Периодическая катетеризация мочевого пузыря у пациентов с детрузорно-сфинктерной диссинергией

Детрузорно-сфинктерная диссинергия (ДСД) характеризуется непроизвольными сокращениями наружного сфинктера уретры во время сокращения детрузора [1]. Этот симптом, выявляемый при уродинамическом исследовании, вызван нарушением связи между центром мочеиспускания, расположенным в стволе мозга, и крестцовым центром мочеиспускания. Часто симптомы нижних мочевых путей при нейрогенном мочевом пузыре связаны с гиперактивностью детрузора и ДСД [2]. Существует три основных типа ДСД. При первом типе видно одновременное повышение как детрузорного давления, так и активности сфинктера, которую можно зафиксировать при ЭМГ. На пике сокращения детрузора сфинктер внезапно расслабляется и происходит беспрепятственное опорожнение. Второй тип ДСД характеризуется спорадическими сокращениями наружного сфинктера уретры на всем протяжении сокращения детрузора. При третьем типе ДСД имеется плавное сокращение и расслабление сфинктера, что приводит к обструкции уретры на протяжении всего сокращения детрузора [1].

К причинам ДСД, нарушающим связь между центром мочеиспускания в стволе мозга и крестцовым отделом мочеиспускания, относятся травматическое повреждение спинного мозга, рассеянный склероз, миелодисплазия, поперечный миелит, миеломенингоцеле [1, 3–8]. При травме спинного мозга, распространенность которой в развитых странах варьирует от 280 до 906 на 1 млн, частота ДСД достигает 95%,  гипоактивность детрузора – до 83% в зависимости от уровня поражения [9, 10]. ДСД в сочетании с нарушением функции детрузора встречается и при других заболеваниях. Так, при поражении шейки матки у 80% пациенток выявлена ДСД, а арефлексия детрузора наблюдалась у 20% [11].

Нарушение мочеиспускания, связанное с ДСД, приводит к повышению риска инфекции мочевых путей (ИМП) и развитию устойчивости к противомикробным препаратам [3]. Такое тяжелое состояние у пациентов с повреждением спинного мозга, как ДСД, связано с высоким риском осложнений, которые могут привести к ограничению продолжительности жизни [12]. ДСД является причиной инфравезикальной обструкции примерно у 50% детей с миеломенингоцеле [6]. Эта функциональная обструкция вызывает повреждение почек точно так же, как и анатомическая обструкция [6].

Без надлежащего лечения ДСД более чем у 50% мужчин  в течение пяти лет развиваются серьезные урологические осложнения. У женщин эти осложнения встречаются гораздо реже [1].

У детей с нейрогенным мочевым пузырем ДСД является наиболее вероятной причиной ухудшения состояния верхних путей из-за пузырно-уретрального рефлюкса, гидронефроза и рецидивирующей ИМП [13].

Часто наличие ДСД мешает достижению приемлемого остаточного объема мочи у пациентов с поражением спинного мозга [14].

Основные цели лечения симптомов нижних мочевых путей у пациентов с ДСД такие же, как и у других пациентов с нейрогенным мочевым пузырем. Это профилактика инфекций нижних мочевых путей, профилактика повреждения почек и поддержание качества жизни. Попытки применять давление извне в проекции мочевого пузыря, особенно при хронической задержке мочи, могут быть причиной различных осложнений. Не рекомендовано применять маневр Креде у детей с нейрогенным мочевым пузырем и неденервированным сфинктером уретры [15]. Сфинктеротомия может быть показана для лечения ДСД, если у пациента отсутствует способность выполнять самостоятельную интермиттирующую катетеризацию [8]. Фармакологическое лечение мочевого пузыря и периодическая катетеризация представляют собой оптимальное сочетание [13]. Периодическая катетеризация мочевого пузыря – это метод полного опорожнения мочевого пузыря шесть раз в день каждые четыре – шесть часов с помощью введения в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал катетера с последующим его удалением после эвакуации мочи.

Функциональная обструкция у детей вследствие ДСД может быть преодолена путем периодической катетеризации и применения холиноблокаторов [16]. Детям с повышенной активностью тазового дна можно рекомендовать чистую периодическую катетеризацию, чтобы предотвратить задержку мочи и снижение функции почек [6]. Применение антихолинергических препаратов показано для предотвращения необратимых структурных повреждений детрузора и сохранения способности мочевого пузыря к накоплению мочи [6].

