Периоперационная нутритивная поддержка у больных резектабельным раком желудка: ожидание и реальность

Таблица 1. Общая характеристика пациентов, n = 50

Таблица 2. Характеристика пациентов по шкалам-скринингам и GLIM-критериям, n = 50

Таблица 3. Динамика антропометрических данных, n = 50

Таблица 4. Динамика лабораторных показателей

Таблица 5. Динамика отдельных показателей БИА, n = 50

Протокол периоперационной нутритивной поддержки пациентов с опухолью желудка

Введение

Рак желудка остается одной из наиболее распространенных локализаций опухолей в России и занимает второе место в структуре смертности от злокачественных новообразований [1].

Хирургическое вмешательство (гастрэктомия или субтотальная резекция желудка) в сочетании с неоадъювантной или адъювантной химиотерапией является ведущим методом лечения радикально-резектабельного рака желудка [2, 3].

Нутритивная недостаточность (НН) при раке желудка является частым осложнением течения заболевания вследствие целого комплекса причин, среди которых как сама локализация опухоли, приводящей к дисфагии, так и наличие синдрома анорексии-кахексии с развитием катаболизма и метаболических нарушений. Кроме того, НН может усугубляться на фоне проводимого комбинированного (хирургического и лекарственного противоопухолевого) лечения данной патологии и приводить к увеличению послеоперационных осложнений, снижению качества жизни и увеличению летальности [4–6].

В настоящее время отсутствуют единые стандартизированные алгоритмы оценки нутритивного статуса у пациентов с опухолью желудка. Это касается не только выбора прогностических шкал нутритивного риска, но и антропометрических методов диагностики, лабораторных маркеров НН, а также инструментальных методов исследования, включая биоимпедансный анализ (БИА) состава тела [7–9].

Своевременная диагностика НН вместе с адекватной по длительности периоперационной нутритивной поддержкой оказывает положительное влияние на нутритивный статус пациентов. Нутритивная поддержка позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, летальность и сократить сроки пребывания в стационаре [10–12].

Материал и методы

Проспективное одноцентровое исследование проведено в Московском клиническом научно-практическом центре (МКНЦ) им. А.С. Логинова с 2023 по 2025 г. В исследование были включены 50 пациентов, перенесших лапароскопические резекции желудка или гастрэктомии по поводу рака желудка. Всем 50 пациентам проводилась оценка нутритивного статуса.

Критерии включения: возраст пациентов старше 18 лет, верифицированный диагноз «рак желудка», оперативное вмешательство в объеме лапароскопической резекции желудка или гастрэктомии, подписанное добровольное информированное согласие.

Критерии исключения: изменение объема оперативного вмешательства, включая конверсию доступа; аллергия на компоненты смеси; отказ пациентов от приема смесей по тем или иным причинам.

Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом МКНЦ им. А.С. Логинова. Все пациенты подписали информированное добровольное согласие.

В исследование вошли 50 человек (58% мужчин, 42% женщин), медиана возраста – 69,5 [65,0; 75,0] года; исходный индекс массы тела (ИМТ) – 26,15 [24,02; 30,0] кг/м². Сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистые – у 84% пациентов, сахарный диабет – у 26% пациентов; неоадъювантную химиотерапию получили 30% пациентов (табл. 1).

За 10 дней до оперативного вмешательства все пациенты проходили первичную диагностику, включавшую следующие исследования:

• оценка по шкалам нутритивного риска (шкала нутритивного риска 2002 (Nutritional Risk Screening 2002, NRS-2002), шкала Европейского общества химиотерапевтов 2008 (European Society for Medical Oncology scale 2008, ESMO-2008), субъективная глобальная оценка состояния питания, заполняемая пациентом (The Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment, PG-SGA)) и критериям нутритивной недостаточности Глобальной инициативы лидерства по недостаточности питания (Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM);
• антропометрические измерения: окружность плеча (ОП) с использованием сантиметровой ленты (нормальные пороговые значения определяли как 26–29 см для мужчин и 25–28 см для женщин); толщина кожно-жировой складки над трицепсом (ТКЖСТ) с использованием калиперометра (нормальные пороговые значения определяли как 9,5–10,5 мм для мужчин и 13,0–14,5 мм для женщин); силовой индекс (СИ, %) с использованием динамометра и рассчитанный по формуле: СИ (%) = сила сжатия кисти (кг) / масса тела (кг) × 100% (референс СИ < 45–50% для мужчин и СИ < 30–35% для женщин);
• лабораторная диагностика сыворотки крови: абсолютное количество лимфоцитов, общий белок, альбумин, трансферрин, электролиты (натрий, калий, фосфор) и С-реактивный белок (СРБ);
• оценка уровня аминокислот (аланина, триптофана и глутамина) в плазме крови методом хроматографии у части пациентов (n = 20);
• БИА и оценка компонентного состава тела аппаратом «МЕДАСС АВС-1» (Россия) с использованием трех ключевых временных точек: 1 – исходные данные при первичной диагностике (Т1), 2 – показатели предоперационного обследования (Т2), 3 – данные послеоперационного обследования (Т3).

