Актуальность основных положений Тайпейского консенсуса

Введение

Несмотря на успехи в области диагностики и лечения инфекции Helicobacter pylori, рак желудка остается серьезной проблемой в мировом масштабе, занимая пятое место по уровню заболеваемости в мире и третье – в структуре смертности от онкологических заболеваний [1, 2]. Самые высокие показатели заболеваемости отмечаются в странах Восточной и Центральной Азии, Латинской Америке, самые низкие – в Северной Америке. В Восточной Азии заболеваемость раком желудка составляет 32,1 на 100 тыс. у мужчин, 13,2 – у женщин, в Южной Корее – 57,8 и 23,5 на 100 тыс., в Японии – 40,7 и 16,0 на 100 тыс. у мужчин и женщин соответственно [1, 2]. Наименьшая заболеваемость наблюдается в Северной Америке и большинстве районов Африки. Так, в Соединенных Штатах Америки заболеваемость раком желудка составляет 5,5 случаев на 100 тыс. у мужчин и 2,8 – у женщин [1]. Россия относится к странам с высокой заболеваемостью раком желудка. В 2010 г. заболеваемость раком желудка в России составляла 28,3 на 100 тыс. населения, в 2020 г. снизилась до 21,89 на 100 тыс. населения. Таким образом, снижение заболеваемости за 10 лет составило 14,37% [3]. Вместе с тем у заболевших сохраняется неблагоприятный прогноз, так как только в 13% случаев рак желудка выявляется на первой стадии. Это определяет актуальность совершенствования профилактики и скрининга рака желудка в нашей стране.

В июле – августе 2020 г. в г. Тайбэе прошла встреча по достижению мирового соглашения в отношении скрининга и эрадикации H. pylori с целью предотвращения развития рака желудка среди широких слоев населения. Несмотря на снижение уровня заболеваемости раком желудка в последнее время, он остается одной из ведущих причин смерти от рака во всем мире. Крупный прорыв в исследованиях рака желудка произошел с открытием H. pylori и доказательством связи этой инфекции с развитием некардиального рака желудка [1].

H. pylori является причиной гастрита, приводящего к хроническому воспалению слизистой оболочки желудка и последующей ее атрофии. Инфекция H. pylori прямо и косвенно вызывает прогрессирующее повреждение эпителия желудка, что в итоге может привести к аденокарциноме желудка. Исследования [4, 5] показали, что эрадикация H. pylori может снизить риск развития рака желудка.

Эксперты в основных положениях консенсуса ответили на ряд вопросов.

1. Какой неинвазивный тест стоит выбрать для диагностики H. pylori?
2. Когда проводить эзофагогастродуоденоскопию?
3. Как оценить эффективность эрадикации H. pylori и нужно ли это делать?
4. Как обследовать пациентов с прогрессирующим атрофическим гастритом?
5. Как лечить бессимптомно инфицированных H. pylori пациентов для профилактики рака желудка?
6. Как выявить лиц с повышенным риском развития рака желудка для эндоскопического наблюдения после эрадикации H. pylori?
7. Как реализовать программу скрининга и эрадикации Н. pylori?

Обсуждение последствий широкого применения антибиотиков: появление устойчивости H. pylori к антибиотикам и нарушение микробиоты кишечника, потенциальное влияние на риск возникновения других расстройств пищеварения (ожирение, гастроэзофагеальный рефлюкс, метаболический синдром и аутоиммунные заболевания).

В ходе достижения консенсуса были рассмотрены утверждения, имеющие разную степень доказательности. Распределив эти утверждения по степени доказательности и прокомментировав их, были сделаны выводы в виде положений консенсуса [6].

Утверждение 1, с которым согласились 96% экспертов консенсуса, звучит следующим образом: «Несмотря на то что заболеваемость и смертность от рака желудка в мире снижаются, число новых случаев заболевания раком желудка остается высоким в связи с увеличением численности пожилого населения».

