Уровень витамина D и лактата у детей с расстройствами аутистического спектра: клинико-метаболические ассоциации и динамика на фоне коррекции

Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика обследованных детей (n = 52), абс. (%)

Таблица 2. Динамика уровня витамина D и лактата

Таблица 3. Категориальная структура показателей витамина D и лактата, абс. (%)

Рис. 1. Уровень витамина D у детей с РАС до терапии (А) и через 2 месяца наблюдения (Б)

Рис. 2. Уровень лактата у детей с РАС до терапии (А) и через 2 месяца наблюдения (Б)

Таблица 4. Клиническая динамика на фоне наблюдения и коррекции дефицита витамина D, абс. (%)

Рис. 3. Динамика степени нарушений по шкале динамического контроля у детей с РАС

Введение

Расстройства аутистического спектра (РАС) относятся к числу наиболее значимых и клинически неоднородных нарушений нейроразвития. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, распространенность РАС среди детей увеличивается. В 2022 г. этот показатель составил 32,2 на 1000 восьмилетних детей, что соответствует примерно одному случаю на 31 ребенка [1]. Согласно результатам российского популяционного исследования, опубликованного в 2026 г., расчетная распространенность РАС достигает 22,2 на 1000 детей [2]. Как показал обновленный систематический обзор, глобальная распространенность аутизма в среднем приближается к 1% детской популяции, при этом межстрановые различия частично объясняются особенностями диагностики, маршрутизации пациентов и регистрационных подходов [3].

Современное представление о РАС выходит за рамки исключительно поведенческой и психиатрической модели. У значительной части детей наряду с нарушениями социальной коммуникации и стереотипными формами поведения выявляются соматические и метаболические особенности, включая избирательность питания, ограниченный пищевой репертуар, гастроинтестинальные расстройства и нутритивную не­достаточность [4–6]. Эти факторы способны не только сопутствовать основному расстройству, но и влиять на общее состояние ребенка, его адаптационные возможности и переносимость реабилитационных вмешательств. В связи с этим особый интерес представляет поиск доступных лабораторных показателей, дополняющих клиническую оценку и отражающих отдельные аспекты метаболического статуса у детей с РАС [7].

В последние годы активно обсуждается такой маркер, как витамин D. Его рассматривают не только как регулятор кальций-фосфорного обмена, но и как фактор, участвующий в иммунной регуляции, нейротрофических процессах и функционировании развивающейся нервной системы [8–10]. Ряд обзоров и экспериментально-клинических работ свидетельствуют, что низкий уровень витамина D чаще встречается у детей с РАС и, вероятно, ассоциируется с выраженностью отдельных симптомов [11–13]. Вместе с тем имеющиеся данные не позволяют сделать однозначный вывод о причинно-следственной роли гиповитаминоза D в патогенезе аутизма. Метаанализы исследований по коррекции дефицита витамина D указывают на возможность улучшения отдельных клинических проявлений, однако результаты неоднородны, а выраженность эффекта вариабельна [14, 15]. Следовательно, оценка витамина D у детей с РАС представляет интерес в аспекте не только дефицитного состояния как такового, но и как возможного компонента более широкого клинико-метаболического профиля.

Другим потенциально значимым показателем является лактат – маркер метаболических нарушений и один из косвенных индикаторов митохондриальной дисфункции. В последние годы роль нарушений энергетического обмена при РАС обсуждается все активнее: систематические обзоры и метаанализы указывают на наличие у ряда пациентов биохимических признаков митохондриальной недостаточности и метаболической неоднородности [16]. Сообщается как о повышении церебрального лактата у пациентов с РАС, так и о потенциальной диагностической ценности его определения в биологических средах для выделения подгрупп детей с более выраженными метаболическими нарушениями [17, 18]. Однако сам по себе лактат не является специфическим биомаркером РАС, поэтому его интерпретация требует обязательного учета клинического контекста и сопутствующих соматических факторов [7, 16].

