Методы оценки мальнутриции и саркопении у пациентов с циррозом печени

Патогенез саркопении и мальнутриции при циррозе печени

Преимущества и ограничения методов исследования саркопении при ЦП

Введение

Цирроз печени (ЦП) рассматривается как финальная стадия большинства хронических заболеваний печени [1]. На сегодняшний день смертность от ЦП, согласно Our World in Data, продолжает оставаться высокой и одной из лидирующих причин смерти по всему миру, представляя собой растущую угрозу для общественного здравоохранения. По последним данным ВОЗ за 2023 г., смертность от ЦП в Европе составила 14,6 случая, в Америке – 15,3 случая, а в России – 23 случая на 100 тыс. населения [2]. Ожидается рост распространенности случаев ЦП в ближайшие 10 лет, в частности в исходе алкогольной и неалкогольной жировой болезни печени. Относительно ЦП, ассоциированного с вирусными гепатитами В и С, однозначного прогноза нет, благодаря имеющейся терапии вирусных гепатитов и вакцинации [3].

Одним из осложнений ЦП является мальнутриция, представляющая собой недостаточное поступление и/или усвоение питательных веществ. Средняя частота встречаемости мальнутриции при ЦП высока и достигает 80%. Нутритивная недостаточность является значительным фактором риска смертности пациентов как при компенсированном ЦП, так и при его декомпенсации [4].

Другим осложнением ЦП является саркопения. В контексте ЦП ее часто можно рассматривать как клиническое проявление мальнутриции [5]. Согласно Дельфийскому консенсусу Глобальной руководящей инициативы по саркопении (Delphi Consensus from the Global Leadership Initiative in Sarcopenia, GLIS, 2024 г.), саркопения – это генерализованное заболевание скелетных мышц, распространенность которого увеличивается с возрастом. Саркопения включает три компонента: 1) снижение мышечной массы; 2) снижение мышечной силы; 3) снижение мышечной специфической силы (сила мышцы, стандартизированная на ее размер). Физическая работоспособность была определена как исход саркопении, а не ее компонент. Это принципиальное отличие от EWGSOP2 (European Working Group on Sarcopenia for Older People, 2018 г.) [6].

Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD, 2021 г.) рассматривает саркопению с практической точки зрения, определяя ее как «фенотипическое проявление потери мышечной массы». В формулировке, предложенной AASLD в 2024 г., главной составляющей саркопении является снижение мышечной массы, измеренной с помощью компьютерной томографии (КТ) [7].

Своевременная диагностика и последующая терапия мальнутриции и саркопении являются важной составляющей ведения пациентов с ЦП, так как данные состояния увеличивают риск возникновения осложнений (кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, асцит, печеночная энцефалопатия, спонтанный бактериальный перитонит и др.) и повышают риск летального исхода [5].

Цель – провести анализ методов диагностики мальнутриции и саркопении у пациентов с ЦП, осветив методику их выполнения, преимущества, ограничения и пороговые значения, а также рассмотреть современные представления о патогенезе саркопении и ее влиянии на прогноз.

Патогенез мальнутриции и саркопении

Патогенез данных процессов при ЦП представляет собой сложный, многофакторный процесс, в котором ключевую роль играют гепатоцеллюлярная дисфункция, системные метаболические изменения и их взаимное отягощение. Печень является центральным органом, регулирующим метаболизм белков, жиров и углеводов, поэтому печеночная недостаточность неизбежно приводит к глубоким нарушениям нутритивного статуса [8].

Мальнутриция является как причиной, так и следствием саркопении при ЦП. Пациенты с ЦП часто не могут потреблять достаточное количество пищи. Повышение лептина (гормона «сытости»), рост жировой ткани и наличие саркопенического ожирения, гастростаз, диспепсические расстройства, нарушения вкуса и энцефалопатия подавляют аппетит и приводят к снижению количества потребляемой пищи. Портальная гипертензия вызывает отек и ишемию слизистой кишечника, вызывая ухудшение всасывания нутриентов. При ЦП снижается способность печени накапливать гликоген, что при голодании переключает организм на катаболизм мышечной ткани, и таким образом провоцируется прогрессирование саркопении, замыкая патологический круг [9].

