Применение ботулинического токсина типа А при спастических формах детского церебрального паралича

Детский церебральный паралич (ДЦП) как отдельное заболевание был описан в 1861 г. английским ортопедом Вильямом Литтлем, а сам термин ДЦП (англ. cerebral palsy – церебральный паралич) был использован Вильямом Ослером в 1889 г. в книге «Церебральные параличи у детей». В настоящее время под термином ДЦП понимают группу перманентных (постоянно присутствующих) расстройств развития движения и позы, приводящих к ограничению функциональной активности, что является следствием непрогрессирующих расстройств развивающегося мозга плода или новорожденного [1]. При ДЦП двигательная патология часто сочетается с нарушением сенсорных систем (наиболее часто – зрения и слуха), когнитивными дисфункциями, нарушениями речи и развития ребенка, симптоматической эпилепсией, вегетативными расстройствами, вторичными ортопедическими проблемами и др. [2].

По данным зарубежных авторов, распространенность ДЦП в педиатрической популяции в мире варьирует в диапазоне от 2 до 5 случаев на 1000 (в среднем 2,5 на 1000 родов). В группе недоношенных детей частота ДЦП составляет 1%, при этом у новорожденных с массой тела менее 1500 г распространенность ДЦП увеличивается до 5–15%, а при массе тела менее 1000 г достигает 25–50% [3]. По данным отечественных эпидемиологов, в России распространенность зарегистрированных случаев ДЦП составляет от 2,2 до 3,3 случаев на 1000, а в Москве – 1,9 на 1000 детей. В целом, по данным статистики, на данный момент времени в Москве проживает более 10 000 больных различного возраста с диагнозом ДЦП, из которых 4500 составляют дети и подростки [4]. Традиционно классификации ДЦП строятся в соответствии с типом двигательных расстройств и топографического распределения нарушений (число пораженных конечностей) [5]. В нашей стране наиболее широкое распространение получила классификация К.А. Семеновой, предложенная в 1972 г. [6]. Согласно этой классификации, выделяют 5 форм ДЦП:

• спастическая диплегия;
• гемипаретическая;
• гиперкинетическая;
• атонически-астатическая;
• двойная гемиплегия.

Для того чтобы иметь возможность оценить общее двигательное развитие ребенка и при этом уйти от нозологической принадлежности (конкретной формы ДЦП), была предложена Шкала глобальных моторных функций (Gross Motor Function Classification System – GMFCS) [7]. Эта шкала включает 5-уровневую оценку двигательного развития ребенка, основанную на оценке самостоятельных движений с акцентом на функцию во время сидения, стояния и ходьбы. Было показано, что эта шкала является достоверным, надежным и воспроизводимым методом клинической оценки и позволяет классифицировать и прогнозировать развитие двигательных функций у детей с ДЦП в возрасте от 2 до 12 лет. Существует описание пяти уровней двигательного развития ребенка с ДЦП в зависимости от возрастного периода: от 2 до 4 лет, от 4 до 6 лет и от 6 до 12 лет.

При оценке двигательных расстройств при ДЦП особое внимание уделяется спастичности, поскольку длительно существующее нарушение мышечного тонуса постепенно приводит к ограничению функциональных возможностей, формированию двигательного дефицита, нарушению овладения навыками передвижения, затруднению самообслуживания, появлению патологических установок, формированию контрактур, подвывихов и вывихов суставов. Для оценки уровня спастичности при ДЦП используют ряд специальных шкал, наиболее распространенной является модифицированная шкала спастичности Эшворта (Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity) (табл.) [8].

Несмотря на простоту оценки спастичности по шкале Эшворта, присутствует определенный субъективизм получаемых данных и неполное совпадение баллов при тестировании разными врачами. Поэтому часто прибегают к измерению динамического угла в суставе, что может быть применено к большинству суставов и использовано как количественная оценка спастичности [9]. На этом принципе основана шкала Тардье. Для измерения динамического компонента производят движение в суставе так быстро, как только возможно на протяжении полного диапазона движения. Тот угол в суставе, когда происходит первое «схватывание» мышцы (то есть когда рефлекс на растяжение вызывается), определяется как R1. Угол полного пассивного движения в суставе определяется как R2. Разница между углами R2 и R1 отражает потенциал движения, возможный для ребенка, если спастичность будет нивелирована (преодолена). Измерение по шкале Тардье имеет огромное практическое значение в оценке спастичности, потому что помогает:

• дифференцировать спастичность и контрактуру;
• количественно определить степень спастичности;
• выбрать те мышцы, которые могут ответить на лечение спастичности;
• мониторировать состояние мышцы при лечении спастичности.

