Особенности реконструкции звукопроводящего аппарата среднего уха при санирующих вмешательствах открытого типа

Рис. 1. Варианты оссикулопластики с помощью титановых протезов слуховых косточек: А – частичный титановый протез зафиксирован на головке стремени, Б – полный титановый протез зафиксирован на подножной пластинке стремени с помощью фрагмента хряща

Рис. 2. Варианты укладки неотимпанальной мембраны из хондроперихондрия: А – на головку стремени, Б – на хрящевую колумеллу, установленную на подножную пластинку стремени

Рис. 3. Истончение неотимпанальной мембраны и прорезывание титанового протеза

Среднее значение КВИ в динамике при проведении тональной пороговой аудиометрии после хирургического лечения

Введение

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) – одно из наиболее часто встречающихся в оториноларингологии заболеваний. ХГСО имеет не только медицинское, но и социальное значение, поскольку является причиной приобретенной тугоухости и тяжелых внутричерепных осложнений, угрожающих жизни пациентов [1].

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что ХГСО страдают в среднем около 200 млн человек (10–15% населения планеты), 60% из них имеют значительное (2–4-й степени) снижение слуха [2]. Ежегодно в мире регистрируется 31 млн новых случаев заболеваемости ХГСО, в 22,6% из них у детей младше пяти лет [3]. В Российской Федерации ХГСР страдают 2–6 млн человек (до 4% населения) [1, 4].

Особую опасность представляет холестеатома, развивающаяся на фоне ХГСО. Она сопровож­дается прогрессивным ростом и лизисом окружающих костных структур [5]. Примерно в 80% случаев при холестеатоме наблюдается деструкция слуховых косточек [6]. Кроме того, при холестеатоме нередко имеют место головокружение, парез лицевого нерва, различные внутричерепные осложнения, включая эпи- и субдуральный абсцесс, менингит [7].

Лечение холестеатомы среднего уха исключительно хирургическое. Оперативное вмешательство направлено на полное устранение патологического процесса с целью предотвращения развития осложнений [8]. В настоящее время хирургическое лечение холестеатомы выполняется двумя способами: с сохранением задней стенки наружного слухового прохода – закрытая техника и с удалением задней стенки – открытая техника  [4, 9]. Как правило, хорошая функция слуховой трубы, ограниченное распространение холестеатомы, достаточное сохранение пневматизации антрума рассматриваются хирургом как аргументы в пользу выбора закрытой техники. Небольшой размер антрума, лизис его стенок, наличие грануляций и распространенной холестеатомы представляют опасность рубцевания в послеоперационном периоде с последующим выключением ретротимпанального воздушного резервуара, что может привести к образованию ретракционного кармана неотимпанальной мембраны и рецидиву холестеатомы. В этих случаях предпочтение отдается открытой технике [10].

Частота рецидивирования и резидуального роста холестеатомы среднего уха достаточно высока. После санирующих вмешательств закрытого типа вероятность резидуальной холестеатомы составляет около 20%, рецидивирующей – 13% общего числа прооперированных больных [11]. После санирующих вмешательств открытого типа указанные показатели достигают 7 и 5% соответственно [12].

В настоящее время санирующие операции обоих типов большинство отохирургов сочетают с одномоментной реконструкцией звукопроводящего аппарата среднего уха – тимпанопластикой (пластикой барабанной перепонки и при необходимости восстановлением цепи слуховых косточек – оссикулопластикой) [13]. Для восстановления цепи слуховых косточек применяют различные графты (как ауто-, так и алло-): плоские кости, части молоточка или наковальни, хрящи ушной раковины или реберные хрящи, а также полные или частичные титановые протезы слуховых косточек [14]. На данный момент однозначного ответа, какой именно трансплантат предпочтительнее в том или ином случае, нет.

Цель – сравнить эффективность применения титановых протезов и аутохрящевых трансплантатов для реконструкции звукопроводящего аппарата среднего уха при санирующих вмешательствах открытого типа у пациентов с хроническим гнойным средним отитом, осложненным холестеатомой.

Материал и методы

В оториноларингологическом отделении Научно-образовательного института клинической медицины им. Н.А. Семашко Российского университета медицины Минздрава России было проведено хирургическое лечение 20 больным ХГСО с холестеатомой. Возраст пациентов составил от 24 до 56 лет (средний возраст – 42 ± 0,24 года). Всем пациентам выполнены открытая санирующая операция с одномоментной тимпанопластикой и оссикулопластика для реконструкции звукопроводящего аппарата среднего уха (тимпанопластика по третьему типу).