Рак желудка остается пятой по заболеваемости и третьей в мире причиной смерти от рака. Пятилетняя выживаемость от распространенного рака желудка в Европе составляет менее 30% [1]. Согласно статистике базы данных GLOBOCAN за 2018 г., оценочная заболеваемость в 2018 г. составила 15,7 и 7,0 на 100 тыс. мужчин и женщин во всем мире соответственно [1, 7]. Наиболее высокие показатели стандартизованной по возрасту встречаемости рака желудка наблюдались в Корее, Монголии, Японии, Китае и Кыргызстане [1, 7]. По оценкам экспертов, наибольшее число новых случаев рака желудка приходится на Индию, Китай, Корею и Японию [1]. Согласно полученным данным, совокупный риск заболеваемости раком желудка на протяжении всей жизни (до 74 лет) составлял 1,9 и 0,8% у мужчин и женщин во всем мире соответственно [1, 7]. Несмотря на то что в ближайшие два десятилетия ожидается снижение заболеваемости раком желудка, число новых случаев заболевания будет увеличиваться с ростом численности пожилого населения. В связи с этим заболеваемость раком желудка может быть недооценена в странах с ограниченными медицинскими и эндоскопическими возможностями. Необходимы обновленные данные для получения более точной оценки текущей и будущей заболеваемости раком желудка в мире [1].

Риск выявления злокачественных опухолей увеличивается с возрастом (более 60% опухолей выявляется после 65 лет), причем максимальный уровень совокупной онкологической заболеваемости (1 343,7 на 100 тыс. населения) в России отмечается в возрастной группе 75–79 лет. Большинство больных раком желудка в России приходится на возраст от 50 до 60 лет и до 25% – на возраст от 40 до 50 лет. Мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины [8]. По статистическим данным, в России в конце отчетного 2021 г. число пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением, составило 3 940 529 (2020 г. – 3 973 295; 2019 г. – 3 928 338). Из них сельские жители составили 21,0%, дети до 18 лет – 0,6%, пациенты старше трудоспособного возраста – 65,4%, трудоспособного с 15 лет – 34,0%, с 18 лет – 33,9% [9].

Утверждение 2. Несмотря на то что распространенность H. pylori снижается в большинстве западных стран, она остается высокой среди населения стран с высокой заболеваемостью раком желудка.

Систематический обзор и метаанализ показали, что распространенность H. pylori была самой высокой в Африке (79,1%), Латинской Америке, Карибском бассейне (63,4%) и Азии (54,7) среди взрослого населения в целом в период с 1970 по 2016 г. Согласно мировой статистике, 4,4 млрд человек инфицировано Н. pylori [10]. Недавние исследования показали значительное сокращение распространенности H. pylori в ряде стран [11]. В основном инфицирование H. pylori происходит в возрасте до 10 лет. Последствия инфекции H. pylori могут проявляться спустя десятилетия [12].

Существуют некоторые трудности в оценке распространенности Н. pylori. Так, обновленные данные о распространенности H. pylori ограничены, что затрудняет оценку истинного уровня инфицирования во всем мире; тесты, используемые для обследования распространенности H. pylori, были неоднородными и их точность была различной; методы, используемые для набора пациентов, и критерии включения и исключения также варьировали; в большинстве этих исследований не сообщалось о возрастной стандартизации распространенности инфекции H. pylori; поскольку распространенность H. pylori, как правило, увеличивается с возрастом, в результатах исследований с преимуществом пожилых людей показатели распространенности H. pylori могут оказаться завышенными.

В связи с этим эксперты указывают на важность изучения распространенности H. pylori с использованием единого протокола исследования и валидизированных методик в соответствии с возрастом [13].

По данным, полученным в 2016–2018 гг. во всех федеральных округах России с использованием ¹³С-уреазного дыхательного теста, распространенность H. pylori составляет 42,5%, а среди медицинских работников – 54,9–59%. Распространенность H. pylori в России, по данным ¹³С-уреазного дыхательного теста, у лиц без предшествующей эрадикационной терапии (n = 19 875) составила 38,8% (41,8% в 2017 г., 36,4% в 2019 г., p < 0,0001) [14].

Утверждение 3. H. pylori является причиной рака желудка более чем в 85% случаев, следовательно, большинство случаев заболевания можно предотвратить, устранив инфекцию.