При повышении мышечного тонуса в нижних конечностях могут формироваться патологические установки и деформации. Самой частой патологической установкой в нижних конечностях является эквинусная установка (деформация) стоп. Эквинусная установка – это избыточное подошвенное сгибание стопы за счет повышения тонуса сгибателей, приводящее к формированию контрактуры. Постоянное напряжение икроножной и камбаловидной мышц, а также задней большеберцовой мышцы изменяют паттерн движения в нижних конечностях, ускоряются процессы дегенерации мышечной ткани с параллельным ее замещением соединительной тканью и формированием вторичных контрактур. Помимо спастичности большое значение в формировании патологического двигательного стереотипа при ДЦП играют нарушения реципрокного торможения (так называемый феномен ко-контракции, когда происходит одновременная активация мышц сгибателей и разгибателей), появление патологических синкинезий (синергий), повышение рефлекторной возбудимости (усиление стартл-рефлекса) и, конечно, наличие патологических тонических рефлексов (лабиринтно-тонического рефлекса, симметричного шейного тонического рефлекса, асимметричного шейного тонического рефлекса и др.), действие которых особенно сильно проявляется при перемене положения тела.

Лечение ДЦП должно быть комплексным, непрерывным, поэтапным, и наилучшие результаты достигаются при мультидисциплинарном подходе, когда в реабилитационном процессе участвуют педиатр, невролог, ортопед, врач ЛФК, физиотерапевт, логопед, дефектолог, детский психиатр, специалист по ортезированию и другие специалисты при необходимости (окулист, оториноларинголог, специалист по функциональной диагностике, генетик). Такой большой спектр специалистов необходим, поскольку двигательные нарушения при ДЦП очень часто сочетаются с симптоматической эпилепсией, расстройствами слуха и зрения, когнитивным дефицитом, расстройствами внимания, эмоциональной неустойчивостью, поведенческими нарушениями. Мультидисциплинарный подход гарантирует индивидуальный подход к ребенку, при этом решение о необходимых подходах к лечению будет приниматься с учетом всесторонней оценки состояния ребенка [10]. Поиск новых подходов к комплексной терапии направлен на улучшение двигательных функций и качества жизни детей с ДЦП. В последние годы разрабатываются новые высокоэффективные комплексные подходы с использованием лекарственных препаратов, ортопедических и хирургических мероприятий [11]. Согласно Европейскому консенсусу, основные лечебные мероприятия при ДЦП включают следующие:
методы функциональной терапии (массаж, ЛФК, аппаратная кинезиотерапия, физиотерапия и др.);

• консервативное ортопедическое лечение;
• лекарственное лечение (антиспастические препараты);
• препараты ботулинического токсина типа А;
• методы функциональной нейрохирургии;
• ортопедо-хирургическое лечение [12].

Для эффективного лечения детей с ДЦП необходимо понимание патофизиологических изменений и их развития при каждой форме заболевания, тщательная индивидуализированная оценка функциональных возможностей и ограничений, а также детальное знание всех вариантов лечебной тактики, показаний и противопоказаний лекарственных средств и немедикаментозных методов лечения. Препараты ботулинического токсина типа А (БТА) явились новой эрой в решении двигательных проблем при ДЦП, так как представляют собой эффективное средство лечения фокальной спастичности и мышечной гиперактивности у пациентов с ДЦП без значимых побочных эффектов [13, 14]. Сегодня БТА входят в базисную терапию локальной спастичности при ДЦП в мировой практике уже в течение 20 лет [15, 16]. Своевременная целенаправленная коррекция мышечного тонуса с применением БТА способствует изменению паттерна ходьбы, вертикализации и опороспособности нижних конечностей, овладению новыми навыками движения и существенному улучшению качества жизни пациентов [17].