Потребность в белке (1,2–1,5 г/кг/сут) и энергии (25–30 ккал/кг/сут) рассчитывали согласно рекомендациям Федерации анестезиологов и реаниматологов [13]. Пациенты получали дополнительное пероральное питание специализированными смесями (500 мл/сут) в течение 10 дней до операции. В раннем послеоперационном периоде все пациенты находились на полном парентеральном питании два-три дня, затем возобновляли прием пероральных смесей по следующей схеме: 250 мл/сут со второго-третьего дня (после дистальных резекций) или с третьего дня (после проксимальных резекций и гастрэктомий после рентгенологического контроля) с увеличением до 500 мл/сут в течение трех дней (рисунок).

Регистрировали следующие исходы: послеоперационные осложнения (по классификации Clavien – Dindo), длительность госпитализации, летальность, побочные эффекты.

Статистическую обработку материалов выполняли с помощью программы IВМ SРSS 20.0. Формирование первичной электронной базы данных проводили с применением программы MS Excel. Количественные данные представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха [Q1; Q3]. Для оценки динамики внутри групп применяли критерий Уилкоксона. Уровень статистической значимости установлен как p < 0,05.

Результаты

В исследуемую когорту пациентов вошли преимущественно пациенты старшего возраста (медиана – 69,5 года) с высокой частотой сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистые заболевания были отмечены у 84%, сахарный диабет у 26% пациентов). Исходное значение среднего ИМТ составило 26,15 [24,02; 30,0] кг/м² и соответствовало избыточной массе тела. Основные демографические, клинические и операционные характеристики представлены в табл. 1.

Умеренные и высокие риски НН имели 90% пациентов по шкале NRS-2002, 70% пациентов – по шкале ESMO-2008 и 100% пациентов – по шкале PG-SGA. Стоит отметить, что 100% пациентов соответствовали фенотипическим критериям GLIM, а 64% пациентов имели этиологические критерии (табл. 2).

Таким образом, согласно современным критериям GLIM, 64% пациентов с резектабельной опухолью желудка на дооперационном этапе уже имеют НН, что подтверждает необходимость рутинного скрининга НН у всех пациентов с раком желудка.

При оценке антропометрических показателей было отмечено значимое изменение показателей в ответ на хирургический стресс (табл. 3). За период предоперационной подготовки (Т1–Т2) ИМТ и ТКЖСТ значимо не изменились (p > 0,05). В послеоперационном периоде (Т2–Т3) отмечено значимое снижение ИМТ, ТКЖСТ, ОП и СИ левой руки (p < 0,01 для большинства показателей). К моменту выписки (Т1–Т3) ИМТ, ТКЖСТ и ОП значимо снизились (p < 0,05), тогда как силовой индекс правой и левой рук значимо не отличался от исходных значений (p = 0,598 и p = 0,695 соответственно).

При оценке лабораторных параметров на предоперационном этапе (Т1–Т2) выявлено снижение уровней общего белка, альбумина, трансферрина и фосфора (p < 0,01). Эти результаты могут являться отражением исходной гиповолемии и достижением истинных значений пула белков после адекватной регидратации. В послеоперационном периоде (Т2–Т3) зафиксировано закономерное и значимое снижение большинства показателей: уровней лимфоцитов, альбумина, трансферрина, калия, фосфора, а также значимый рост СРБ (с 2,2 до 66,6 мг/л; p < 0,01), что отражает системный воспалительный ответ на хирургическую травму.