Наследственный рак желудка диффузного типа составляет 1–2% в структуре заболевания и обусловлен мутациями в определенных генах [15]. Аденокарцинома кардиального отдела желудка составляет 10–15% случаев рака желудка и связана, помимо H. pylori, с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ожирением и курением [16]. На вирус Эпштейна – Барр приходится 4–6% случаев рака желудка [17]. Сочетание наличия инфекции H. pylori с пищевыми привычками пациента (например, диета с высоким содержанием соли), курением и генетической предрасположенностью способствует развитию некардиального рака желудка. Когортные исследования в Японии и Тайване показали, что у 1–2% инфицированных H. pylori пациентов развился рак желудка. Интересно отметить, что ни у одного из не инфицированных H. pylori пациентов не развился рак желудка после среднего периода наблюдения в 8–10 лет [18].

В отечественной структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак желудка занимает четвертое место у мужчин и шестое – у женщин. Ежегодно в России регистрируется около 36 тыс. новых случаев рака желудка и свыше 34 тыс. летальных исходов от этого заболевания. Удельный вес новообразований желудка в возрастной группе 30–59 лет у мужчин составляет 7,4%, в возрастной группе 60 лет и старше – 7,8% у мужчин и 5,8% у женщин соответственно [14].

Утверждение 4. Эрадикация H. pylori снижает риск развития рака желудка у инфицированных индивидуумов.

Для доказательства этого утверждения было проведено клиническое исследование, в котором приняли участие более 8000 здоровых индивидуумов, инфицированных H. pylori. Половина из них получали эрадикационную терапию, а другой части пациентов никакого лечения не проводилось либо они получали плацебо [1, 5, 19]. Средний возраст пациентов составлял 50 лет, около половины из них были мужчинами. Частота эрадикации H. pylori варьировала от 70 до 84%. В конце наблюдения (продолжительностью от четырех до 22 лет) рак желудка развился у 68 и 125 человек в группах с лечением и без него соответственно. При этом эрадикация H. pylori оказалась неэффективной для профилактики рака желудка в двух исследованиях, которые включали 100% пациентов с предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка [19]. При анализе подгрупп пациентов были получены данные о том, что эрадикационная терапия была значительно эффективнее плацебо у людей без предраковых поражений слизистой оболочки желудка на этапе начала антихеликобактерной терапии. Это, в свою очередь, доказывает, что эрадикация H. pylori до развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка обеспечивает лучшую профилактику рака желудка [20].

Утверждение 5. После резекции желудка рекомендована эрадикация H. pylori, поскольку она снижает риск развития метахронного рака желудка.

Для доказательства этого утверждения были проведены три рандомизированных контролируемых исследования, в которых принял участие 1841 пациент с раком желудка в анамнезе, из которых 910 больным была проведена лечебная эндоскопическая резекция желудка с последующей эрадикацией H. pylori, остальные пациенты (931 человек) не получали антихеликобактерную терапию или принимали плацебо после резекции желудка. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 60 лет, из них более 70% были мужчины. Частота эрадикации H. pylori варьировала от 75 до 81%. В конце наблюдения (через 3–6 лет) рак желудка развился у 41 и 87 пациентов в группах, получавших и не получавших лечение, соответственно (отношение рисков (ОР) 0,49; 95%-ный доверительный интервал (95% ДИ) 0,34–0,70). Метаанализ еще 10 проспективных и ретроспективных когортных исследований также показал, что эрадикационная терапия может снизить риск возникновения метахронного рака желудка после лечебной эндоскопической резекции (ОР 0,44; 95% ДИ 0,33–0,58) [20]. Полученные результаты указывают на то, что эрадикационная терапия эффективна для снижения риска развития метахронного рака желудка после лечебной эндоскопической резекции.

Утверждение 6. Скрининг и эрадикацию H. pylori для профилактики рака желудка рекомендуется проводить среди населения с высоким уровнем заболеваемости раком желудка или высоким риском его развития.

