Применение ботулинического токсина типа A в хирургическом лечении дистонии мышц передней брюшной стенки при вентральных грыжах: систематический обзор и собственный опыт

Рис. 1. Дизайн исследования

Таблица 1. Анализ исследований

Таблица 2. Методики ботулинотерапии

Рис. 2. Внешний вид передней брюшной стенки пациента М. при первичном осмотре (А), повторном осмотре через три недели после инъекции препарата инкоботулотоксин (Б), после оперативного вмешательства (В)

Рис. 3. Компьютерно-томографические снимки пациента М. при первичном (А) и повторном (Б) осмотре

Введение

Мультидисциплинарное ведение пациентов в парадигме медицины 5П является актуальным и востребованным, а качество их жизни становится одним из ведущих критериев, на которые опираются врачи разных специальностей [1, 2]. Так, в последние годы отмечается более тесное сотрудничество неврологов и хирургов в лечении пациентов с дистонией мышц передней брюшной стенки при вентральных грыжах [3, 4]. В современной герниологии активно применяются методы закрытия дефектов передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов. Установка сетчатого протеза считается золотым стандартом для грыж различных локализаций и демонстрирует низкий процент рецидивирования. Послеоперационные вентральные грыжи (ПВГ) – одни из самых сложных как для пациентов, так и для хирургов [5, 6]. Факторами увеличения количества грыж являются пол, возраст, физиологические особенности строения брюшной стенки, плотность тканей и ее коллагеновый состав [7–9], а также причины, приводящие к повышению внутрибрюшного давления [10]. В настоящий момент для больших послеоперационных вентральных грыж активно применяются методы сепарационных пластик. Пройдя долгую историю развития и усовершенствования, техника сепарационной пластики продемонстрировала достойные результаты у пациентов с большими, гигантскими и рецидивными ПВГ. На данном этапе при больших ПВГ (W3) успешно применяется методика задней сепарационной пластики (transversus abdominis muscle release, TAR), предложенная Ю. Новицким в 2012 г. Суть метода заключается в разделении компонентов передней брюшной стенки с помощью диссекции ретромускулярного пространства, вскрытии влагалища прямых мышц живота и мобилизации бессосудистого слоя под поперечной мышцей живота. Благодаря этому достигается достаточная медиализация прямых мышц живота, что крайне важно для установки сетчатого протеза и усиления каркасности передней брюшной стенки. В ряде ситуаций не удается достичь достаточной медиализации вследствие выраженных рубцовых деформаций слоев передней брюшной стенки, выраженного диастаза прямых мышц живота, дистрофии заднего листка влагалища прямых мышц. Перспективным представляется использование препаратов ботулинического токсина типа A (БТА) для релаксации дистоничных мышц передней брюшной стенки [11, 12]. Сегодня методики оперативных вмешательств при послеоперационных грыжах передней брюшной стенки сводятся к тому, что применение сетчатого полипропиленового импланта обязательно, равно как и сепарационных методик типа Rives – Stoppa, TAR по Ю. Новицкому и др. [13, 14]. Сепарационные методики позволяют закрывать большие грыжевые дефекты, избегая повышения критического давления в брюшной полости [15, 16]. Одним из способов решения проблемы гиперактивности мышечной ткани является использование временного паралича, вызванного БТА.

БТА – нейротоксин, вырабатываемый бактерией Clostridium botulinum. При инъекции в мышечную ткань он вызывает вялый паралич мышц. Его лечебный эффект связан с холинолитическим действием БТА, достигающим максимума у большинства пациентов примерно через две недели [17]. В России зарегистрировано несколько препаратов БТА с различными показаниями и дозами для введения [18, 19]. Пациентам с вентральными грыжами препарат БТА вводится в наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота в 3–5 отдельно взятых точках под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) [20, 21]. Авторы исследований отмечают значительное удлинение широких мышц живота после применения препаратов БТА, подтвержденное результатами компьютерной томографии (КТ), а также более высокий процент первичного устранения грыжевого дефекта и уменьшение количества рецидивов после данной процедуры [22, 23].