Одним из ключевых механизмов, запускающих каскад патологических реакций в мышечной ткани, является гипераммониемия. В норме печень утилизирует аммиак, преобразуя его в мочевину. При ЦП, особенно в сочетании с портосистемным шунтированием, аммиак поступает в системный кровоток, минуя печень, и достигает скелетных мышц. Мышцы выступают в роли альтернативного органа детоксикации, метаболизируя аммиак путем связывания его с глутаматом для образования глутамина [10]. Возникший в этой ситуации компенсаторный механизм не идеален: происходит истощение процессов синтеза белка и усиление его катаболизма, приводя к саркопении. Повышенный уровень аммиака индуцирует продукцию активных форм кислорода, что ведет к повреждению митохондрий и снижению выработки энергии в миоцитах. Аммиак также стимулирует экспрессию миостатина (фактора, подавляющего рост мышечной ткани) и усиливает аутофагию и убиквитин-протеасомную деградацию белков [11].

При ЦП также формируется порочный круг другого механизма: саркопения усугубляет инсулинорезистентность, а снижение печеночного клиренса инсулина – гиперинсулинемию. Печеночный глюконеогенез ослабевает, что ведет к гипогликемии натощак. Инсулинорезистентность жировой ткани усиливает липолиз и повышает уровень свободных жирных кислот с их эктопическим отложением в мышцах и печени, приводя к саркопеническому ожирению. При этом подкожная жировая ткань при ЦП не увеличивается, а, напротив, уменьшается по мере прогрессирования заболевания [8, 10].

При нарушении гепатоцеллюлярной функции нарушается метаболизм эстрогенов, что вызывает гиперэстрогенемию. При этом относительный дефицит тестостерона снижает синтез белка с последующей потерей мышечной массы [9].

Нарушение оси «кишечник – печень» при ЦП ассоциируется с развитием кишечного дисбиоза и повышением кишечной проницаемости. Транслокация кишечной микробиоты и токсинов приводит к хроническому системному воспалению, усиливающему катаболизм мышечной ткани (рисунок) [12].

Методы оценки нутритивного статуса при ЦП

Пациентам с ЦП необходимо проводить скрининг для оценки риска мальнутриции на каждом визите к врачу. При высоком риске (класс C по Чайлду – Пью или индекс массы тела (ИМТ) < 18,5 кг/м²) требуется углубленная оценка нутритивного статуса и диагностика саркопении [13]. Для оценки мальнутриции используются следующие опросники:

1. RFH-NPT (Royal Free Hospital – Nutrition Prioritizing Tool). Состоит из трех этапов. Первый – сбор анамнеза с акцентом на выявление алкогольного гепатита и/или факта зондового питания (положительный результат переводит пациента в группу высокого риска); второй – расчет ИМТ, оценка наличия задержки жидкости; третий – суммирование баллов. 0 баллов – отсутствие риска мальнутриции, 1 балл – средний риск, 2–7 баллов – высокий риск [14].
2. NRS-2002 (Nutritional Risk Scoring 2002). Оценка проводится в два этапа. Первый (начальный скрининг) – включает оценку следующих показателей: ИМТ < 20 кг/м², непреднамеренное снижение массы тела за последние три месяца, уменьшение количества потребляемой пищи за последнюю неделю и наличие тяжелого заболевания и/или необходимости в интенсивной терапии; второй (проводится при наличии изменений на первом этапе) – более детальный анализ снижения потребления пищи и потери массы тела, а также оценка тяжести заболевания. Возраст пациента 70 лет и старше приносит дополнительный балл. Результат 3 балла и выше указывает на имеющийся риск мальнутриции, результат менее трех баллов предполагает еженедельный повторный скрининг с последующей оценкой рисков [15].
3. MUST (Malnutrition Universal Screening Tool). С помощью этого опросника оценивают ИМТ, наличие незапланированной потери массы тела за последние три – шесть месяцев, острого заболевания и/или снижения потребления пищи более пяти дней. Набранные баллы суммируются: 0 баллов – низкий риск мальнутриции, 1 балл – средний, 2 и более – высокий риск [16].
4. LDUST (Liver Disease Undernutrition Screening Tool). Включает шесть вопросов для оценки следующих параметров: объем пищи, потеря веса, мышечной массы и подкожного жира, наличие отечного синдрома и ежедневная физическая активность. Полученные баллы распределяются по группам А, В, С. Результат 5 баллов и менее (группы В и С) указывает на наличие риска мальнутриции. Согласно нескольким исследованиям, наиболее валидными опросниками для оценки риска мальнутриции у пациентов с ЦП являются LDUST и RFH-NPT, так как они дополнительно оценивают задержку избыточной жидкости в организме [17, 18].
5. GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition). Эффективный интегральный метод диагностики мальнутриции, является золотым стандартом при ЦП. Методика предусматривает использование скрининговых опросников (в т.ч. RFH-NPT, LDUST и др.) для выявления пациентов с риском мальнутриции с последующей верификацией диагноза на основании как минимум одного фенотипического и одного этиологического критерия (фенотипические критерии – непреднамеренная потеря веса за последние шесть месяцев, снижение ИМТ, снижение мышечной массы (подтвержденное одним из валидных методов); этиологические критерии – снижение потребления или усвоения пищи, воспаление и тяжесть заболевания вследствие острой или хронической травмы/болезни) [17, 19].

Методы оценки саркопении

1. Антропометрия является одним из простых, неинвазивных и доступных методов оценки мальнутриции и саркопении у пациентов с ЦП. К стандартным антропометрическим методам и параметрам, используемым в практике, относятся следующие [9]:

ИМТ (норма 18,5–24,9 кг/м²). При наличии отечно-асцитического синдрома расчет ИМТ имеет свои ограничения. В этом случае необходим расчет «сухого веса», за который принимается вес до развития отеков или после парацентеза, либо необходимо вычесть из текущего веса процент, соответствующий степени асцита (1-я степень – 5%, 2-я степень – 10%, 3-я степень – 15%) и дополнительно 5% при периферических отеках. Затем на основе «сухого веса» рассчитывают ИМТ [20, 21].

Калиперометрия – метод, позволяющий оценить толщину кожно-жировой складки. При ЦП чаще оценивают кожную складку над трицепсом (ТКЖСТ) субдоминантной руки, которая определяется калипером по средней линии задней поверхности плеча, посередине между акромиальным и локтевым отростком при опущенной и расслабленной верхней конечности. Пациенты с показателями ТКЖСТ ниже 5-го процентиля имеют статистически значимо более низкие показатели выживаемости по сравнению с пациентами с нормальными показателями.

Окружность плеча (ОП) измеряют на субдоминантной руке, согнутой в локтевом суставе под углом 90°. Точку измерения определяют как середину расстояния между акромионом лопатки и локтевым отростком. Показатель отражает суммарную толщину костных, мышечных и подкожно-жировых тканей в указанной точке.

Окружность мышц плеча (ОМП) – расчетный показатель, определяемый по формуле [19]: ОМП (см) = ОП (см) – [π × ТКЖСТ (см)].

Измерение ОМП проводят на субдоминантной руке. Этот показатель позволяет оценить мышечный компонент плеча, исключая подкожный жир.

Согласно исследованию K. Endo и соавт. (2021), пороговые значения ОМП, указывающие на наличие саркопении у пациентов с ЦП, составляют: для мужчин < 25,0 см, для женщин < 22,7 см [22]. В работе C. Saueressig и соавт. (2024) была предложена градация ОМП для оценки степени тяжести саркопении: средней степени –снижение ≤ 24,2 и ≤ 21,5 см, тяжелой степени – снижение ≤ 22,9 и ≤ 20,9 см для мужчин и женщин соответственно. Кроме того, установлено, что увеличение ОМП на 1 см было связано со снижением годового риска смертности на 11% (отношение рисков (ОР) 0,89) [23].