Десять рандомизированных исследований показали, что эрадикация H. pylori может снизить риск развития рака желудка у бессимптомных инфицированных людей. Эффективность эрадикации H. pylori для профилактики рака желудка в основном зависит от эффективности схемы лечения и приверженности пациентов к ней. Можно предположить, что высокий показатель ложноотрицательных результатов тестирования на H. pylori снизит эффективность терапии, в то время как высокий показатель ложноположительных результатов увеличит количество пациентов, получающих ненужные антибиотики. Для всех групп населения активное тестирование и лечение инфекции H. pylori снижают (или предотвращают) развитие рака желудка. В группах с высоким риском развития рака желудка диагностика H. pylori и лечение данной инфекции должны проводиться регулярно. Для оценки возможности снижения уровня смертности от рака желудка с использованием стратегии «тестируй и лечи» потребуется более длительный период наблюдения [21].

Утверждение 7. Активный скрининг и эрадикацию H. pylori рекомендуется проводить до развития атрофического гастрита и кишечной метаплазии.

Считается, что более 85% случаев некардиального рака желудка связано с инфекцией H. pylori [22]. Однако анализ, основанный на реальных данных, полученных в ходе исследований по эрадикации, продемонстрировал лишь снижение риска развития рака желудка на 46% у лиц, получавших терапию от H. pylori, по сравнению с теми, кто ее не получал [5]. Ретроспективное когортное исследование на основе национальной базы данных медицинского страхования показало, что ранняя эрадикация H. pylori может снизить риск развития рака желудка на 23% по сравнению с теми, кто не получил своевременного лечения. Эрадикация H. pylori останавливает прогрессирование повреждения слизистой оболочки желудка, но не может полностью восстановить возникшее повреждение. Таким образом, скрининг и эрадикация H. pylori должны проводиться до развития необратимого повреждения, которое обычно отражается гистологически в развитии атрофического гастрита и кишечной метаплазии желудочного эпителия [23].

Утверждение 8. Стратегия скрининга и лечения инфекции H. pylori наиболее экономически эффективна у людей среднего возраста для профилактики рака желудка в регионах с высокой заболеваемостью раком желудка.

Утверждение 9. Люди молодого возраста получат наибольшую пользу от эрадикации H. pylori, поскольку это позволяет вылечить гастрит, вызванный H. pylori, снижает риск развития рака желудка и уменьшает передачу инфекции их детям.

Утверждение 10. Для массового скрининга инфекции H. pylori рекомендуется использовать дыхательный тест с мочевиной ¹³С (или ¹³С-уреазный дыхательный тест) или тест на определение антигена H. pylori в кале, а также серологический тест лабораторным способом.

Прямое сравнение эффективности этих трех тестов при массовом скрининге отсутствует. В Кокрейновском обзоре исследований, проводимых в больницах, косвенное сравнение показало, что дыхательный тест с ¹³С-мочевиной является более точным, чем серология и определение антигена H. pylori в кале [24]. Факторы, которые могут повлиять на экономическую эффективность массового скрининга, включают распространенность инфекции H. pylori, количество пациентов, участвующих в скрининге, стоимость теста, заболеваемость раком желудка и предполагаемое снижение заболеваемости раком желудка. ¹³С-уреазный дыхательный тест является более точным, но более дорогим методом. Тест определения антигена H. pylori в кале сопоставим по точности, но менее дорогой, чем ¹³С-уреазный дыхательный тест. Однако ценность определения антигена H. pylori в кале для массового скрининга может быть ниже, так как задержка доставки образцов кала может привести к снижению уровня выявления антигенов, что, в свою очередь, приводит к ложноотрицательным результатам. Серологическое тестирование является наименее дорогостоящим и более удобным, однако не позволяет провести различие между активной и ранее перенесенной инфекцией. Исследование показало, что ¹³С-уреазный дыхательный тест является более экономически эффективным, чем определение антигена H. pylori в кале, если распространенность H. pylori выше 25%, однако определение антигена H. pylori в кале является более экономически оправданным, если уровень приверженности превышает 63% [25].

