Особенности раннего восстановления кожи у пациентов старшей возрастной группы после проведения комбинированного аппаратного воздействия игольчатого RF и лазерной технологии

Рис. 1. Пациентка 1. Окраска гематоксилин-эозином: A – до процедуры, B и C – через месяц после процедуры (стрелки указывают на участки с лимфоцитарной инфильтрацией)

Рис. 2. Пациентка 1. Окраска по Ван-Гизону: A – до процедуры, B и C – через месяц после процедуры (стрелка указывает на участок упорядочения и структуризации коллагеновых волокон)

Рис. 3. Пациентка 1. Окраска по Массону: A – до процедуры, B и C – через месяц после процедуры (стрелка указывает на участок упорядочения и структуризации коллагеновых волокон)

Рис. 4. Пациентка 2. Окраска гематоксилин-эозином: A – до процедуры, B и C – через месяц после процедуры (стрелка указывает на участок с лимфоцитарной инфильтрацией)

Рис. 5. Пациентка 2. Окраска по Ван-Гизону: A – до процедуры, B и C – через месяц после процедуры (стрелка указывает на участок упорядочения и структуризации коллагеновых волокон)

Рис. 6. Пациентка 2. Окраска по Массону: A – до процедуры, B и C – через месяц после процедуры (стрелка указывает на участок упорядочения и структуризации коллагеновых волокон)

Рис. 7. Пациентка 3. Окраска гематоксилин-эозином: A – до процедуры, B и C – через месяц после процедуры (стрелки указывают на участки с лимфоцитарной инфильтрацией)

Рис. 8. Пациентка 3. Окраска по Ван-Гизону: A – до процедуры, B и C – через месяц после процедуры (стрелка указывает на участок упорядочения и структуризации коллагеновых волокон)

Рис. 9. Пациентка 3. Окраска по Массону: A – до процедуры, B и C – через месяц после процедуры (стрелка указывает на участок упорядочения и структуризации коллагеновых волокон)

В настоящее время развитие косметологии неразрывно связано с применением инъекционных и аппаратных методов и постоянным их совершенствованием благодаря   активному изучению процессов восстановления и синолитических эффектов, а также появлению нового направления – регенеративной медицины [1, 2].

Процесс восстановления кожи после различных травм является многоэтапным и должен строго контролироваться с целью обеспечения эффективного восстановления поврежденной ткани и ее структур [3–7]. Возможности клеточных структур кожи изменяются с возрастом. Так, инволютивные изменения кожи приводят к нарушению заживления ран ввиду снижения репаративного потенциала. При повреждении в фазе воспаления в коже происходят клеточные изменения идентичные старению вследствие секреции факторов SASP, в том числе PDGF-A. Стареющие фибробласты выделяют большое количество PDGF-A, что способствует активации миофибробластов из фибробластов и является важнейшим фактором SASP [8–11]. SASP – это сложная смесь воспалительных цитокинов и липидов, которые синтезируются и высвобождаются стареющими клетками [12]. Состав SASP может отличаться в зависимости от типа клеток и агента, вызывающего старение [13, 14]. Несмотря на то что точное определение еще не сформулировано, принято считать, что в состав SASP входят интерлейкин (ИЛ) 6, ИЛ-1β, ИЛ-8, фактор некроза опухоли бета (ФНО-β), матриксные металлопротеазы (ММП), биоактивные липиды (например, церамиды и простагландины), серпины и микро-РНК, которые способствуют развитию воспаления [15]. SASP является ключевым признаком стареющих клеток, но его регуляция изучена недостаточно и зависит от контекста, однако зачастую SASP усиливается вследствие передачи сигналов через NF-KB (универсальный фактор транскрипции) [16]. Различные факторы, вызывающие старение, могут приводить к формированию разных составов SASP, и, что наиболее важно, SASP может действовать на пока еще нестареющие клетки с помощью паракринных механизмов. Таким образом, стареющие клетки могут передавать сигналы другим нестареющим клеткам, чтобы те тоже «старели» [17]. Длительное присутствие таких измененных клеток в месте раны может препятствовать заживлению или приводить к фиброзу, в том числе у возрастных пациентов [18–20]. 