Цель – проанализировать различные схемы введения препаратов БТА, технические особенности выполнения манипуляций, результаты применения БТА у пациентов с вентральными грыжами, в том числе на примере собственных наблюдений в клинике Башкирского государственного медицинского университета по лечению послеоперационных грыж с использованием БТА.

Материал и методы

Поиск необходимых работ осуществлялся в базах данных Medline, PubMed, PEDro, Google Scholar, eLibrary, ЭБС «Лань», Prospero NIHR. Обзор выполнен в соответствии с рекомендациями протокола PRISMA 2024 г. Проанализированы клинические исследования, опубликованные с 2008 по 2024 г. (характеристика исследования: автор, год публикации, размер выборки, вид проводимого исследования, тип грыж, средний возраст пациентов, средний размер ширины дефекта, полученный результат) и посвященные сравнительной оценке эффективности БТА в лечении послеоперационных грыж (характеристика ботулинотерапии: показания, тип БТА, доза, объем инъекции, количество инъекций, инъецируемые мышцы, рентгенологический или ультразвуковой контроль). Исходы и результаты восстановления в публикациях, включенных в данный обзор, оценивали с помощью широко применяемой в мире методики КТ-измерения.

В обзор включались:

• рандомизированные клинические исследования с участием людей, опубликованные на русском или английском языках;
• исследования с участием пациентов старше 18 лет с диагнозом «вентральная грыжа» или «гигантская вентральная грыжа»;
• исследования, в которых БТА применяли изолированно;
• исследования, в которых представлена количественная оценка исходов.

Критериями исключения были:

• систематические обзоры по текущей теме;
• книжные издания, материалы конференций, диссертационные работы, описания единичных клинических случаев;
• отсутствие доступа к полному тексту публикации;
• отсутствие подробных данных о дозировании препарата, способах его введения, количественных результатах исследования;
• использование ботулотоксина как в экспериментальной, так и в контрольной группе в сочетании с другими методами.

В данном обзоре группы, в которых применялся БТА, названы экспериментальными (ЭГ), группы сравнения – контрольными (КГ). В отдельных статьях, где отсутствуют КГ, изучается воздействие препарата на подобранных по отдельным критериям пациентов.

Обзор статей проводился двумя независимыми авторами. В первичный скрининг включались названия и краткие описания исследований. При отсутствии упоминания в названии в скрининг включалось содержание аннотации. Далее выполнялись детальный анализ и оценка соответствия установленным критериям включения.

На основании данных из отобранных материалов формировались две таблицы. В одну таблицу вносили сведения о количестве пациентов в группах, виде исследования, типе грыжи, среднем возрасте участников, среднем размере дефекта, результате введения препарата [24–42], в другую – информацию о наименовании препарата, количестве единиц, общем растворе для восстановления препарата-лиофилизата, количестве точек инъекций с каждой стороны, мышцах, времени до операции и методе радиологического контроля [24–42].

Результаты и обсуждение

Всего в базах данных первоначального поиска было идентифицировано 377 исследований, потенциально соответствовавших тематике. После устранения дубликатов осталось 316 статей, соответствовавших критериям отбора. В итоговый анализ вошло 19 рандомизированных исследований. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Выбранные исследования включали 731 участника, выборка каждого отдельно взятого исследования – от 5 до 75 пациентов. Средний возраст пациентов – 55,9 года.

В таблице 1 представлено 19 исследований: три проспективных сравнительных [27, 31, 39], четыре ретроспективных сравнительных [24, 29, 40, 42], четыре проспективных когортных [30, 32, 34, 35] и восемь ретроспективных когортных [25, 27, 28, 32, 33, 36–38]. Все перечисленные работы опубликованы в период с 2008 по 2024 г. Все 19 исследований включают в себя данные о 731 пациенте. Средний размер дефекта по ширине варьировался от 8 до 17,4 см. Результат каждого исследования оценивали в проценте первичного устранения грыжевого дефекта.

