Препараты на основе экстрактов Serenoa repens в лечении больных с доброкачественной гиперплазией простаты: обзор литературы

Симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей (СНМП) являются одними из наиболее частых нарушений у мужчин старшего и пожилого возраста. Среди мужчин в возрасте старше 40 лет распространенность СНМП составляет от 15 до 60% и может достигать 80% у мужчин старческого возраста [1]. При этом основными причинами СНМП являются хронический простатит и доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Согласно современным рекомендациям по ведению больных с СНМП вследствие ДГПЖ, главная роль в лечении отводится медикаментозной терапии, к хирургическому вмешательству прибегают лишь в случае неэффективности консервативной фармакотерапии. Основными классами препаратов для медикаментозной терапии являются блокаторы альфа-адренорецепторов, ингибиторы 5-альфа-редуктазы и препараты растительного происхождения.

Создание синтетических молекул блокаторов альфа-адренорецепторов и ингибиторов 5-альфа-редуктазы расширило возможности консервативной терапии симптомов ДГПЖ, которая исходно основывалась исключительно на препаратах растительного происхождения. Однако в настоящее время мы наблюдаем возрождение интереса к растительным препаратам во всем мире как среди специалистов, так и среди пациентов, особенно тех, которые разочарованы лечением синтетическими препаратами из-за их побочных эффектов [2]. Наиболее изученными и чаще всего назначаемыми являются препараты Serenoa repens (пальмы ползучей). В литературе существует огромное количество отечественных и иностранных работ, посвященных изучению этих препаратов, подтвердивших их безопасность и эффективность как при лечении СНМП, так и для профилактики прогрессирования ДГПЖ, а также обострения хронического простатита [3–6, 7]. В настоящее время экстракты Serenoa repens выпускают в виде свыше 100 различных препаратов. В Российской Федерации и в странах СНГ одним из лидеров по назначению и высокой оценке терапевтической эффективности является препарат Простамол® Уно [8].

Serenoa repens произрастает на юго-восточном побережье США, и первое использование экстракта для лечения расстройств мочеполовой системы приписывают американским индейцам. Позже началось изучение медицинских свойств экстракта плодов. Было описано большое количество эффектов (повышение аппетита и улучшение пищеварения; увеличение размеров и усиление секреции молочных желез, улучшение функции яичников, положительное влияние при дисменорее у женщин, уменьшение размеров простаты у мужчин и т.д.). Фитотерапия утратила свое значение с появлением синтетических препаратов, но лишь до тех пор, пока не стало понятно, что последние не являются абсолютным решением проблемы медикаментозного лечения симптомов ДГПЖ.

Механизм действия препаратов Serenoa repens комплексный и включает антиандрогенный, антипролиферативный, противовоспалительный и противоотечный эффекты. Антиандрогенный эффект липидостеролового экстракта Serenoa repens продемонстрирован в исследовании in vitro, в котором показано дозозависимое ингибирование внутриклеточного связывания дигидротестостерона с цитозольными и ядерными рецепторами в культуре клеток из крайней плоти [9]. В исследовании в культурах фибробластов и эпителиальных клеток показано, что экстракт Serenoa repens в значительной степени ингибирует оба изомера I и II типа 5-альфа-редуктазы [10]. Было описано также андрогеннезависимое подавление пролиферации эпителиальных клеток простаты путем ингибирования эпителиального фактора роста [11]. Противовоспалительный и противоотечный эффекты экстракта Serenoa repens обусловлены его способностью ингибировать ферменты арахидонового каскада в клетках простаты: фосфолипазу А2 (которая активно участвует в преобразовании фосфолипидов мембран в арахидоновую кислоту), циклооксигеназу и липоксигеназу (которые ответственны за образование медиаторов воспаления – простагландинов и лейкотриенов) [11, 12, 13]. Еще один механизм действия экстракта Serenoa repens – это влияние на апоптоз посредством фактора роста. При этом соотношение между апоптозом и пролиферацией в ткани ДГПЖ смещается в сторону апоптоза [14]. К другим эффектам экстракта Serenoa repens относят связывание с пролактиновыми рецепторами [15], альфа-адренергическими рецепторами [16]. Такой многогранный эффект обусловлен тем, что в растительном экстракте Serenoa repens содержатся различные биологически активные молекулы (фитостеролы, ситостеролы). В исследовании препарата Простамол® Уно были продемонстрированы иммуномодулирующие свойства и выраженный антиоксидантный эффект [17].