При биологическом старении в коже происходит накопление синтетически неактивных фибробластов, которые не восстанавливают внеклеточный матрикс кожи (ВКМ). Для белкового состава ВКМ используют термин «матрисома», объединяющий 43 субъединицы коллагена, 35 протеогликанов, 200 гликопротеинов (включая CCN – семейство белков, ассоциированных с внеклеточным матриксом и участвующих в межклеточной передаче сигналов). Стареющие фибробласты экспрессируют большее количество эндогенных оксидантов, протеаз, богатый цистеином белок 1 (CCN1) и ассоциированы с более низкими уровнями проколлагена и гиалуроновой кислоты. Основная функция белков CCN состоит в связывании с белками ВКМ и участии в процессах воспаления и регенерации кожи [21, 22]. CCN1-индуцированные изменения приводят к снижению коллагена типов I и III, повышению экспрессии провоспалительных цитокинов (ИЛ-1b, ИЛ-6, ИЛ-8). Исследование влияния снижения уровня старения кожи с помощью определения CCN1 у мышей показало, что старение, по-видимому, является механизмом, контролирующим заживление ран и фиброз [23]. Увеличение фазы воспаления замедляет регенерацию и снижает репаративный потенциал [24]. В других моделях заживления, таких как паракринная функция печени, старение, вызванное TGF-β, вырабатываемым SASP, также препятствовало заживлению ран [25]. Так, замедленное заживление часто встречается у пациентов с диабетом и у пожилых людей [26].

Различные проявления старения клеток, по-видимому, связаны с хроническими заболеваниями. В случае незаживающих ран при диабете было показано, что изменение специфических путей гибели клеток, таких как ферроптоз, замедляется, что способствует сохранению стареющих клеток [27, 28].

Именно по этим причинам использование современных интенсивных технологий ограничивается возрастом до 65 лет ввиду замедленной регенерации. Однако подбор оптимальных параметров воздействия на кожу, снижающих уровень агрессии, помогает добиться выраженных результатов [29].

Цель – оценить с помощью гистологического исследования регенеративные особенности кожи через месяц после проведения комбинированного аппаратного воздействия игольчатого RF и лазерной технологии, учитывая индивидуальный подбор параметров проведения процедуры для снижения уровня агрессии.

Материал и методы

Аппаратное воздействие включало комбинированное применение игольчатого RF и лазерной технологии; процедуры проводили после нанесения топической анестезии.

Высокочастотное излучение подается через одноразовые наконечники с изолированными микроиглами, через которые поступает энергия биполярной частоты для нагрева целевой ткани дермы. Иглы автоматически вводятся и извлекаются с помощью манипулы. Внутри кожи высокочастотная энергия 460 кГц проходит между положительными и отрицательно заряженными рядами игл, создавая электротермическую реакцию, благодаря которой достигается коагуляция целевой ткани.

Далее проводили фракционную лазерную терапию с длиной волны 1927 нм. Во всех трех клинических случаях параметры проведения каждой процедуры подбирали с учетом возраста и особенностей кожи и сопутствующих патологий пациентов. Гистологическое исследование кожи в заушной области через месяц после терапии с целью изучения репаративных процессов после сочетанных аппаратных воздействий проводили всем пациентам. Окрашивание срезов осуществляли стандартно – гематоксилин-эозином, также для фиксации точной картины изменений в коже после проведенного лечения использовали дополнительные методы окрашивания – по Ван-Гизону и по Массону. Так, окраска коллагеновых волокон по Ван-Гизону позволяет четко визуализировать структуру соединительной ткани и выявить степень фиброза, смесь кислого фуксина и пикриновой кислоты (пикрофуксин) – дифференцировать соединительную ткань. Коллагеновые волокна окрашиваются в ярко-красный цвет, а другие тканевые элементы, такие как мышечные и эластические волокна, а также ядра клеток, приобретают желтые, оранжевые или бурые оттенки. Окрашивание по Массону (трихром) придает коллагеновым волокнам синий или зеленый цвет, что позволяет им контрастировать с другими структурами ткани, такими как мышечные волокна (красный цвет) и ядра клеток (черный цвет). Таким образом, использование трихрома по Массону предоставляет более полную картину трехкомпонентного окрашивания и часто применяется для диагностики фиброзов, что имеет важное клиническое значение.