В послеоперационном периоде отмечалось закономерное и значимое снижение всего пула аминокислот, что может отражать их активное потребление в ответ на хирургический стресс. Концентрация аланина не показала значимых различий между Т1 и Т2 (p = 0,550), однако к Т3 отмечено ее снижение как к Т2 (p = 0,018), так и к Т1 (p = 0,046). Уровень триптофана значимо изменился только при сравнении Т2 и Т3: отмечено его снижение (p = 0,015). Различия между Т1 и Т2, а также Т1 и Т3 не достигли статистической значимости (p = 0,145 и p = 0,262 соответственно). В предоперационном периоде на фоне нутритивной поддержки уровень глутамина оставался стабильным (576,0 мкмоль/л в Т1 и 573,3 мкмоль/л в Т2; p = 0,085). В послеоперационном периоде зафиксировано закономерное и значимое снижение уровня глутамина (p < 0,01), отражающее его активное потребление в условиях хирургического стресса. Ключевым результатом является то, что к моменту выписки уровень глутамина восстановился и статистически значимо не отличался от исходного (511,3 мкмоль/л в Т3 против 576,0 мкмоль/л в Т1; p = 0,350). Результаты динамики лабораторных показателей отражены в табл. 4.

Параметры БИА показали закономерную, но статистически незначимую тенденцию к снижению уровня фазового угла и доли активной клеточной массы (p = 0,193 и p = 0,466 соответственно). Значимое снижение уровня внеклеточной жидкости в периоперационном периоде может свидетельствовать о дегидратации пациентов во время первичной диагностики и нормализации их волемического статуса перед выпиской (16,35 кг в Т1 против 15,14 кг в Т3, p < 0,01) (табл. 5).

Общая частота послеоперационных осложнений была низкой и составила 2% (один пациент с поверхностной раневой инфекцией без необходимости активной хирургической тактики Clavien – Dindo I), летальность составила 0%, медиана длительности госпитализации у всех 50 пациентов составила 7 [6,0; 8,0] суток.

Обсуждение

Нутритивная недостаточность является частым осложнением течения рака желудка. Проведенное исследование продемонстрировало, что пациенты с резектабельным раком желудка имеют высокие и умеренные риски развития НН, что согласуется с данными литературы [14, 15]. Так, в исследовании Z.Q. Guo и соавт. у 80,4% пациентов по шкале PG-SGA отмечалось более 4 баллов, что отражало умеренные и высокие риски НН [16]. В нашем исследовании все 100% пациентов имели более 4 баллов по шкале PG-SGA. Кроме того, по критериям GLIM, НН умеренного или высокого риска зарегистрирована у 64% пациентов. Такая высокая частота встречаемости НН требует обязательного скрининга у этой категории пациентов и назначения нутритивной поддержки в предоперационном периоде.

Европейское общество клинического питания и метаболизма (ESPEN) рекомендует проводить периоперационную нутритивную поддержку всем онкологическим пациентам, имеющим риски НН [17]. Подобные рекомендации обусловлены патогенетической взаимосвязью между наличием онкологического заболевания и НН, а хирургическое вмешательство еще больше усугубляет весь каскад уже имеющихся воспалительных и метаболических нарушений [18]. Результаты представленного исследования также подтвердили данные о негативном влиянии хирургического вмешательства на лабораторные показатели нутритивного статуса, что привело к значимому повышению уровня СРБ (с 2,2 до 66,6 мг/л; p < 0,01) и снижению уровня трансферрина (с 283,4 до 216,7 мг/дл; р < 0,01). Трансферрин, являясь одним из острофазных белков, может снижаться при воспалительных процессах, однако с учетом его периода полувыведения (7–10 дней) он также может быть использован как маркер эффективности нутритивной поддержки [19]. Однако в нашем исследовании не было продемонстрировано прироста трансферрина в ответ на предоперационную нутритивную поддержку. Таким образом, его динамика требует более детального анализа в дальнейших исследованиях.

При оценке динамики антропометрических показателей выявлены закономерные и значимые изменения показателей в ответ на хирургическую травму. При этом силовой индекс к выписке значимо не изменился, что может отражать сохранение мышечной массы на фоне проводимой нутритивной поддержки.

Данные биоимпедансного анализа продемонстрировали тенденцию к снижению фазового угла (с 5,5 до 5,15°; p = 0,193) и доли активной клеточной массы (с 51,15 до 49,55%; p = 0,466). Фазовый угол является интегральным показателем, отражающим целостность клеточных мембран и соотношение внутри- и внеклеточной жидкости, и его снижение характерно для состояний катаболизма и воспаления [20]. В настоящее время измерение этого показателя является одним из золотых стандартов изучения нутритивного статуса. В работе А.Ю. Медведева и соавт. был продемонстрирован исходно более низкий уровень фазового угла (4,5°), однако на фоне проводимой терапии было отмечено увеличение этого показателя [21]. Подобной динамики не было продемонстрировано в нашей работе, но значимые результаты по уровню динамики внеклеточной жидкости могут указывать на важную проблему в виде гиповолемии при диагностике нутритивного статуса у этой категории пациентов. Гиповолемия способствует снижению доставки кислорода и ухудшает перфузию клеток и тканей [22]. Нормализация волемического статуса, в том числе благодаря дополнительному пероральному питанию, способна улучшить клинические исходы и минимизировать осложнения, ассоциированные с гиповолемией.