Особый интерес представляет совместная оценка витамина D и лактата. Теоретически снижение обеспеченности витамином D может быть связано с менее благоприятным метаболическим профилем через механизмы, затрагивающие воспалительный ответ, окислительный стресс и клеточный энергетический обмен [8, 11, 12]. Однако в доступной литературе такая комбинация показателей у детей с РАС изучена недостаточно, а данных о том, как изменяются уровни витамина D и лактата на фоне коррекции дефицита витамина D, мало. Кроме того, не до конца ясно, сопровождаются ли лабораторные изменения сопоставимой клинической динамикой, или биохимический ответ опережает изменения поведения и коммуникации [14, 15].

Таким образом, актуальность работы определяется высокой распространенностью РАС, частотой нарушений пищевого статуса у детей с РАС, обсуждаемой ролью гиповитаминоза D и недостаточной изученностью связи между уровнем витамина D и показателями энергетического обмена [3–5, 8, 11, 12, 16]. Совместная оценка уровней витамина D и лактата у детей с РАС, а также анализ их динамики на фоне коррекции дефицита витамина D могут иметь как научное, так и практическое значение для расширения клинико-метаболической характеристики данной группы пациентов.

Цель – оценить уровень витамина D и лактата у детей с РАС, проанализировать взаимосвязь между этими показателями и их динамику на фоне коррекции дефицита витамина D.

Материал и методы

Исследование носило проспективный наблюдательный одноцентровой характер. Под наблюдением находились 52 ребенка в возрасте 1,5–6,5 года (средний возраст – 3,9 ± 1,2 года). Среди обследованных было 35 (67,3%) мальчиков и 17 (32,7%) девочек.

Критерии включения:

• клинически верифицированная задержка психоречевого развития аутистического спектра;
• согласие родителей на обследование и динамическое наблюдение.

Дизайн исследования предусматривал две конт­рольные точки – исходное обследование и повторную оценку через два месяца. Все дети получали базисную терапию по поводу основного заболевания. При выявлении недостаточности или дефицита витамина D проводили коррекцию холекальциферолом в возрастной лечебной дозе 2000 МЕ/сут.

Клинический этап включал сбор анамнеза, оценку соматического и неврологического статуса, анализ особенностей пищевого поведения, сна, моторного развития и коммуникативных нарушений. Для оценки степени аутистических проявлений у ребенка использовали Childhood Autism Rating Scale (CARS), а также интегральные шкалы динамического наблюдения, применяемые в клинической практике центра.

Лабораторное обследование включало общий анализ крови, общий анализ мочи, определение уровней витамина D и лактата в сыворотке крови. Инструментальный блок предусматривал ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и сердца, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга и электроэнцефалографию.

Статистический анализ выполняли с использованием программ PAST и IBM SPSS Statistics 27. Для оценки связи между параметрами применяли ранговый коэффициент Спирмена. Статистически значимыми считали различия при p < 0,01.

Результаты

Общая клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. У 6 (11,5%) детей отмечалась задержка физического развития, во всех случаях сочетавшаяся с генетическим или хромосомным заболеванием. В трех случаях зарегистрирована конституцио­нально-экзогенная форма ожирения 1–2-й степени.

Избирательность и стереотипность питания выявлены почти у половины наблюдавшихся детей (46,2%). У 35 пациентов в возрасте старше трех с половиной лет отмечались трудности пережевывания пищи. Нарушения сна и засыпания зафиксированы у 34 детей, негрубые двигательные нарушения – у 21 ребенка.

По данным МРТ головного мозга, у 9 (17,3%) пациентов выявлены резидуальная вентрикуломегалия и признаки задержки миелинизации, у одного ребенка – крупная арахноидальная киста. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полос­ти изменения паренхимы поджелудочной железы отмечались у 8 (15,4%) детей.

На старте наблюдения уровень витамина D у большинства детей был снижен. Среднее значение составило 25,35 ± 6,3 нг/мл. После двух месяцев коррекции средний уровень витамина D увеличился до 31,35 ± 6,8 нг/мл (p < 0,002), а доля пациентов с нормальным уровнем – с 25,0 до 55,8% (табл. 2 и 3).

Исходные значения лактата варьировали от 1,1 до 4,8 ммоль/л, средний показатель – 2,22 ± 0,8 ммоль/л. После курса наблюдения и коррекции содержания витамина D средний уровень лактата снизился до 1,86 ± 0,7 ммоль/л (p < 0,003). Доля детей с повышенным уровнем лактата уменьшилась с 40,4 до 17,3% (табл. 2 и 3, рис. 1 и 2).