Сочетание снижения или отсутствия функции детрузора и спазма сфинктера является четким показателем для периодической катетеризации мочевого пузыря, так как мочевой пузырь регулярно опорожняется, а из-за спастически сокращенного сфинктера пациент способен удерживать мочу [17].

Периодическая катетеризация стала общепринятым методом лечения нейрогенного мочевого пузыря у пациентов с повреждением спинного мозга [14]. Введение периодической катетеризации привело к снижению смертности от поражения почек у пациентов с травмой спинного мозга и позволило улучшить качество жизни у всех пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей.

Периодическая катетеризация может быть стерильной, асептической или чистой [18]. У пациентов наиболее предпочтительным вариантом лечения является воздействие на непроизвольные сокращения детрузора (для обеспечения накопления мочи) и применение периодической самостоятельной катетеризации (для опорожнения мочевого пузыря) [1].

Для лечения нейрогенной ДСД раннее применение комбинации периодической катетеризации и фармакотерапии (антихолинергические, β3-адреномиметические препараты) эффективно в отношении поддержания низкого давления детрузора и сохранения функции почек [19].

Чистая периодическая катетеризация – это основа лечения нейрогенного мочевого пузыря у детей с миеломенингоцеле, поскольку данная тактика эффективна и недорога. Антимускариновые препараты дополняют периодическую катетеризацию мочевого пузыря, снижая гиперактивность детрузора [20].

Периодическая катетеризация показана как лучший способ опорожнения мочевого пузыря у пациентов с повреждением спинного мозга и ДСД с применением доступных катетеров, в том числе катетеров с гидрофильным покрытием на основе поливинилпирролидона (ПВП) [3]. Одним из условий применения интрадетрузорной терапии является обучение периодической самостоятельной катетеризации мочевого пузыря, поскольку риск увеличения объема остаточной мочи и/или задержки мочи после инъекции высок, особенно после применения 200 единиц ботулинотоксина [2, 21]. Необходимость периодической катетеризации не ухудшает качества жизни и удовлетворенности пациентов [2]. Чистая периодическая катетеризация обязательна у пациентов с нейрогенными расстройствами нижних мочевых путей, с арефлексией и гипоконтрактильностью детрузора, а также у пациентов с нейрогенной гиперактивностью детрузора в сочетании с ДСД. Она показана для опорожнения мочевого пузыря при лечении гиперактивности антимускариновыми препаратами [12, 18].

Если остаточный объем после мочеиспускания увеличивается, прерывистая самокатетеризация является наиболее адекватным методом для достижения полного опорожнения мочевого пузыря пациентов с рассеянным склерозом [5].

Пациенту с выявленной ДСД, которая сопровождается нарушением опорожнения мочевого пузыря, необходим оптимальный метод опорожнения мочевого пузыря, подразумевающий профилактику нарушения функции почек вследствие застоя мочи, а также профилактику ИМП. Периодическая шестиразовая катетеризация мочевого пузыря полностью удовлетворяет этим критериям и максимально приближена к естественному суточному ритму мочеиспусканий.

Реализация периодической катетеризации мочевого пузыря с минимальным риском инфицирования и травмы нижних мочевых путей возможна с применением одноразовых катетеров, которые покрыты лубрикантом, или готовых к применению катетеров, которые поставляются в смазке. Эти катетеры минимально влияют на качество жизни, не нарушая целостность слизистой оболочки нижних мочевых путей и кожных покровов области наружных половых органов.

Периодическая катетеризация остается основным методом лечения симптомов, связанных с ДСД [22]. В лечении прогрессирующего гидронефроза из-за низкого комплаенса или хронической ИМП вследствие задержки мочи в мочевом пузыре рекомендовано опорожнять мочевой пузырь с помощью периодической катетеризации даже при сохранении самостоятельного мочеиспускания.