По данным опросника доступности тестов для диагностики H. pylori в клинической практике в России, наиболее доступными методами (выше 60%) являются быстрый уреазный тест и гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка, а также определение антител к H. pylori в крови (серология). Во всех регионах наиболее доступными были инвазивные методы диагностики H. pylori, а из неинвазивных тестов – анализ кала на антиген H. pylori. ¹³С-уреазный дыхательный тест использовался реже [26].

Утверждение 11 отвечает на вопрос: «Кому может быть полезна эндоскопия для выявления бессимптомного течения рака желудка в дополнение к неинвазивному скринингу на H. pylori?»

Некоторые пациенты, у которых инфекция H. pylori протекает бессимптомно, могут уже иметь рак желудка или его предраковые изменения слизистой оболочки желудка на момент скрининга. Поэтому эндоскопию следует проводить лицам с повышенным риском развития рака желудка (пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез), в странах с высокой заболеваемостью раком желудка, к которым относится Россия [28].

Утверждение 12. Широкий скрининг населения и эрадикация инфекции H. pylori должны быть включены в национальные приоритеты здравоохранения.

Утверждение 13. Во всем мире наблюдается тенденция к повышению уровня резистентности к кларитромицину и левофлоксацину.

Систематический обзор и метаанализ показали, что общая распространенность первичной резистентности H. pylori в Азиатско-Тихоокеанском регионе составила 17% для кларитромицина, 44% для метронидазола, 18% для левофлоксацина, 3% для амоксициллина и 4% для тетрациклина в период с 1990 по 2016 г. При этом был отмечен значительный рост резистентности к кларитромицину (21%) и левофлоксацину (27%) в этом регионе в 2011–2015 гг. по сравнению с данными до 2000 г., тогда как устойчивость к амоксициллину, тетрациклину и метронидазолу оставалась стабильной [29]. Аналогичная тенденция наблюдается во всем мире [30].

Данные о глобальной и локальной резистентности H. pylori к антибиотикам имеют некоторые ограничения, так как отсутствует информация из многих стран. В некоторых исследованиях изучали штаммы от пролеченных пациентов, из-за чего фактический уровень первичной резистентности мог быть завышен. Методы оценки минимальных подавляющих концентраций препаратов, использованные для определения антибиотикорезистентности, варьировали в разных исследованиях, периоды исследований в опубликованных статьях сильно различаются, а образцы были получены из одного центра, размеры выборки в ряде исследований были небольшими. Поэтому необходимо дальнейшее мониторирование за уровнями первичной и вторичной антибиотикорезистентности H. pylori в разных странах и регионах.

По данным метаанализа исследований, обобщенный показатель резистентности H. pylori к кларитромицину в Российской Федерации составил 11,85% (95% ДИ 7,315–17,302). При анализе работ, опубликованных за последние десять лет, установлено, что резистентность H. pylori к кларитромицину составила 10,39% (95% ДИ 7,103–14,219; I2 = 61,29%). Дополнительно была рассчитана резистентность H. pylori к кларитромицину в отдельных агломерациях и городах России. В Москве и Московской области обобщенный показатель резистентности H. pylori к кларитромицину достиг 10,87% (95% ДИ 7,280–15,439; I2 = 50,57%), Санкт-Петербурге – 22,26% (95% ДИ 9,525–38,470; I2 = 84,75%), Смоленске – 5,74% (95% ДИ 3,511–8,789; I2 = 0,00%) [31]. Следует отметить, что ряд исследований, включенных в метаанализ, проведен более 10 лет назад, а также высока вероятность влияния на показатель резистентности широкого применения макролидов в период пандемии COVID-19. Поэтому при обсуждении вопроса о резистентности H. pylori к антибиотикам следует проявить осторожность и принимать во внимание локальную эффективность режимов эрадикационной терапии [32].

Утверждение 14. При выборе оптимальных схем лечения среди населения следует учитывать профиль антибиотикорезистентности H. pylori в различных регионах, их эффективность, побочные эффекты и стоимость терапии.

Утверждение 15. Рекомендуются надежные локальные эффективные схемы эрадикации H. pylori, основанные на принципах рационального использования антибиотиков.