Схемы лечения и методики введения ботулинического токсина типа А представлены в табл. 2.

В 13 исследованиях [24, 25, 27–29, 30–33, 36–40] применяли онаботулотоксин типа А (Ботокс, Allergan) в дозе 200 или 300 ЕД. Пять исследований [26, 34, 35, 41, 42] описывают использование абоботулотоксина А (Диспорт, IPSEN) в дозе от 300 до 600 ЕД. Средний объем раствора для восстановления препарата колебался от 5 до 150 мл.

Восемь исследований [25, 27, 29–32, 40, 42] описывают выполнение инъекций с двух сторон по подмышечной линии (передней или средней), между реберной границей и подвздошной остью. В четырех исследованиях [26, 34, 35, 38] выполняли пять инъекций с двух сторон, две по передней или средней подмышечной линии и три по наружной косой мышце.

В двух исследованиях [36, 37] применяли от трех до пяти инъекций с двух сторон. В одном исследовании [41] вводили от пяти до 11 инъекций с двух сторон.

В 12 исследованиях [25–27, 29, 30, 32, 36–38, 40–42] инъекции проводились во все три мышцы (наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота), тогда как в двух исследованиях [28, 35] поперечная мышца живота не подвергалась инъекциям.

В исследованиях [31, 39] отдельно сравнивали эффект от стандартной трехслойной и двухслойной инъекции.

В плановом порядке БТА вводится в среднем за четыре недели до оперативного вмешательства. В большинстве случаев инъекции выполняются под ультразвуковым контролем. В исследовании J.C. Mayberry и соавт. [20] контроль осуществлялся посредством электромиографии (ЭМГ), в исследовании J. Bueno-Lledó и соавт. [26] применяли УЗИ совместно с ЭМГ. В работе E.B. Deerenberg и соавт. [29] навигация велась при помощи низкодозных КТ-исследований. В исследовании L. Blaha [24] описано введение препарата БТА интраоперационно под прямой визуализацией.

В проспективном исследовании J. Bueno-Lledo и соавт. [26] изучали воздействие БТА у 80 пациентов с большой послеоперационной грыжей. Пациенты были разделены на две равные группы – КГ и ЭГ. Пациенты КГ не получали терапию БТА и были прооперированы методом CST c последующей установкой полипропиленового сетчатого импланта. Пациенты ЭГ прошли лечение с использованием БТА с последующей пластикой (через четыре недели). Согласно результатам исследования, первичное устранение грыжевого дефекта достигнуто у 100% пациентов ЭГ и у 95% пациентов КГ. Осложнения возникли у 10 (22%) пациентов ЭГ и 12 (30%) пациентов КГ.

В ретроспективном исследовании E.B. Deerenberg и соавт. [29] участвовало 220 пациентов, из них 75 представляли ЭГ. Средняя ширина грыжевого дефекта в данном исследовании составляла 14,1 см. Авторы исследования сделали вывод, что у пациентов, получавших ботулинотерапию, значительно чаще отмечалось полное фасциальное устранение грыжевого дефекта по сравнению с пациентами КГ (92 и 81% соответственно).

K.E. Elstner и соавт. [31] провели проспективное сравнительное исследование с участием 46 пациентов, которые были разделены на две равные группы. Авторы исследования пытались ответить на вопрос, можно ли достичь того же самого эффекта от действия препарата БТА, осуществляя только выборочное введение его во внутреннюю косую и наружную косую мышцы. Пациенты одной группы получали селективную двухслойную инъекцию БТА в мышцы передней брюшной стенки, пациенты другой – стандартную трехслойную. Результаты исследования показали, что оба способа введения достаточно эффективны и между ними нет статистически значимых различий. Фасциальное закрытие было достигнуто у всех пациентов, рецидивы грыж отсутствовали.

