Оценка эффективности методик профилактики и сокращения кровопотери при артропластике тазобедренного сустава с учетом социальных особенностей пациентов

Таблица. Общая характеристика пациентов

Рис. 1. Объем кровопотери в исследуемых группах

Рис. 2. Уровень гемоглобина до и через двое суток после операции

Введение

Эндопротезирование крупных суставов является наиболее распространенным оперативным вмешательством, позволяющим повысить качество жизни пациентов с деформирующим артрозом. В силу травматичности данное вмешательство нередко сопровождается значительной периоперационной кровопотерей, достигающей в среднем 570–940 мл [1, 2]. Удельный вес больных, нуждающихся в переливании компонентов крови после артропластики, колеблется от 43 до 87% [3–5]. Так, в Великобритании от 8 до 12% донорской крови используется у больных после эндопротезирования крупных суставов [6].

В то же время увеличивается число пациентов, нуждающихся в замене сустава, но отказывающихся от переливания крови и кровезаменителей из-за религиозных убеждений или страха гемоассоциированных инфекций.

Еще одна проблема – дефицит донорской крови и ее компонентов (особенно в мегаполисах). По данным станции переливания крови г. Москвы, в 2012 г. относительная нехватка крови и ее компонентов составила более 20%.

Эти обстоятельства обусловливают актуальность проблемы кровесбережения (КС) при эндопротезировании.

Алгоритм кровесберегающих технологий разнообразен, не стандартизирован и существенно различается в разных клиниках [7]. Современные методики предполагают использование механических приемов (турникет, давящая повязка), определенной хирургической техники (минидоступы, электро- и плазменная коагуляции, сокращение времени вмешательства), заготовку аутокрови (острая и плановая эксфузии), изоволемическую гемодилюцию с управляемой гипотонией, превентивное воздействие на эритропоэз и др. [8].

Цель исследования – оценить методы КС, применяемые при операциях первичного эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭПТБС), и проанализировать рекомендации, позволяющие уменьшить интра- и послеоперационную потерю крови и тем самым снизить потребность в переливании крови и ее компонентов.

Материал и методы исследования

Было выполнено ретро- и проспективное исследование клинического материала 1-го ортопедического отделения Клинической больницы № 3 г. Волгограда и ортопедо-травматологического отделения Волгоградской областной клинической больницы № 1 по проведению артропластики тазобедренного сустава, а также приемов и методов сбережения крови у 127 пациентов (таблица). Средний возраст больных – 65,2 года. Большую часть участников составляли женщины (57,5%). В этиологии заболевания, послужившего причиной тотальной замены сустава, превалировал идиопатический и диспластический коксартроз III–IV стадии (по классификации С.В.  Косинской (1961)).

В ретроспективной части исследования проанализированы результаты лечения пациентов, которым ЭПТБС проведено с 2002 по 2010 г. Изучены интра- и периоперационная кровопотеря и способы ее профилактики при проведении артропластики у 71 больного. В проспективной части проанализированы данные лечения за 2011–2013 г. 56 пациентов, у которых в методологии КС были использованы оригинальные приемы и технологии.

Пациенты ретроспективной части наблюдения (использовался метод слепой выборки) были распределены на две группы. В одну группу (контрольную) вошли 36 пациентов, которым замена суставов проводилась на этапе освоения методики. В качестве анестезии использовался эндотрахеальный наркоз. Для профилактики кровопотери применяли физико-механические методы (холод к ране), электрохирургию, ограничивали размер доступа до 13–15 см, а также вводили гемостатики в послеоперационном периоде.

В другой группе (n = 35) в дополнение к перечисленным мерам в ходе операции использовали аппарат для возврата красных клеток излившейся крови (Cell Saver), на фоне спинальной анестезии проводилась острая эксфузия 380–420 мл крови с нормоволемической гемодилюцией и послеоперационным возвратом эксфузата. Кроме того, применялась техника управляемой гипотонии 0,1%-ным раствором нитроглицерина.

С 2011 г. в технологию КС при ЭПТБС были внесены изменения.

В проспективной части исследования у 56 пациентов от острой заготовки аутокрови отказались из-за побочных эффектов. Из физико-механических методов наряду с охлаждением зоны вмешательства использовали сдавление послеоперационной раны валиком. Последний в течение 1–1,5 часа после вмешательства туго укладывали между боковым ограждением функциональной кровати, приведенным в поднятое положение, и оперированным бедром пациента.

Для достижения управляемой гипотонии использовали нитроглицерин (в качестве стартового препарата) и 5%-ный раствор Пентамина. Оригинальным технологическим приемом КС стало интраоперационное, а именно перед обработкой костного ложа компонентов, введение системных гемостатиков – раствора транексамовой кислоты и Дицинона. Совокупная последовательность описанных мер – технология внедрения заявлена на получение охранных документов (приоритет от 22.11.2013, заявка № 2013118973).