Клинические случаи

Пациентка 1., 74 года. В анамнезе рак щитовидной железы (тиреоидэктомия с двусторонней лимфодиссекцией в 2004 г.); состояние компенсации на момент процедуры, разрешение онколога на проведение процедуры получено. Объективно: смешанный тип старения, птоз мягких тканей лица, тонус и тургор значительно снижены, рельеф кожи неравномерный, цвет кожи тусклый, с сероватым оттенком. Параметры игольчатого RF: глубина от 1,3 до 2,0 мм с подачей энергии от 14 до 24 мДж. Лазерный фракционный термолиз 1927 нм, диаметр пучка – 200 мкм, мощность – 4 мДж на импульс в динамическом режиме, два прохода. Через месяц после проведенных воздействий отмечено клиническое улучшение качественных характеристик кожи: тонус и тургор значимо улучшились, рельеф стал более ровным, мелких морщин стало меньше, тон кожи выровнялся.

Гистологически в эпидермисе отмечается уменьшение гиперкератоза, сглаживание эпидермальных гребней. В дерме отмечены выраженные лимфоцитарные инфильтраты, что свидетельствует о незавершенном воспалительном процессе, а также единичные участки с увеличенным количеством упорядоченных коллагеновых волокон, что говорит о начале и продолжении синтеза коллагена и его реорганизации. Признаков фиброза не отмечено (рис. 1–3).

Пациентка 2., 71 год. В анамнезе сахарный диабет 2-го типа, компенсированный. Объективно: смешанный тип старения, тонус и тургор кожи лица снижены, рельеф кожи неравномерный, цвет кожи тусклый, птоз мягких тканей лица. Игольчатый RF: глубина от 1,2 до 2,0 мм с подачей энергии от 14 до 20 мДж. Лазерный фракционный термолиз 1927 нм, диаметр пучка – 200 мкм, мощность – 4 мДж на импульс в динамическом режиме, три прохода. Через месяц после процедур клиническая картина улучшилась: тонус и тургор стали лучше, рельеф изменился и стал более ровным, птоз мягких тканей лица уменьшился, тон кожи стал более ровным.

Гистологически в эпидермисе отмечается уменьшение гиперкератоза, сглаживание эпидермальных гребней. В сосочковом и сетчатом слоях дермы наблюдаются единичные слабовыраженные лимфоцитарные инфильтраты, что свидетельствует о завершении воспаления, также визуализируются локальное увеличение количества коллагеновых волокон и их упорядочение (рис. 4–6).

Пациентка 3., 69 лет. Соматический анамнез не отя­гощен. Объективно: смешанный тип старения, тонус и тургор снижены, рельеф кожи неравномерный, цвет кожи тусклый, птоз мягких тканей лица. Игольчатый RF: глубина от 1,3 до 2,0 мм с подачей энергии от 14 до 22 мДж. Лазерный фракционный термолиз 1927 нм, диаметр пучка – 200 мкм, мощность – 6 мДж на импульс в динамическом режиме, три прохода. Через месяц после проведенных процедур отмечены улучшение тонуса и тургора кожи, уменьшение птоза мягких тканей лица, улучшение рельефа и цвета кожи.

Гистологическая картина демонстрирует уменьшение гиперкератоза, сглаживание эпидермальных гребней. В сосочковом слое дермы отмечаются компактизация и реорганизация коллагеновых волокон, в сетчатом слое дермы коллагеновые волокна стали более структурированными и упорядоченными (рис. 7–9).

Гистологическое исследование кожи через месяц после проведенных процедур у возрастных пациентов показало наличие влияния сопутствующих патологий на процессы регенерации и восстановительные процессы. Однако полученная в результате исследования клиническая картина указывает на то, что проведение указанных процедур способствует восстановлению сетчатого слоя дермы, улучшению состояния поверхностных слоев кожи и, в результате, улучшению качества кожи. Для возрастных пациентов следует подбирать более низкие параметры аппаратного воздействия с учетом ослабленного регенераторного потенциала, исходного состояния кожи и их соматического статуса.

Заключение

Особенностью восстановительных процессов в коже через месяц после комбинированного аппаратного применения игольчатого RF и лазерной технологии у возрастных пациентов являются признаки воспаления, что свидетельствует о замедленной регенерации. При этом уменьшение уровня агрессии параметров в целом оказывает положительное влияние на качественные характеристики кожи без формирования фиброза. Необходимо проведение исследования в более поздний период (через 4–6 месяцев) после процедур для более полного представления о завершенности процессов регенерации.