Число исследований эффективности экстракта Serenoa repens в отношении СНМП вследствие ДГПЖ весьма велико, при этом результаты разноречивы [7, 18]. В разделе «Растительные экстракты – фитотерапия» Руководства Европейской ассоциации урологов четко отмечено превосходство экстракта Serenoa repens над плацебо при лечении больных с никтурией. С другой стороны, комитет, составлявший Руководство, не дал четких рекомендаций по применению этих препаратов, ссылаясь на их разнородность и методологические трудности при проведении метаанализа данных [19].

Существует ряд хорошо организованных краткосрочных исследований, охватывавших период наблюдения от 1 до 6 месяцев [20, 21]. Позднее появились исследования разного дизайна с более продолжительным периодом наблюдения – от 1 до 5 лет [2, 7, 22–25]. В большинстве этих исследований отмечено статистически достоверное снижение общего балла по Международной шкале оценки простатических симптомов (International Prostate Symptom Score, IPSS) на 40% на протяжении всего периода наблюдения. При раздельном анализе ирритативных и обструктивных симптомов отмечено снижение обоих типов симптомов. Показатель качества жизни улучшался в среднем в течение первых 6 месяцев лечения [4] и сохранялся на одном уровне на протяжении всего периода наблюдения длительностью до 5 лет [7, 22, 24]. Положительная динамика также наблюдалась и в отношении урофлоуметрических параметров. Так, максимальная скорость мочеиспускания увеличивалась не менее чем на 35% [7, 22–25].

Определенный интерес представляет исследование, целью которого было оценить возможности использования экстракта Serenoa repens (препарата Простамол® Уно) у больных с начальными симптомами ДГПЖ и высоким риском прогрессирования для предотвращения дальнейшей прогрессии ДГПЖ [23]. Результаты исследования убедительно продемонстрировали отсутствие прогрессирования симптомов в течение трехлетнего периода наблюдения при приеме препарата в дозе 320 мг/сут, в отличие от пациентов в контрольной группе, находившихся под наблюдением без какой-либо терапии. В конце периода наблюдения в группе больных, получавших Простамол® Уно, суммарный балл по шкале IPSS снизился на 50%, тогда как в контрольной группе этот показатель увеличился на 33%. Аналогичная динамика наблюдалась и в отношении показателя качества жизни. В основной группе было зарегистрировано достоверное увеличение максимальной и средней скорости мочеиспускания с 11,4 до 15,9 мл/с и с 5,6 до 8,5 мл/c соответственно, при этом в контрольной группе эти показатели достоверно снизились с 12,1 до 9,5 мл/с и с 4,7 до 4,1 мл/c соответственно. В течение периода наблюдения объем простаты в группе пациентов, получавших Простамол® Уно, достоверно уменьшился (с 38 до 33 см3), в то время как уровень ПСА не изменился. В контрольной группе за три года наблюдения отмечено увеличение объема простаты (с 36 до 47 см3) и незначимое изменение уровня ПСА. Неизменный уровень ПСА в основной группе подтверждает данные о том, что Простамол® Уно не влияет на истинный уровень простатспецифического антигена.

Результаты редкого по продолжительности опыта непрерывного применения препарата Простамол® Уно (5 лет и более, в отдельных случаях – до 10 лет) свидетельствуют о высокой профилактической способности препарата не только в отношении прогрессирования ДГПЖ, но и в отношении развития рецидивов хронического простатита, отсутствие которых у некоторых пациентов наблюдали в течение до 60 месяцев на фоне регулярного приема препарата также в дозе 320 мг/cут [7]. Помимо улучшения качества жизни больных хроническим простатитом, важным аспектом этого исследования является тот факт, что на протяжении длительного периода наблюдения ни у одного пациента, использовавшего Простамол® Уно, не наблюдали развития морфологических и клинических признаков ДГПЖ. Таким образом, учитывая возможную патогенетическую взаимосвязь между хроническим воспалением и доброкачественной гиперплазией ткани предстательной железы, постоянный прием препаратов на основе экстрактов Serenoa repens может являться действенным и безопасным инструментом профилактики развития ДГПЖ.