В России для лечения двигательных расстройств у детей препарат БТА Диспорт® («Ипсен Фарма») был разрешен c 1999 г. Одним из показаний к применению является коррекция динамической деформации стопы при ДЦП, вызванная спастичностью, у детей в возрасте 2 лет и старше. Вместе с тем нужно помнить, что использование БТА оказывает адресную помощь только при определенном типе расстройств движения при ДЦП и, назначая это лечение, следует руководствоваться несколькими принципами:

• Двигательные нарушения должны иметь преимущественно локальное или региональное распределение, то есть целью инъекций будут только небольшое число мышц. Это пример достаточно частого случая, когда лечение с помощью БТА приводит к решению локальной проблемы, хотя имеется генерализованное поражение.
• Двигательные нарушения должны иметь динамический компонент, то есть отсутствуют фиксированные деформации.
• Следует выявлять и лечить сопутствующие нарушения, поскольку их вклад в проблемы движения у ребенка с ДЦП может иметь большое значение.
• Важно определить конкретные индивидуальные цели лечения на данном этапе двигательного развития ребенка, которые являются наиболее значимыми, понятными и достижимыми.
• Необходимо все время проводить работу по мотивированию ребенка и его родителей на активное реабилитационное лечение.

Перед проведением инъекций врач обязательно обсуждает с родителями или опекунами решение о целесообразности проведения лечения БТА, а также следующие вопросы:

• конкретные цели лечения ребенка на данном этапе его развития, ожидаемые результаты, план комплексной реабилитации после проведения ботулинотерапии, сроки повторных контрольных визитов;
• выбор мышц-мишеней для введения препарата БТА (Диспорт®);
• суммарную дозу Диспорта, учитывая вес пациента, возраст, состояние мышц-мишеней;
• дозу препарата для каждой мышцы;
• дозу препарата для каждой точки инъекции;
• протокол информированного согласия (подписывается совместно в двух экземплярах до проведения процедуры).

Применение препаратов БТА, и в частности Диспорта, в комплексном лечении спастичности показано достаточно рано – с 2-летнего возраста. К этому возрасту уже формируются основные проявления ДЦП, закладываются основы патологического двигательного стереотипа и отчетливо проявляется спастичность. Но в 2 года у пациентов с ДЦП, как правило, еще отсутствуют значимые изменения тазобедренных суставов, нет фиксированных контрактур других суставов, имеется потенциальная возможность к вертикализации у большинства детей. Все это позволяет использовать препараты БТА наиболее эффективно именно в этом возрасте. К преимуществам инъекций БТА относятся следующие: 1) минимальная инвазивность процедуры; 2) высокая эффективность в коррекции спастичности и дистонии у детей; 3) большая длительность эффекта – 3–5 месяцев; 4) обратимость эффекта, что важно, особенно в раннем возрасте, поскольку у детей возможна трансформация двигательного стереотипа, что диктует изменение тактики лечения; 5) возможность сочетания практически с любыми другими методами восстановительного лечения; 6) отсутствие противопоказаний к применению у детей с симптоматической эпилепсией; 7) быстрота эффекта, что служит дополнительным поддержанием мотивации к лечению; 8) возможность многократного применения.

Эквинусная и эквиноварусная установка стопы при спастических формах ДЦП является самым частым показанием для проведения инъекций БТА. При кажущейся однотипности внешних проявлений у каждого ребенка с ДЦП имеется большое число индивидуальных проявлений двигательного стереотипа (степень спастичности мышц, ее распределение в разных группах мышц, степень пареза каждой мышцы, наличие и степень выраженности патологических тонических рефлексов, наличие и степень выраженности патологических синергий и синкинезий, нарушения реципрокных взаимоотношений мышц синергистов-антагонистов и многое другое), которые зачастую и определяют ответ на лечение [17]. Для получения хорошего результата от лечения препаратами ботулинического токсина типа А (Диспорт®) необходимо правильно выбрать пациента и мышцы-мишени, что является одним из самых сложных моментов лечения. Для этого предлагаем несколько описаний «портретов» пациентов с ДЦП. При отборе таких детей для проведения ботулинотерапии эффект от лечения будет оптимальным.