Утверждение 16. Рекомендуется наблюдение за антибиотикорезистентностью H. pylori для определения оптимальной эмпирической терапии для массовой эрадикации H. pylori в определенной группе населения.

Эти рекомендации основаны на недавнем признании того, что H. pylori следует рассматривать и лечить, как любую другую распространенную бактериальную инфекцию, применяя принципы рационального использования антимикробных препаратов с учетом рекомендаций, наблюдений за региональной резистентностью и отчетов о распространенности антибиотикорезистентности [33].

При выборе схемы лечения инфекционного заболевания необходимо учитывать такие факторы, как эффективность, простота, переносимость, побочные эффекты, распространенность, дозировки и стоимость препаратов [33, 34].

Кроме того, необходим оптимальный контроль рН желудка, поскольку это оказывает влияние на биодоступность антибиотика в желудке [34, 35]. Эмпирически следует использовать только высоконадежные режимы, контролируя успешность лечения в регионе, чтобы можно было своевременно прекратить использование схемы, утратившей эффективность.

Оптимальный выбор ингибиторов протонной помпы (ИПП) и режима дозирования может зависеть от особенностей организма пациента [35, 36].

В последних руководствах рекомендована продолжительность лечения 14 дней, если более короткий период не доказан на локальном уровне как имеющий преимущество и обеспечивающий достаточно высокий процент успеха [34, 37]. Оптимальная продолжительность лечения основана на преодолении персистенции H. pylori с учетом того, что ИПП достигают полной эффективности в подавлении кислотообразования только после трех-четырех дней приема.

В идеале вся противомикробная терапия должна быть основана на результатах определения чувствительности H. pylori к основным компонентам антихеликобактерной терапии, однако такой подход недоступен в большинстве стран и регионов [35]. На начальном этапе, если доступна проверенная надежная высокоэффективная эмпирическая схема, предпочтение обычно отдается ей.

Утверждение 17. Рецидив после подтвержденной эрадикации инфекции H. pylori может произойти либо при сохранении предрасполагающих факторов, либо если источник инфекции не ликвидирован.

Факторы, которые могут способствовать рецидивированию, включают: неэффективный терапевтический режим; меньшую продолжительность лечения; проведение подтверждающего теста менее чем через четыре недели после окончания лечения и наличие кокковидных форм и биопленки H. pylori. Последний систематический обзор и метаанализ показали, что глобальный ежегодный уровень рецидивов после эрадикации H. pylori в клинических условиях без массовой эрадикации составляет 4,3% [39]. Это указывает на то, что если большинство инфицированных пациентов будут проходить лечение, уровень повторного инфицирования будет очень низким.

Утверждение 18. Тест, подтверждающий эрадикацию H. pylori, не является обязательным при массовом скрининге, но должен проводиться в подгруппах населения для оценки эффективности лечения.

Подтверждающий тест после проведения эрадикационной терапии важно проводить для оценки эффективности лечения у конкретного пациента и для оценки локальной эффективности схем лечения [35].

Утверждение 19. Как и любое лечение антибиотиками, эрадикация H. pylori может привести к росту устойчивости к антимикробным препаратам, но это не должно препятствовать ее использованию для профилактики рака желудка.

Возникновение антибиотикорезистентности при широком использовании антибиотиков является одной из основных проблем, ограничивающих массовый скрининг и эрадикацию H. pylori для профилактики рака желудка [6]. Были проведены пять исследований, в которых оценивались краткосрочные изменения устойчивости кишечной микрофлоры, а также три исследования, в которых сообщалось о краткосрочных изменениях генов устойчивости к кларитромицину. Эти исследования показали, что уровень антибиотикорезистентности патогенных кишечных бактерий повышается вскоре после эрадикации H. pylori. Устойчивость к антибиотикам E. coli была значительно повышена через две недели после стандартной тройной терапии или сочетанной терапии, но не после квадротерапии терапии с препаратом висмута. Интересно, что устойчивость к антибиотикам восстанавливалась до исходного состояния через два месяца и через год после эрадикации этими вариантами терапии соответственно [40].