ОМП и ТКЖСТ сохраняют информативность при наличии отечного синдрома у пациентов с ЦП. Оба параметра обладают прогностической ценностью для оценки риска смерти при ЦП. При этом ОМП демонстрирует более высокую прогностическую значимость, чем ТКЖСТ [24], и имеет сильную корреляцию с результатами DEXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometry, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) и КТ/МРТ [23]. Малая ОМП была определена как независимый предиктор смертности после трансплантации печени [13, 25].

Окружность голени (ОГ) измеряют в самой широкой части икроножной мышцы в положении сидя или лежа [11]. Для пациентов с ЦП определены следующие пороговые значения: для мужчин > 32,6 см, для женщин > 32,1 см [22]. Исследование H. Nishikawa и соавт. (2021) выявило сильную корреляцию ОГ с индексом скелетной мускулатуры по данным КТ на уровне L3, а также высокую диагностическую точность (AUC 0,88 у мужчин, AUC 0,86 у женщин) для выявления саркопении у пациентов с хроническими заболеваниями печени [26]. Важно отметить, что наличие выраженных периферических отеков может приводить к завышению показателя ОГ, что существенно ограничивает применение данного антропометрического метода [27]. Преимущества и ограничения методов оценки саркопении представлены в таблице.

2. Кистевая динамометрия – простой, неинвазивный, доступный и воспроизводимый метод оценки мышечной силы. Согласно консенсусу EWGSOP2 и рекомендациям EASL (The European Association for the Study of the Liver), она является первичным и обязательным шагом в диагностике саркопении и признана золотым стандартом для оценки силы мышц. Результаты динамометрии не искажаются при наличии асцита или периферических отеков, что является преимуществом метода [28]. Для объективности берут среднее значение силы сжатия кисти из трех измерений – на доминантной [29] или субдоминантной руке [30]. У пациентов с ЦП применяют общепопуляционные пороги: < 27 кг для мужчин и < 16 кг для женщин [28]. Снижение мышечной силы ассоциировано с повышенной смертностью среди пациентов в листе ожидания трансплантации печени [31].

3. КТ на уровне L3 поясничного отдела позвоночника. Согласно рекомендациям AASLD, КТ является золотым стандартом диагностики саркопении. Наиболее валидированной методикой является анализ одного аксиального среза КТ брюшной полости на уровне третьего поясничного позвонка (L3), так как площадь мышц в этой области сильно коррелирует с общей мышечной массой тела [28].

Cкелетно-мышечную площадь (СМП) определяют по диапазону ослабления рентгеновского излучения от -29 до +150 HU, включая оценку мышц: m. psoas major, m. erector spinae, m. quadratus lumborum, m. transversus abdominis, m. obliquus internus et externus abdominis, m. rectus abdominis [32].

Скелетно-мышечный индекс (СМИ) – основной параметр для диагностики саркопении, рассчитывается по формуле: СМИ = СМП (см²)/рост² (м²).

Согласно B.A. Derstine и соавт., пороговые значения СМП для здоровых лиц в возрасте 60–89 лет составляют 92,2 см² для женщин и 144,3 см² для мужчин, а для СМИ – 34,4 см²/м² для женщин и 45,4 см²/м² для мужчин. Снижение уровня этого показателя можно рассматривать как дефицит мышечной массы [33]. Для пациентов же с ЦП возникла необходимость установления адаптированных пороговых значений, в связи с чем в исследовании E.J. Carey и соавт. были предложены значения СМИ, свидетельствующие о саркопении: < 50 см²/м² для мужчин и < 39 см²/м² для женщин [34].

Аттенуация мышечной ткани, или так называемая плотность мышц, отражает внутримышечную жировую инфильтрацию (миостеатоз) и измеряется также по L3. Согласно исследованию B.A. Derstine и соавт., пороговыми значениями SMRA (Skeletal muscle radiation attenuation) для здоровой популяции лиц в возрасте 60–89 лет считают 34,3 HU для женщин и 38,5 HU для мужчин [33].