В этой части исследования была выделена группа пациентов (n =  17), которые по социальным причинам (9 – боязнь гемоассоциированных инфекций, 8 – представители теологического течения) написали отказ от гемотрансфузии. Эта группа была названа социально мотивированной. Технологию КС в ней дополнили обязательным превентивным применением рекомбинантного эритропоэтина в низкотерапевтической дозе (независимо от исходных параметров красной крови). Остальным пациентам эритропоэтин назначали по общепринятым показаниям.

У пациентов проспективной части исследования в послеоперационном периоде применялась следующая схема обезболивания: опиаты на ночь одно- или двукратно в первые сутки, со второго дня назначался эторикоксиб (препарат Аркоксиа^®) в дозе 120 мг/сут в течение трех дней.

Таким образом, всего в работе оценивались четыре методики КС: рутинная (контрольная группа), рутинная расширенная (первая группа), внедряемая (вторая группа) и внедряемая с учетом социального фактора (третья группа). Конечными точками исследования были приняты величина интра-, после- и периоперационной кровопотери, разница (дельта) количественных показателей гемоглобина до операции и на вторые сутки после операции, количество потребовавшихся в каждой группе аллогемотрансфузий, количество ревизий послеоперационной раны, связанных с кровотечением. Кроме того, определялась выраженность болевого синдрома по стандартной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) [9].

Объем интраоперационной кровопотери анализировали по общепринятой клинической методике взвешивания отработанного операционного материала.

Результаты и их обсуждение

Объем интра- и периоперационной кровопотери в группах наблюдения представлен на рис. 1.

Анализ полученных данных показывает, что по мере усовершенствования технологии КС размер кровопотери снижался. При этом рассматриваемый показатель во второй и третьей группах был статистически значимо ниже, нежели в контрольной и первой группах.

У пациентов исследуемых групп динамика (дельта) количественных показателей гемоглобина за первые двое суток послеоперационного наблюдения также продемонстрировала преимущества внедряемой методики (рис. 2). Неизбежное снижение уровня гемоглобина после оперативного вмешательства во второй и третьей группах оказалось минимальным – менее четверти от исходного значения.

Всего было проведено 22 (17,3%) аллогемотрансфузии: в контрольной группе 13 (36,6%), в первой – 7 (20%), во второй – 2 (5,1%). В третьей, социально мотивированной, гемотрансфузии не проводились.

Соотношение количества срочных ревизий послеоперационной раны в связи с кровотечением также подтверждает, что добавление системных гемостатиков к методике КС наряду с тщательным гемостазом позволяет существенно уменьшить риск кровопотери, связанной с недостаточным воздействием на гемостаз. Так, были проведены всего три срочные ревизии послеоперационной раны: две в контрольной группе, одна в первой.

Для определения болевого порога использовалась ВАШ. В первые сутки всем пациентам назначались опиаты. Со вторых суток – препарат Аркоксиа^® в дозе 120 мг/сут.

По результатам анкетирования на второй день после операции 67% па-
циентов оценивали свою боль от 4 до 6 баллов, 33% пациентов – от 2 до 4 баллов. Опиаты были назначены 17% пациентов по показаниям (наличие боли вечером).

На третий день после операции 83% пациентов охарактеризовали степень боли в пределах 2–4 баллов, 17% пациентов – 4–6 баллов. Опиаты не назначались.

Таким образом, более пристальный и систематизированный подход к методикам профилактики кровопотери обусловливает положительную динамику параметров кровесбережения при эндопротезировании крупных суставов.

Переход от ограниченного числа приемов кровесбережения к расширенному, внедрению новых технологий и алгоритмов действия статистически значимо улучшает такие важные характеристики результатов операции, как величина интра- и послеоперационной кровопотери, степень снижения (дельта) количества гемоглобина за первые сутки послеоперационного наблюдения, число ревизий раны и потребность в аллогемотрансфузиях. В результате предпринятых новаций удалось значительно снизить интраоперационную кровопотерю (в третьей и первой группах p < 0,05, в третьей и второй 
p < 0,02).

Принимая во внимание социальную значимость проблемы и увеличение числа отказов от гемотрансфузии, обоснованных ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, необходимо адаптировать приемы КС с учетом особого социального статуса пациентов, по тем или иным немедицинским причинам отказывающихся от алло- и гемотрансфузий.

Выводы

Проведенная работа позволяет сделать следующие выводы.
1. Приемы и методы КС при эндопротезировании крупных суставов требуют систематизации и дифференциального подхода, учитывающего в том числе социальный статус пациентов.

2. Сбалансированное применение гипотоников, стимуляторов эртитропоэза у социально мотивированных пациентов и системных гемостатиков интраоперационно (трех-, четырехкратно) значительно снижает интраоперационную и общую кровопотерю почти с двукратным сокращением потерь гемоглобина.

3. Предложенная дифференцированная методика КС, адаптированная к социальному статусу пациентов, позволяет уменьшить потребность в аллогемотрансфузиях после ЭПТБС и свести число послеоперационных ревизий ран в связи с кровотечением к разряду случайного события.

4. Применение мультимодального обезболивания в послеоперационном периоде с современными селективными нестероидными противовоспалительными средствами эффективно и позволяет избежать длительной монотерапии опиатами.