Неразумно и недопустимо исключать использование антибиотиков для лечения инфекции H. pylori с целью профилактики рака желудка из-за опасения повышения ее устойчивости к этим препаратам [41]. В целом нет достаточных доказательств, чтобы сделать вывод о влиянии массовой эрадикационной терапии на устойчивость к антибиотикам в обществе, для изучения этого вопроса необходимы более масштабные исследования.

Утверждение 20. После эрадикации H. pylori происходит кратковременное нарушение разнообразия фекальной микробиоты, которое впоследствии в значительной степени восстанавливается.

Исследования, проведенные в последнее время, показали, что разнообразие желудочной микробиоты у пациентов, инфицированных H. pylori, ниже, чем у людей, не инфицированных этой бактерией [41, 42]. После успешной эрадикации H. pylori разнообразие желудочной микробиоты может быть восстановлено до уровня, аналогичного уровню у лиц, не инфицированных H. pylori [43]. Несколько исследований показали значительное нарушение α- и β-разнообразия фекальной микробиоты вскоре после эрадикации H. pylori, причем степень нарушения была значительно больше у пациентов, получавших сочетанную терапию и квадротерапию с висмутом, чем у пациентов после стандартной тройной терапии [40, 44]. Наблюдалась тенденция к постепенному восстановлению разнообразия через два-три месяца после завершения эрадикационной терапии при использовании всех схем, но скорость восстановления была выше у пациентов, получавших стандартную тройную терапию [40]. Два исследования показали, что разнообразие микробиоты через год восстановилось до того состояния, которое было до лечения у пациентов, получавших тройную терапию, а также в значительной степени восстановилось у пациентов, получавших квадротерапию с висмутом и сочетанную терапию [40].

Утверждение 21. Эрадикация H. pylori не повышает риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Секреция кислоты в желудке у инфицированных H. pylori может оставаться неизменной, увеличиваться или уменьшаться в зависимости от формы гастрита (пангастрит, антральный гастрит или гастрит тела желудка). Эрадикация H. pylori может вылечить хронический гастрит, восстановить секрецию кислоты и уменьшить выраженность симптомов рефлюкса у некоторых пациентов с ГЭРБ [45]. Эрадикация H. pylori среди инфицированных пациентов в среднем не повышает риск развития ГЭРБ. Крупномасштабное рандомизированное контролируемое исследование с участием 1558 инфицированных H. pylori пациентов показало, что эрадикационная терапия H. pylori не повлияла на распространенность симптомов рефлюкса в течение двух лет [46]. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, включавших только инфицированных H. pylori пациентов, без ГЭРБ на исходном уровне, также показал отсутствие связи между эрадикацией H. pylori и развитием новых случаев ГЭРБ [47]. Кроме того, современные данные показывают, что эрадикация H. pylori не увеличивает риск рецидива ГЭРБ. Несколько рандомизированных контролируемых исследований показали, что эрадикация H. pylori не увеличивает частоту рецидивов симптомов рефлюкса или эрозивного эзофагита у инфицированных пациентов с ГЭРБ [48, 49]. Таким образом, наличие ГЭРБ не должно препятствовать проведению эрадикационной терапии H. pylori.

Утверждение 22. Эрадикация H. pylori может быть связана с небольшим увеличением массы тела, но не повышает риск развития метаболического синдрома.

Увтерждение 23. Эрадикация H. pylori у взрослого населения не повышает риск развития астмы, воспалительных заболеваний кишечника и других заболеваний, связанных с иммунной системой.

Утверждение 24. Пациентам с прогрессирующей атрофией желудка или кишечной метаплазией следует проводить контрольную эндоскопию для выявления рака желудка после эрадикации H. pylori.