В сравнительных исследованиях показано равнозначное уменьшение выраженности СНМП, связанных с ДГПЖ, при использовании экстракта Serenoa repens и тамсулозина [27]. При этом комбинация этих препаратов не давала дополнительных преимуществ [28]. С целью стандартизации и обобщения результатов в последние годы был разработан и проведен ряд высококачественных исследований экстракта Serenoa repens. Так, в рандомизированном исследовании PERMAL было показано, что липидостероловый экстракт Serenoa repens превосходит тамсулозин 0,4 мг/сут в отношении уменьшения СНМП у больных с выраженной степенью ДГПЖ через 3 и 12 месяцев применения [2]. В многоцентровом исследовании TRIUMPH, охватывавшем медицинские центры в 6 европейских странах, продемонстрировано, что монотерапия как блокаторами альфа-адренорецепторов, ингибиторами 5-альфа-редуктазы, так и экстрактами Serenoa repens улучшает состояние пациентов по сравнению с тактикой выжидательного наблюдения [29]. Исследование FLUX подчеркивает статистически достоверное улучшение параметров по шкале IPSS, качества жизни и скорости мочеиспускания при продолжительном лечении препаратом Простамол® Уно в течение 24 месяцев [22]. Важно подчеркнуть, что стандартная дозировка экстракта Serenoa repens 320 мг/сут является наиболее оптимальной, и увеличение суточной дозы не способствует улучшению клинического эффекта [30]. В некоторых исследованиях отмечено статистически достоверное улучшение по шкале Международного индекса эректильной функции при лечении экстрактами Serenoa repens. Принимая во внимание возможное развитие нарушений эякуляции при использовании блокаторов альфа-адренорецепторов, а также риск эректильной дисфункции и снижения либидо при приеме ингибиторов 5-альфа-редуктазы, экстракты Serenoa repens могут представлять собой реальную альтернативу для пациентов с ДГПЖ, не желающих мириться с подобными нежелательными явлениями [2, 7, 31, 32].

Другим фактом, свидетельствующим в пользу применения экстрактов Serenoa repens, является то, что они могут способствовать уменьшению частоты осложнений при проведении трансуретральной резекции предстательной железы, в частности кровотечения [33]. Схожие данные были получены и в отношении влияния на другие показатели, такие как время операции, необходимость переливания крови, продолжительность катетеризации, изменение гемодинамических параметров [34]. Несмотря на то что в некоторых исследованиях эти благоприятные эффекты не подтверждаются, количество опубликованных работ, свидетельствующих о пользе фитотерапии при трансуретральной резекции предстательной железы, значительно больше, чем работ, в которых такая польза не показана [18].

Если в отношении клинической эффективности экстрактов Serenoa repens продолжаются дискуссии, то большинство исследователей едины во мнении в отношении высокой безопасности и хорошей переносимости таких препаратов. Метаанализ 30 исследований показал, что в целом все нежелательные явления, наблюдаемые при лечении экстрактами Serenoa repens, встречались редко, были легкими и относились в основном к диспепсическим расстройствам [35]. Было отмечено также отсутствие взаимодействия экстрактов Serenoa repens с другими лекарственными средствами [36]. Экстракты Serenoa repens не влияют на естественную динамику уровня простатспецифического антигена, следовательно, их прием не маскирует и не затрудняет 
скрининг для выявления рака предстательной железы. Это является немаловажным фактом, особенно при длительном применении указанных препаратов [23, 24].

Таким образом, накопленные клинические данные свидетельствуют о том, что растительные препараты, такие как экстракт Serenoa repens (препарат Простамол® Уно), представляют собой эффективный способ медикаментозного лечения симптомов ДГПЖ наряду с блокаторами альфа-адренорецепторов и ингибиторами 5-альфа-редуктазы. ДГПЖ – это хроническое прогрессирующее заболевание, требующее постоянной медикаментозной терапии безопасными и хорошо переносимыми препаратами, обеспечивающими сохранение эффекта в течение длительного периода. Применение препаратов на основе экстрактов Serenoa repens может быть не ограниченным по времени. Дополнительные хорошо спланированные исследования позволят получить новые данные, подтверждающие высокоэффективное терапевтическое и профилактическое действие растительных препаратов у больных с СНМП, связанными с ДГПЖ и хроническим простатитом.