Низкая мышечная аттенуация указывает на наличие саркопенического ожирения и миостеатоза, снижение уровня этого показателя ассоциируется с сокращением средней выживаемости и повышением долгосрочного риска смерти. При этом нет значимой разницы в клинической и лабораторной картине между пациентами с саркопенией, саркопеническим ожирением и миостеатозом и пациентами без данных состояний [35].

4. МРТ на уровне L3 поясничного отдела позвоночника. В оценке саркопении у лиц с ЦП применение МРТ без контрастного усиления является допустимой альтернативой КТ, так как эффективность обоих методов сопоставима. Определение СМИ по результатам МРТ, так же как и по результатам КТ, выполняют на уровне L3 [36].

5. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA). Валидированный инструмент, который основан на количественном определении уровня поглощения тканями рентгеновских пучков разной энергии, благодаря чему удается дифференцировать жировую, тощую (безжировую) массу и минеральную плотность костей [37].

Для оценки саркопении по методу DEXA используют следующие показатели:

• Аппендикулярная скелетно-мышечная масса (АСММ) – сумма мышечной массы верхних и нижних конечностей. Значения АСММ для мужчин < 20 кг, для женщин < 15 кг ассоциированы с саркопенией.
• Индекс аппендикулярной скелетно-мышечной массы (ИАСМ) рассчитывается по формуле: ИАСМ = АСММ (кг) / рост² (м²).
• Значения ИАСМ < 7,0 кг/м² у мужчин и < 5,5 кг/м² у женщин указывают на снижение мышечной массы.

Следует отметить, что для постановки диагноза саркопении необходимо снижение мышечной массы (значения АСММ и/или ИАСМ) + низкая мышечная сила (сила сжатия кисти менее 30 кг у мужчин и менее 20 кг у женщин) и/или нарушение мышечной функции (скорость ходьбы менее 0,8 м/с) [38].

Существенным ограничением метода DEXA при оценке саркопении у пациентов с ЦП является его высокая чувствительность к наличию отеков и асцита, из-за которых лишняя жидкость ошибочно засчитывается в объем тощей массы, искусственно завышая ее показатели [39].

Согласно российским клиническим рекомендациям по ЦП (2025), при наличии асцита и отеков с целью диагностики саркопении рекомендовано использовать DEXA с расчетом ИАСМ верхних конечностей [1]. В исследовании M. Sinclair и соавт. (2019), проведенном среди 420 мужчин, находившихся в листе ожидания трансплантации печени, было продемонстрировано, что уменьшение АСММ было тесно связано со смертностью, при этом значение тощей массы рук было более диагностически значимо, чем значение тощей массы ног [40].

6. Биоимпедансный анализ (БИА). Применяют для оценки сопротивления (импеданса) тканей двух- или многочастотному току. На основе полученных значений, с учетом антропометрических данных (рост, вес, пол, возраст) и математических уравнений, аппаратом рассчитывают следующие показатели:

• Безжировая (тощая) масса тела, основным компонентом которой является скелетная мускулатура. БИА не рекомендован для оценки саркопении при ЦП с наличием отечно-асцитического синдрома, так как не может дифференцировать избыток жидкости от тощей массы тела.
• Аппендикулярная скелетно-мышечная масса оценивается с использованием прогностических уравнений, включающих импеданс, рост, вес, пол и возраст.

В работах с использованием БИА термины «скелетно-мышечный индекс» и «индекс аппендикулярной скелетно-мышечной массы» являются синонимами. Однако следует уточнять, какая мышечная масса берется в расчет (общая или аппендикулярная). В рамках диагностики саркопении расчет СМИ должен происходить именно на аппендикулярную мышечную ткань: СМИ (кг/м²) = АСММ (кг) / рост² (м²).

Универсальных стандартизированных значений СМИ и АСММ по БИА в отношении саркопении и ЦП на данный момент нет. Однако в отдельных исследованиях были предложены собственные пороговые значения. Так, в исследовании D. Bozic и соавт. (2023) обозначили СМИ ≤ 11,1 кг/м² как диагностический порог саркопении, который показал сильную корреляцию с КТ на уровне L3 у пациентов без выраженных отеков. При значимом асците корреляция снижается до средней. Кроме того, установлено, что уровень АСММ ≤ 36,5 кг связан с двукратным повышением риска смертности при ЦП [41, 42].