Даже после эрадикации H. pylori у пациентов может сохраняться риск развития рака желудка в будущем, особенно у тех, кто имеет пренеопластические поражения, такие как атрофический гастрит, кишечная метаплазия и дисплазия. Два японских исследования показали, что у пациентов с выраженной атрофией, выявленной с помощью эндоскопии, риск развития рака желудка значительно выше после среднего периода наблюдения 5,6–6,4 года [50]. Пациенты с кишечной метаплазией в антральном отделе или теле желудка имеют повышенный риск развития рака желудка и после эрадикации H. pylori [50]. Тяжелая атрофия по результатам гистологии также коррелирует с повышенным риском развития рака желудка в двух итальянских когортных исследованиях [51]. Тяжесть кишечной метаплазии можно оценить с помощью эндоскопии [52]. Более низкий уровень сывороточного пепсиногена I или соотношение пепсиногена I/II до начала эрадикационной терапии может быть альтернативным маркером для стратификации риска [53]. Однако следует отметить, что рак желудка может развиться даже через 10 лет после эрадикационной терапии у пациентов, у которых исходно не было предраковых поражений или они были слабо выражены [54].

Утверждение 25. Рекомендуется проводить контрольную эндоскопию каждые два-три года для пациентов с выраженной атрофией желудка или кишечной метаплазией, а также каждые 12 месяцев после удаления новообразований.

У пациентов, которым была проведена контрольная эндоскопия по поводу предраковых состояний, чаще был выявлен рак желудка на ранней стадии, чем у тех, кто не проходил обследование. Средний промежуток времени между первоначальной эндоскопией и диагностикой рака составил 25 месяцев (диапазон 12~30) [55]. В то время как Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) рекомендует не проводить рутинное эндоскопическое наблюдение, консенсус MAPS-2 (2019) и рекомендации Британского общества гастроэнтерологов (2019) рекомендуют проводить эндоскопическое наблюдение в течение 6–12 месяцев для пациентов с дисплазией желудка низкой или высокой степени, каждые три года для пациентов с предраковыми поражениями OLGA/OLGIM стадии III/IV, в период наблюдения более трех лет (или даже не предлагается) для пациентов с предраковыми поражениями только антрального отдела желудка OLGA/OLGIM стадии I/II [56]. Для пациентов с предраковым поражением, ограниченным только антрумом желудка, эндоскопическое наблюдение должно проводиться каждый год или три года при обширных предраковых состояниях [57].

Выводы

• Рак желудка связан с инфекцией H. pylori почти у 90% пациентов и остается важной глобальной проблемой здравоохранения в связи с увеличением численности пожилого населения.
• Эрадикация H. pylori снижает риск развития рака желудка у инфицированных людей и у пациентов с ранней стадией рака желудка после лечебной эндоскопической резекции, в связи с чем рекомендуется для всех лиц с выявленной H. pylori, если нет противопоказаний.
• На популяционном уровне стратегия скрининга и лечения инфекции H. pylori наиболее экономически эффективна для населения среднего возраста в регионах с высокой заболеваемостью раком желудка и рекомендуется к проведению до развития атрофического гастрита и кишечной метаплазии среди людей с высоким риском развития рака желудка. С целью оптимизации ресурсов рекомендовано включить в национальные приоритеты здравоохранения скрининг и эрадикацию инфекции H. pylori в масштабах всего населения стран с высокой заболеваемостью раком желудка.
• В условиях глобального роста резистентности к кларитромицину и левофлоксацину рекомендуется использовать проверенные эффективные антихеликобактерные схемы, основанные на принципах рационального использования антибиотиков.
• Как и любая другая антибиотикотерапия, эрадикация H. pylori может привести к кратковременному нарушению многообразия кишечной микробиоты и повышению устойчивости к антимикробным препаратам, но это не должно препятствовать ее использованию для профилактики развития рака желудка.
• Эрадикация H. pylori не повышает риск развития нового обострения ГЭРБ. Нет доказательств того, что эрадикация H. pylori может увеличить риск метаболического синдрома, аутоиммунных заболеваний и воспалительных заболеваний кишечника у взрослых.
• Пациенты с повышенным риском развития рака желудка, например, с прогрессирующей атрофией желудка или кишечной метаплазией (OLGA/OLGIM стадии III/IV), должны проходить динамическое эндоскопическое наблюдение после эрадикации H. pylori.
• Положения Тайпейского консенсуса крайне актуальны для Российской Федерации и должны учитываться при разработке клинических рекомендаций по ведению пациентов с инфекцией H. pylori и заболеваниями, ассоциированными с данным микроорганизмом.