Аналогичное исследование провели A.S.Timmer и соавт. [39]. Пациентам первой группы (n = 30) вводили БТА в две мышцы с каждой стороны, пациентам второй (n = 37) – во все три мышцы. Тем не менее существенных различий в результатах между группами не установлено.

B. Zendejas и соавт. [40] ретроспективно изучили данные 88 пациентов с послеоперационными грыжами: 22 из них представляли ЭГ, 66 – КГ. Показано, что пациенты, которым вводили БТА, сообщали о меньшей послеоперационной боли. Они также использовали меньше опиоидных анальгетиков в стационаре.

В ретроспективном когортном исследовании J.L. Serafio-Gómez и соавт. [38] участвовало шесть пациентов с гигантскими вентральными грыжами после ботулинотерапии и герниопластики. По наблюдениям исследователей, поперечный диаметр грыжевого дефекта сократился с 15,6 до 11,4 см.

Собственный опыт

За пять месяцев 2025 г. на базе клиники Башкирского государственного медицинского университета (КБГМУ) пролечено семь пациентов с большими послеоперационными грыжами с использованием методики введения препаратов БТА для коррекции мышечной дистонии перед хирургическим вмешательством: четыре пациента прооперированы, двоим проведены инъекции БТА и назначен срок оперативного вмешательства, одному пациенту запланировано введение БТА по завершении плановых обследований. Появление грыжевых выпячиваний у всех пациентов было связано с многократными лапаротомными вмешательствами посредством срединных лапаротомий. Грыжевые дефекты имели срединную локализацию протяженностью от субксифоидальной до инфрапараумбиликальной области. Грыженосительство у пациентов соответствовало срокам от одного до трех лет. Для классификации послеоперационных грыж мы используем утвержденную национальными клиническими рекомендациями классификацию Европейского герниологического общества (EHS). Всем пациентам на этапе отбора с помощью КТ органов брюшной полости, визуального осмотра, анамнеза диагностировалась дистония мышц передней брюшной стенки и выставлялись показания для предоперационной подготовки с использованием инъекций препаратов БТА. Первым этапом в условиях неврологического стационара КБГМУ под контролем УЗИ проводились инъекции препаратов БТА в боковые группы мышц передней брюшной стенки по трем точкам с каждой стороны. Для инъекции использовались препараты инкоботулотоксин (Ксеомин) или абоботулотоксин (Диспорт). Далее в течение трех-четырех недель проводилось динамическое наблюдение мультидисциплинарной командой. При наступлении объективно зафиксированного эффекта расслабления боковых мышц передней брюшной стенки пациентам выполнялись оперативные вмешательства, которые носили плановый характер. При этом использовалась техника сепарационной пластики передней брюшной стенки (TAR) по Ю. Новицкому. Суть метода заключается в разделении компонентов передней брюшной стенки с помощью диссекции ретромускулярного пространства, вскрытии влагалища прямых мышц живота и мобилизации бессосудистого слоя под поперечной мышцей живота c последующим пересечением ее. При данной технике сетчатый имплант размещается в ретромускулярном пространстве. Во всех случаях удалось произвести полное восстановление передней брюшной стенки по срединной линии с полным перекрытием сетчатого импланта. В послеоперационном периоде пациенты находились в хирургическом отделении в течение четырех-пяти дней. Им выполнялась КТ органов брюшной полости для оценки результатов проведенного вмешательства и ранней диагностики хирургических осложнений. С помощью КТ органов брюшной полости оцениваются не только размеры грыжевых ворот, но и состояние мышц передней брюшной стенки, остаточный объем брюшной полости (loss of domеn) на всех этапах обследования и лечения (этап до введения препаратов БТА, этап непосредственно перед оперативным вмешательством и этап непосредственно после выполненной пластики передней брюшной полости). У всех пациентов зафиксировано увеличение объема брюшной полости после введения препаратов БТА, а также сохранение данного объема непосредственно после оперативного вмешательства. Кроме того, отмечались снижение болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде и необходимость применения опиоидных анальгетиков.