Обязательно информирование пациентов о том, что при самостоятельной катетеризации катетер проходит до уровня сфинктера и следует сделать паузу и подождать прекращения или снижения спазмов перед продолжением проведения катетера. С целью профилактики возможных осложнений, которые могут быть вызваны ДСД, рекомендовано ультразвуковое исследование почек. Оно проводится с целью исключения расширения чашечно-лоханочной системы и конкрементов мочевых путей. В случае острой задержки мочи у пациента с ДСД после эвакуации мочи опорожнение мочевого пузыря также может быть продолжено путем периодической катетеризации.

После освоения периодической катетеризации и применения пациентом этого метода в процессе наблюдения не рекомендуется выполнение посева мочи без клинических симптомов в связи с риском чрезмерной антибактериальной терапии.

Постоянная катетеризация может быть рекомендована в качестве метода дренирования мочевого пузыря у пациентов со снижением чувствительности и двигательной активности. Для исключения повреждений от уретральных катетеров у таких пациентов может быть установлен цистостомический дренаж [24]. Так же как и  пациентам, применяющим периодическую катетеризацию, посев мочи у пациентов с цистостомой без клинических симптомов не рекомендован.

Несмотря на возможность различных осложнений, связанных с применением сфинктеротомии, дренирования мочевого пузыря постоянным катетером, цистостомического дренажа для лечения нейрогенного мочевого пузыря с ДСД, эти процедуры рекомендованы пациентам, которые не могут выполнять периодическую катетеризацию по разным причинам [7].

Таким образом, золотым стандартом среди методов дренирования мочевого пузыря является периодическая катетеризация вследствие самого низкого риска осложнений, предоставления пациентам максимальной самостоятельности без  участия медицинских работников и благодаря улучшению качества жизни пациентов [25–30]. Также применение периодической катетеризации у мужчин и женщин обеспечивает сохранение сексуальной функции [31].

Одним из наиболее часто применяемых приспособлений является лубрицированный катетер Изикет. Лубрикант, состоящий из ПВП, нанесен в заводских условиях и зафиксирован на всей поверхности катетера, включая края отверстий наконечника. Этот лубрикант активируется водой непосредственно перед применением катетера. При контакте с водой объем ПВХ увеличивается в 10 раз, что позволяет смазке оставаться устойчивой и обеспечивает комфортное проведение катетера по уретре в мочевой пузырь с минимальным риском развития травмы и инфекций.

Преимущества катетеров Изикет для периодической катетеризации состоят в удобной упаковке, которая позволяет осуществить катетеризацию в любом подходящем для пациента месте  и благодаря специальным приспособлениям для фиксации упаковки с катетером в вертикальном положении в зоне доступности рук пациента. Активация лубриканта, состоящего из ПВП, осуществляется добавлением воды или стерильных водных растворов. Широкий диапазон размеров, а также различные варианты наконечников (Нелатон, Тиманн) позволяют подобрать катетер с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Благодаря равномерному нанесению лубриканта на основе ПВП на всю поверхность катетера, включая сглаженные кромки боковых окошек, обеспечиваются максимальное удобство и безопасность их применения.

При нарушении мочеиспускания, как единственного проявления нейрогенных повреждений спинного мозга, показано полностью оценить функцию накопления и опорожнения мочевого пузыря, определить наличие гиперактивности. Также необходимо контролировать объем остаточной мочи, наличие воспалительного процесса в нижних мочевых путях и бактериурии.

Заключение

Периодическая катетеризация предполагает длительный период применения, и в этой ситуации важную роль играет качество катетеров для комфорта и безопасности применения и поддержания качества жизни пациентов.

Благодаря использованию современных технологий при производстве катетеров, покрытых лубрикантом на основе ПВП с активацией водой, обеспечивается удобство и легкость их применения пациентами с нейрогенными расстройствами мочеиспускания в повседневной жизни.

Несмотря на более высокую удельную стоимость, использование катетеров с гидрофильным покрытием является экономически эффективным лечением [3].

На основании Федерального закона № 181 от 24.11.1995  «О социальной защите инвалидов в РФ» государство гарантирует пациентам с инвалидностью получение необходимых технических средств реабилитации (ТСР), преду­смотренных Федеральным перечнем ТСР, утвержденным Правительством РФ. Следует отметить, что лубрицированные катетеры и вся продукция компании Coloplast включены в перечень ТСР и предоставляются пользователям, имеющим статус инвалида, бесплатно.