т-клеток [9]. 

Все эти свойства L. reuteri делают Примадофилус^® Детский Реутери не только БАД профилактического действия, но и средством, способствующим противовоспалительной защите ребенка в случае наличия или риска инфекционного заболевания. Так, например, эффективность Примадофилус^® была установлена отечественными исследователями при некротическом энтероколите у новорожденных [12], а также при функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта [13]. 

Схема назначения Примадофилус^® Детский Реутери несколько отличается от таковой у Примадофилус^® Детский, на что необходимо обращать внимание родителей: детям с рождения до 5 лет – по 1 чайной ложке без верха (2,0 г) 1 раз в день во время еды. Порошок разводится в кипяченой остуженной воде, грудном молоке или молочной смеси непосредственно перед употреблением. Продолжительность приема – 4 нед. для максимальной эффективности. Примадофилус^® в обоих вариантах зарекомендовал себя как эффективное профилактическое средство при пищевой аллергии, всегда сопряженной с нарушением микробиоценоза [14], при вакцинопрофилактике, прорезании зубов. Примадофилус^® Детский Реутери, кроме того, способствует размягчению стула и уменьшает степень выраженности запоров, что нередко отмечается при введении прикорма. Примадофилус® Детский, напротив, способствует закреплению стула, поэтому его можно предлагать детям, склонным к диарее, при смене климатических зон, что часто сопряжено у детей с диарейным синдромом, при синдроме прорезывания зубов. Знание таких нюансов поможет врачу делать назначения более персонифицированно, с учетом всех особенностей ребенка и, соответственно, наиболее быстро получать результат. 

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ 

1. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Кишечная микрофлора и антибактериальная терапия. Consilium Medicum. Педиатрия (Приложение № 2). 2005;1(07):23–27. 

2. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Проблема пищеварительной недостаточности: определение, выявление и коррекция. РМЖ. 2004;5:112–115. 

3. Шендеров Б.А. Социально-экологические и клинические последствия дисбаланса микробной экологии человека и животных. Микрофлора человека и животных. М.: Грантъ. 1998; т. 2: 416 с. 

4. Кешишян Е. С., Рюмина И.И. Вскармливание детей первого года жизни. Часть 4. Вскармливание детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2005;4(2):9–84. 

5. Canivet C., Ostergren P.O., Jakobsson I., Hagander B. Higher risk of colic in infants of nonmanual employee mothers with a demanding work situation in pregnancy. Int J Behav Med. 2004;11(1):37–47. 

6. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Микрофлора человека и животных. М.: Грантъ. 1998; т. 1: 288 с. 

7. Penders J., Thijs C., Vink C. et al. Factors influencing the composition of the intestinal microbiota in early infancy. Pediatrics. 2006;118(2):511–521. 

8. Penders J., Vink C., Driessen C. et al. Quantification of ifidobacterium spp, Escherichia coli and Clostridium difficile in faecal samples of breast-fed and formulafed infants by real-time PCR. FEMS Microbiol Lett. 2005;243: 141–147. 

9. Корниенко Е.А. Современные представления о применении пробиотиков в детской практике. Медицинский совет. 2017;1144–148. 

10. Mitsou E.K., Kirtzalidou E., Oikonomou I. et al. Fecal microflora of Greek healthy neonates. Anaerobe. 2008;14(2):94–101. Epub 2007 Dec 3. 

11. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Костадинова В.Н., Гетманова И.В., Малова Н.Е. Скуинь Н.А. Пребиотики и пробиотики при нарушениях кишечного микробиоценоза у детей. Пособие для врачей под ред. проф. Балевой Л.С. М., 2004. 

12. Чубарова А.И., Шаряфетдинова Г.Р. Опыт применения препарата комбинации пробиотических штаммов бифидо- и лактобактерий у недоношенных новорожденных в отделениях реанимации и интенсивной терапии для новорожденных. Вопросы детской диетологии. 2017;15(4):5–13. 

13. Захарова И.Н., Сугян Н.Г. Сравнительное исследование эффективности и безопасности пробиотика Примадофилус^® Детский Реутери у детей раннего возраста на грудном вскармливании с симптомами функциональных нарушений пищеварения. М., 2021. 

14. Мельникова И.Ю., Горюнова М.М., Самсонова М.В. Восстановление микробиоценоза кишечника в комплексной терапии атопического дерматита у детей. Вопросы современной педиатрии. 2007;6(4):123–127. 

фото: freepik.com