Корреляционный анализ продемонстрировал умеренную обратную связь между концентрацией витамина D и уровнем лактата: чем ниже был уровень витамина D, тем чаще регистрировались более высокие значения лактата (rs = -0,65).

По CARS в исходной точке тяжелая степень нарушений отмечалась у 30 (57,7%) детей, умеренная – у 13 (25,0%), легкая – у 9 (17,3%). При повторной оценке число детей с тяжелыми проявлениями уменьшилось, а доля пациентов с более легкими нарушениями возросла. При этом статистически значимая положительная динамика фиксировалась не по всем доменам, хотя выраженность пищевых ритуалов у части детей уменьшилась (табл. 4).

Оценка терапии родителями оказалась неоднозначной: 35 (67,3%) семей расценили изменения как удовлетворительные, 17 (32,7%) – как нейтральные. По шкале врачебной оценки у 4 (7,7%) детей явной динамики не зафиксировано, у 31 (59,6%) зарегистрированы небольшие положительные сдвиги в поведении и лексическом запасе, у 17 (32,7%) – более заметные улучшения в сфере восприятия, понимания речи и познавательной активности.

Дополнительный анализ показал, что исходно тяжелая степень нарушений преобладала не только по CARS, но и по данным динамического наблюдения: у 28 (53,8%) детей зафиксированы тяжелые отклонения, у 21 (40,4%) – умеренные, лишь у 3 (5,8%) – легкие. Через два месяца количество детей с тяжелыми проявлениями уменьшилось до 17, а доля пациентов с более легкими нарушениями возросла (рис. 3).

При детальном клиническом анализе особенно заметны были сдвиги в пищевом поведении. Полного регресса стереотипий не наблюдалось, однако у части детей уменьшилась выраженность ритуалов при кормлении, появилась бóльшая готовность к введению новых продуктов и снизилась конфликтность в бытовых ситуациях.

Обсуждение

В нашем исследовании снижение уровня витамина D выявлено у большинства детей с РАС: дефицит или недостаточность зарегистрированы у 39 (75,0%) из 52 пациентов, средний уровень витамина D на старте составил 25,35 ± 6,3 нг/мл. Данные о более низком уровне витамина D у детей с РАС по сравнению с ожидаемыми показателями в детской популяции обсуждаются в ряде современных работ [11, 12, 19]. При этом для нашей выборки было характерно преобладание недостаточности витамина D над выраженным дефицитом, что делает более уместной клиническую интерпретацию выявленных изменений как умеренного, но распространенного нарушения нутритивного статуса, а не как редкого тяжелого дефицитного состояния.

На фоне двухмесячной коррекции дефицита витамина D средний уровень 25(OH)D увеличился с 25,35 ± 6,3 до 31,35 ± 6,8 нг/мл, а доля детей с адекватным уровнем – с 25,0 до 55,8%. Эти данные показывают, что ответ на коррекцию в дозе 2000 МЕ в исследовании был отчетливым. Такой результат согласуется с данными метаанализов, в которых биохимический эффект витамина D описывается более последовательно [14, 15]. В то же время клинический эффект в этих работах оценивается как менее однородный и менее стабильный [14, 15]. Поэтому в настоящей работе уместно рассматривать рост уровня витамина D прежде всего как подтверждение эффективности коррекции дефицитного состояния, а не как самостоятельное доказательство влияния на основные проявления РАС.

Не менее важным результатом стало выявление повышенного уровня лактата у значительной части обследованных детей. До начала наблюдения повышенный уровень лактата определялся у 21 (40,4%) из 52 пациентов, его средний уровень составлял 2,22 ± 0,8 ммоль/л. Через два месяца средний показатель снизился до 1,86 ± 0,7 ммоль/л, а доля детей с повышенным уровнем лактата – до 17,3%. Лактат не является специфическим биомаркером РАС [16]. Вместе с тем он рассматривается как показатель метаболического сдвига и обсуждается в контексте нарушений энергетического обмена и митохондриальной дисфункции у ряда пациентов с РАС [16, 17]. С этой точки зрения полученные нами данные указывают на то, что у обследованной группы наряду с особенностями нутритивного статуса могли присутст­вовать и клинически значимые метаболичес­кие нарушения.