Пациенты случайным образом были распределены на две равные группы. Пациентам первой группы оссикулопластика выполнялась с помощью  частичных или полных титановых протезов слуховых косточек (рис. 1), пациентам второй – с помощью колумеллы из хряща ушной раковины или без нее при сохранении суперструктуры стремени (рис. 2).

После оссикулопластики на ложе титанового протеза – головку стремени или хрящевую колумеллу накладывали неотимпанальную мембрану из хондроперихондрия козелка над каналом лицевого нерва и барабанным кольцом, отграничивая эту часть барабанной полости от аттика и остальной части пос­леоперационной полости.

Был проведен сравнительный анализ результатов отомикроскопии (через 14 дней, два и шесть месяцев после операции), тональной пороговой аудиометрии (через 14 дней, через два и шесть месяцев), компьютерной томографии височных костей (через шесть месяцев).

Результаты

При отомикроскопии оценивали состоятельность неотимпанальной мембраны и ее подвижность при пробе Вальсальвы. Во всех случаях зафиксировано хорошее заживление хондроперихондриального лоскута с формированием герметичной и правильно расположенной неотимпанальной мембраны. Пробу Вальсальвы проводили при осмотре через два и шесть месяцев после хирургического вмешательства. Подвижность неотимпанальной мембраны через два месяца отмечалась у 9 пациентов первой группы и 7 пациентов – второй, через шесть месяцев – у 7 пациентов первой группы и 5 пациентов – второй. Ограничение или отсутствие подвижности неотимпанальной мембраны при выполнении пробы Вальсальвы обусловлено выраженностью рубцовых изменений и спаянностью неотимпанальной мембраны с медиальной стенкой барабанной полости. Такие послеоперационные изменения чаще имели место у пациентов второй группы (50% случаев).

У 1 пациента первой группы через шесть месяцев отмечалось прорезывание титанового протеза из-за истончения неотимпанальной мембраны за счет нарушения локальной микроциркуляции (рис. 3). Подобное явление скорее всего связано с неправильным подбором длины протеза.

При проведении тональной пороговой аудиометрии определяли среднее значение костно-воздушного интервала (КВИ) на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц у каждого пациента. При дальнейшем исследовании сравнивали среднее значение КВИ с предыдущим результатом, определяя динамику изменения показателя (таблица).

У всех пациентов обеих групп через 14 дней и через два месяца среднее значение КВИ уменьшилось. У 5 (50%) пациентов первой группы через шесть месяцев среднее значение КВИ увеличилось по сравнению с показателем, полученным по результатам предыдущего исследования. Вероятно, подобное увеличение обусловлено дислокацией титанового протеза и ухудшением звукопроведения из-за рубцово-спаечного процесса. У пациентов второй группы через шесть месяцев среднее значение КВИ изменилось незначительно.

Было проведено сравнение данных тональной пороговой аудиометрии до операции и через шесть месяцев после нее: у пациентов первой группы среднее значение КВИ уменьшилось на 66 ± 0,34%, у пациентов второй группы – на 72 ± 0,27% (p < 0,05).

При проведении компьютерной томографии (КТ) височных костей через шесть месяцев после хирургического вмешательства анализировали выраженность рубцово-спаечного процесса в барабанной полости: наличие обструкции тимпанального устья слуховой трубы, рубцовой обструкции окон улитки и преддверия, положение неотимпанальной мембраны относительно промонториума. По данным КТ височных костей через шесть месяцев, рубцово-спаечный процесс в барабанной полости был более выражен у пациентов второй группы. У 5 (50%) пациентов второй группы выявлена спаянность неотимпанальной мембраны с медиальной стенкой барабанной полости в сочетании с обструкцией ниши окна улитки, у 3 (30%) из них зафиксирована частичная обст­рукция тимпанального отверстия слуховой трубы. В первой группе спаянности неотимпанальной мембраны и медиальной стенки барабанной полости не зафиксировано, в 3 (30%) случаях зарегистрирована частичная обструкция тимпанального отверстия слуховой трубы, в 2 (20%) – обструкция ниши окна преддверия за счет рубцово-спаечного процесса.

Выводы

Сравнительный анализ полученных данных показал, что применение аутохряща при проведении открытых санирующих операций с одномоментной тимпанопластикой наиболее эффективно в сравнении с использованием титановых протезов, так как слуховая функция при использовании аутохряща восстанавливается лучше, даже несмотря на более выраженный рубцово-спаечный процесс.

При неправильном подборе длины протеза существует риск истончения неотимпанальной мембраны за счет нарушения локальной микроциркуляции.

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.