Отдельным результатом проведенной работы представляется изучение аминокислотного профиля. В раннем послеоперационном периоде было продемонстрировано снижение уровня всех изучаемых аминокислот, однако наиболее значимые результаты получены при анализе динамики глутамина – условно заменимой аминокислоты, которая в условиях стресса становится критическим субстратом для энтероцитов и иммунокомпетентных клеток. Само по себе онкологическое заболевание в синергизме с оперативным вмешательством может снижать уровень глутамина в плазме крови и приводить к дисфункции органов и тканей организма [23]. Несмотря на ожидаемое и статистически значимое послеоперационное снижение его уровня (p < 0,01), к моменту выписки из стационара концентрация глутамина в плазме полностью восстановилась и не отличалась от исходных дооперационных значений (p = 0,350). Это может свидетельствовать о благоприятном эффекте периоперационной нутритивной поддержки, позволившей не только компенсировать катаболические потери, но и восстановить пул этой аминокислоты. Учитывая роль глутамина в поддержании барьерной функции кишечника и иммунитета, его восстановление может рассматриваться как один из ключевых механизмов, обеспечивших низкую частоту инфекционных осложнений в нашем исследовании.

Клинические результаты проводимой периоперационной нутритивной поддержки продемонстрировали благоприятные исходы. Послеоперационные осложнения в виде поверхностной раневой инфекции без необходимости активного хирургического вмешательства отмечены у 1 (2%) пациента, а летальных исходов не было. Медиана длительности госпитализации составила семь суток в отличие от девяти суток, зафиксированных в недавнем ретроспективном исследовании у пациентов с раком желудка без системной нутритивной поддержки [24].

Наши ожидания относительно частоты распространенности НН, негативного влияния хирургического стресс-ответа на нутритивный статус полностью оправдались. Кроме того, получены интересные данные о волемическом статусе пациентов и о динамике пула глутамина на фоне периоперационной нутритивной поддержки, что обусловливает необходимость дальнейшего изучения.

К ограничениям представленного исследования относятся небольшая выборка пациентов, низкая мощность, короткий период наблюдения за пациентами (нет оценки отдаленных исходов, качества жизни и общей выживаемости) и отсутствие контрольной группы пациентов без приема дополнительной нутритивной поддержки. Соответственно, необходимо дальнейшее исследование влияния нутритивной поддержки на нутритивный статус пациентов с опухолью желудка.

Заключение

Нутритивная недостаточность при раке желудка ввиду своей распространенности и патогенетической вариабельности представляет серьезную проблему. Диагностика НН и ее коррекция является важным этапом комплексного лечения рака желудка. В нашем исследовании была продемонстрирована широкая распространенность пациентов с высокими и умеренными рисками НН при первичном скрининге по шкалам нутритивного риска, что крайне важно учитывать у пациентов с опухолью желудка. Несмотря на хирургический стресс-ответ, подтвержденный острофазными маркерами воспаления, периоперационная нутритивная поддержка привела к стабилизации уровня глутамина в плазме крови, что может оказывать положительное влияние на более быструю репарацию тканей и активацию энтероцитов с минимизацией рисков развития энтеральной недостаточности. Кроме того, выявленное влияние нутритивной поддержки на волемический статус пациентов по результатам БИА также способно улучшить послеоперационные исходы у этой категории пациентов. В сочетании с благоприятным послеоперационным периодом ввиду сокращения пребывания пациентов в стационаре и минимизации послеоперационных осложнений можно предположить положительное влияние предложенного протокола периоперационной нутритивной поддержки на клинические исходы у пациентов с резектабельной опухолью желудка. Для формирования окончательных клинических рекомендаций необходимы крупные многоцентровые рандомизированные исследования с контрольной группой, включающие оценку отдаленных результатов (качества жизни, безрецидивной и общей выживаемости). Исходя из всего вышесказанного можно сделать вывод о том, что периоперационная нутритивная поддержка является важным компонентом лечения пациентов с опухолью желудка.