Для нашей выборки представляла интерес и выявленная обратная связь между уровнями витамина D и лактата: более низким значениям витамина D соответствовали более высокие значения лактата. Мы рассматриваем этот результат как клинико-метаболическую ассоциацию, а не как доказательство причинно-следственной связи. Такой подход представляется более корректным, поскольку нарушения нутритивного статуса, особенности энергетического обмена и признаки метаболической неоднородности при РАС, по данным литературы, могут сочетаться, но не сводятся к единому механизму [7, 16, 17, 20–22]. Практически это означает, что сочетание низкого уровня витамина D и повышенного уровня лактата у ребенка с РАС целесообразно интерпретировать только в контексте общей клинической картины.

Клиническая динамика в нашем исследовании была менее выраженной, чем лабораторная. По шкале динамического контроля доля детей с тяжелыми нарушениями уменьшилась с 53,8 до 32,7%, а доля детей с легкими нарушениями увеличилась с 5,8 до 13,5% через два месяца наблюдения. Согласно врачебной оценке, у 31 (59,6%) ребенка отмечались небольшие положительные сдвиги, у 17 (32,7%) – более заметные улучшения в восприятии, понимании речи и познавательной активности. При этом значимой динамики не наблюдалось у 4 (7,7%) детей. Такое соотношение между лабораторными и клиническими изменениями не противоречит данным литературы: в метаанализах, касающихся уровня витамина D у детей с РАС, возможное улучшение описано для отдельных симптоматических доменов, но не как стабильный и универсальный эффект в отношении всей симптоматики РАС [14, 15].

При интерпретации результатов важно учитывать и особенности самой обследованной группы. Избирательность и стереотипность питания выявлена у 46,2% детей, трудности пережевывания пищи – у 67,3%, нарушения сна – у 65,4%, нарушения координации и тонкой моторики – у 40,4%. Пищевые ограничения и гастроинтестинальные особенности у детей с РАС описаны в литературе достаточно подробно [4–6]. Именно поэтому выявленные изменения содержания витамина D в нашей работе трудно рассматривать изолированно от пищевого поведения и соматического статуса. В клиническом плане это означает, что лабораторные показатели у таких детей следует оценивать не отдельно, а в связи с пищевой избирательностью, переносимостью пищи и сопутствующими соматичес­кими нарушениями.

Полученные результаты не позволяют трактовать коррекцию витамина D как самостоятельный метод воздействия на основные проявления аутизма. Наше исследование было одноцентровым и обсервационным, имело ограниченный срок наблюдения. Кроме того, все дети продолжали получать базисную терапию, поэтому отделить вклад коррекции витамина D от влияния других лечебно-реабилитационных мероприятий невозможно. По этой причине наиболее точной представляется следующая интерпретация: коррекция дефицита витамина D сопровождалась улучшением лабораторных показателей и отдельными положительными клиническими сдвигами, но сама по себе не доказывает прямого терапевтического эффекта в отношении основных симптомов РАС [14, 15].

Практическое значение нашей работы состоит в том, что у детей с РАС, особенно при выраженной пищевой избирательности и соматической коморбидности, оценка уровня витамина D может быть клинически оправданной [9, 23, 24]. При наличии признаков дефицита дополнительное определение уровня лактата также может быть полезным как элемент расширенного клинико-метаболического профиля [16, 17]. Дальнейшие исследования в этом направлении должны включать контрольные группы, более длительное наблюдение и более строгую стратификацию пациентов по исходному уровню витамина D и выраженности метаболических нарушений.

Заключение

1. У большинства детей с РАС в исследуемой выборке выявлено снижение уровня витамина D: дефицит или недостаточность зарегистрированы у 75,0% пациентов.
2. Повышенный уровень лактата до начала коррекции выявлен у 40,4% детей, а между концентрацией витамина D и уровнем лактата установлена умеренная обратная корреляция.
3. Коррекция дефицита витамина D в составе комплексной терапии сопровождалась достоверным повышением сывороточного уровня витамина D и снижением среднего уровня лактата.
4. Оценка витамина D и лактата может быть полезна как элемент расширенного клинико-метаболического обследования детей с РАС. 

Финансирование. Исследование выполнено без внешней финансовой поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.