Клинический случай

Пациент М. перенес серию санационных лапаротомий по поводу минно-взрывного оскольчатого ранения брюшной полости с повреждением тонкой и толстой кишки в зоне ведения боевых действий. В КБГМУ пациент обратился через год от момента формирования грыжевого дефекта в области перенесенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости. При осмотре у пациента отмечался грыжевой дефект M1-3W3R0 (по классификации EHS). При первичной КТ органов брюшной полости отмечались выраженный спазм боковых групп мышц передней брюшной стенки и латерализация прямых мышц живота свыше 15 см. В рамках предоперационной подготовки, направленной на коррекцию потерянного объема брюшной полости за счет грыжевого выпячивания и сокращения мышц передней брюшной стенки, пациенту выполнены инъекции БТА (Ксеомин) в дозе 200 ЕД. Инъекции проведены в стандартные точки по переднеподмышечной линии с обеих сторон. В каждой точке выполнено введение препарата БТА во все группы мышц указанной области. На контрольном осмотре через 14 дней отмечался эффект от проведенной ботулинотерапии в виде релаксации боковых групп мышц передней брюшной стенки. Через четыре недели после введения препарата БТА пациенту выполнили грыжесечение с применением сепарационной техники по Ю. Новицкому и пластикой передней брюшной стенки сетчатым полипропиленовым имплантом. Послеоперационный период гладкий, заживление раны первичным натяжением (рис. 2 и 3).

Отметим, что результаты КТ органов брюшной полости, выполненной в предоперационном периоде, показали уменьшение плотности мышечной ткани (степени дистонии мышц) передней брюшной стенки, уменьшение показателя потерянного объема брюшной полости за счет грыжевого выпячивания, которое прослеживалось на первичной КТ. Собственный объем брюшной полости после выполнения инъекций препарата БТА через четыре недели составил 11 691 см³ (разница с данными, полученными при первичной КТ органов брюшной полости, – 105 см³). По данным контрольной КТ органов брюшной полости, выполненной в послеоперационном периоде, показатель собственного объема брюшной полости составил 11 644 см³.

Обсуждение и выводы

В данном систематическом обзоре представлено 19 исследований, включавших 731 пациента. В большинстве работ инъекции препаратов БТА выполнялись в среднем за четыре недели до оперативного вмешательства, доза составляла от 200 до 300 ЕД препарата онаботулотоксина (Ботокс) или 500–600 ЕД препарата абоботулотоксина (Диспорт). Введение осуществлялось в три мышцы передней брюшной стенки (наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота) в 3–5 местах (в среднем) с обеих сторон.

В 2021 г. F. Seretis и соавт. опубликовали систематический обзор исследований по данной тематике и выявили, что инъекции препаратов БТА в предоперационном периоде в боковые мышцы брюшной стенки облегчают медиальное продвижение краев грыжевого дефекта во время плановой пластики и связаны с высокими показателями первичного закрытия фасции [22]. До сих пор не зарегистрировано серьезных осложнений от подобных инъекций.

A.S. Timmer и соавт. проанализировали 23 исследования, включавших 995 пациентов [23]. Ученые пришли к выводу, что техника инъекций и схемы лечения препаратами БТА, а также отбор пациентов требуют стандартизации. Двустороннее предварительное инъецирование препаратов БТА у пациентов с грыжей удлиняет боковые мышцы брюшной стенки на 3,2 см с каждой стороны, что повышает вероятность фасциального закрытия во время хирургического лечения грыжи [22].

Отличительной особенностью данного обзора является изучение отечественных исследований по данной тематике [41, 42]. Нашей молодежной группой уже были представлены первые результаты данной работы на Всероссийской конференции [43].

Следует отметить, что наиболее информативными являются сравнительные исследования, включающие экспериментальные группы пациентов с предварительной терапией препаратами БТА и контрольные группы, не прошедшие данную терапию [44]. Учитывая увеличение длины мышц и сокращение грыжевого дефекта, можно сделать выводы об эффективности БТА в предоперационном лечении пациентов с вентральными грыжами.