Фазовый угол (ФУ) – интегральный показатель клеточной целостности, гидратации и массы клеток. Снижение ФУ (< 4,4–4,6°) было тесно связано с повышенными смертностью, частотой госпитализаций и риском падений у пациентов с ЦП и саркопенией. При этом изменения ФУ менее подвержены влиянию избытка жидкости в организме, чем абсолютные значения мышечной массы [43].

7. УЗИ мышц является доступным методом, позволяющим оценить мышечную массу и структуру мышц по следующим параметрам:

• Толщина мышц (ТМ) измеряется в миллиметрах (мм) как расстояние от поверхностной до глубокой фасции, перпендикулярное длинной оси мышцы, – основной морфометрический показатель, коррелирующий с мышечной массой.
• Площадь поперечного сечения (ППС, см²/мм²) определяется автоматически путем обведения контура исследуемой мышцы.
• Эхогенность оценивается по степени отражения ультразвуковых волн. Гиперэхогенность характеризуется светлыми участками (признак фиброза/воспаления), гипоэхогенность – темными участками (признак отека/травмы).
• Угол перистости – показатель архитектуры мышечных волокон [44].

При оценке саркопении у лиц с ЦП методом УЗИ наиболее часто исследуют следующие мышцы и точки:

• Четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris). Чаще всего используется прямая мышца бедра (ПМБ, m. rectus femoris). Измерение ТМ и ППС проводят в средней трети бедра и определяют как расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до верхнего полюса надколенника.
• Пороговые значения для общей популяции: ТМ для мужчин < 0,9 см, для женщин < 0,7 см [45]; ППС прямой мышцы бедра для мужчин ≤ 4,87 см², для женщин ≤ 2,42 см² [42] или ≤ 3,48 см² для мужчин и ≤ 2,97 см² для женщин [42].
• Согласно данным R. Gagliardi и соавт. (2025), показатель ППС прямой мышцы бедра у пациентов с ЦП демонстрировал сильную корреляцию со СМИ по КТ, превосходя по точности ТМ и антропометрические параметры. ППС прямой мышцы бедра была независимым предиктором саркопении и служила независимым прогностическим фактором 90-дневной смертности и тяжелых осложнений ЦП [46].
• Поясничная мышца (m. psoas major). Измеряется путем установления датчика на уровне позвонков L3–L4 или непосредственно ниже паховой связки / передней верхней подвздошной ости. Однако определение данной точки затруднено при наличии асцита [47].
• Прямая мышца живота (m. rectus abdominis). Ее толщину измеряют по белой линии приблизительно на 2 см выше уровня пупка, смещая датчик латерально [48].
• Двуглавая мышца плеча (m. biceps brachii). Измеряется посередине между передней частью акромиона и локтевым сгибом [49].
• Передняя большеберцовая мышца (m. tibialis anterior). Измеряется между нижним краем надколенника и латеральной лодыжкой, в верхней четверти этого расстояния.
• Икроножная мышца (m. gastrocnemius). Имеет точку измерения в области наибольшего обхвата голени [50].

В настоящее время не существует стандартизированных правил для диагностики саркопении у пациентов с ЦП: не определены оптимальные анатомические точки измерения, выбор которых зависит от наличия отечно-асцитического синдрома у пациента, не приняты ключевые оцениваемые параметры и клинически подтвержденные пороговые значения.

Заключение

Таким образом, для диагностики саркопении и мальнутриции у пациентов с ЦП требуется применение различных методов в комплексе – от антропометрии до высокотехнологичных исследований (КТ, МРТ, DEXA, БИА, УЗИ мышц). Существующие подходы имеют существенные ограничения: результаты искажаются из-за асцита, отеков и метаболических нарушений. Перспективным направлением является разработка специализированных протоколов диагностики, позволяющих учитывать особенности ЦП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов