Применение меглумина акридонацетата в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевых путей у женщин

 
Исследования показали, что у женщин с рецидивирующей ИМП грамнегативная микрофлора присутствует во влагалищной среде в 56% случаев, тогда как у женщин, не имеющих в анамнезе клинических проявлений ИМП, она была обнаружена только у 24% обследованных. При рецидивирующей ИМП влагалище пациенток значительно чаще бывает колонизировано E. coli, Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis и Klebsiella. В отечественной и зарубежной литературе имеются указания на этиологическую роль в развитии воспалительных поражений нижних мочевых путей не только условно-патогенной микрофлоры, но и специфической урогенитальной инфекции (уреаплазма, микоплазма, хламидии и др.), что требует комплексного обследования и лечения этой категории больных [5, 6, 7]. Комплексное клиникоинструментальное обследование 120 пациентов с НИМП выявило наличие возбудителей урогенитальных инфекций у 80% больных пиелонефритом и у 72% с циститом. 

У пациенток с рецидивирующими НИМП на фоне урогенитальных инфекций наблюдались очаговые изменения в проксимальной части уретры, шейке мочевого пузыря, мочепузырном треугольнике с морфологической картиной лейкоплакии [5]. Авторы указывают на необходимость изменения схем лечения таких пациентов в клинической практике. Burkhard F.C. с соавт. (2004) обследовали 103 женщины (средний возраст 46 лет), страдавшие от длительной дизурии (продолжительность симптомов от 3 до 480 месяцев). У всех пациенток при цистоскопии выявлены гиперемия слизистой уретры, псевдополипоз в шейке мочевого пузыря и лейкоплакия в зоне мочепузырного треугольника. Эти изменения расценивались как признаки хронического воспаления. Вместе с тем лейкоцитурия наблюдалась только в 30% случаев, а бактериологические исследования подтвердили наличие патогенных микроорганизмов в нижних мочевых и половых путях лишь у 15% пациенток. При этом в 5% случаев выявлены бактерии (E. Coli; E. coli + Klebsiella; Enterococcus), а в 10% – грибы и вирусы. 

Исследование материала из уретры, влагалища и цервикального канала, а также серологические анализы на хламидии, микоплазмы и уреаплазмы не определили у пациенток этих микроорганизмов. В то же время авторы считают, что трудности в идентификации данных внутриклеточных микроорганизмов и несовершенство применяемых методик увеличивают количество ложно-негативных результатов в клинической практике. В связи с этим всем пациенткам было проведено эмпирическое лечение доксициклином, в результате которого в 71% случаев наблюдался полный или существенный регресс симптомов нижних мочевых путей, а также положительная динамика цистоскопической картины. На основании полученных результатов авторы сделали вывод, что у больных этой категории имеет место скрытая хроническая инфекция, и данное лечение показано до постановки диагноза «интерстициальный цистит» или направления пациенток на дополнительную консультацию [8]. 

 
Дисбиоз микрофлоры влагалища у женщин нередко приводит к развитию бактериального вагиноза (БВ) и кандидозного вагинита (КВ). На долю БВ приходится не менее 1/3 всех инфекций влагалища, а по некоторым данным, его распространенность составляет 40–50%. При этом происходит элиминация лактобацилл, сопровождающаяся колонизацией влагалища строгими анаэробами и гарднереллой. Кандидозный вагинит – один из наиболее распространенных микозов у женщин. Среди возбудителей кандидоза – дрожжеподобные грибы рода Candida, которых в настоящее время насчитывают более 150 видов. Заболевание в 80–90% случаев вызывается C. аlbicans, в 1–5% – C. tropicalis, в 10% – C. grabrata. У 10–15% женщин бактериальный вагиноз сочетается с кандидозным вагинитом, в этом случае необходимо параллельное назначение антимикотиков. У женщин с БВ или КВ, а также их половых партнеров нередко наблюдается поражение мочеиспускательного канала, обусловленное Gardnerella vaginalis или Candida. 

 
В постменопаузе вследствие снижения уровня эстрогенов у женщин развивается урогенитальная атрофия, эпителий во влагалище и уретре становится тонким, возникает дефицит гликогена, снижается продукция молочной кислоты и повышаются значения влагалищного рН. Эти изменения влагалищной среды способствуют чрезмерному росту некисломолочных колиформных видов бактерий и исчезновению лактобактерий, создаются благоприятные условия для колонизации влагалища условнопатогенной и патогенной микрофлорой. Частота восходящей инфекции нижних мочевыводящих путей (включая поражения уретры) в период постменопаузы возрастает. В ходе исследования, начатого в клинике урологии МГМСУ совместно с многопрофильной диагностической лабораторией ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России» (директор, д.м.н. М.Н. Болдырева), были обследованы 19 пациенток в возрасте от 19 до 30 лет с длительно существующими рецидивирующими СНМП. 

На протяжении последних 6–12 месяцев пациентки неоднократно получали антимикробное лечение по поводу хронического цистита без видимого эффекта. При обследовании в клинике урокультура во всех случаях не выявила роста микроорганизмов, уретроцистоскопия свидетельствовала о наличии умеренных признаков гиперемии слизистой уретры и изменений в мочепузырном треугольнике, которые расценивались как признаки хронического воспаления. КУДИ не выявило существенных отклонений от нормальных показателей. Всем пациенткам проведено исследование урогенитального биоценоза с помощью тест-системы «Фемофлор-16». Применялся метод ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени. Результаты исследования свидетельствовали о наличии бактериального вагиноза у 58% пациенток: в 36,9% случаев имел место БВ разной степени выраженности; в 5,3% случаев отмечено наличие БВ в сочетании с повышенным титром Streptococcus spp. и в 15,8% – в сочетании с Ureaplasma urealyticum. Комбинация Streptococcus spp. и Ureaplasma urealyticum в исследованном материале из уретры и влагалища наблюдалась у 5,3% пациенток, в 10,5% случаев обнаружен Enterococcus и в 10,5% случаев имел место кандидозный вагинит (рис. 1). 

 
Рецидивирующее течение уретритов нередко обусловлено недостаточной диагностикой этиологии заболевания, неадекватной антимикробной терапией, нарушением больными режима, реинфекцией в случае, если половые партнеры не получали соответствующего лечения. При терапии рецидивирующих уретритов необходимо помимо адекватной этиотропной фармакотерапии применять методы стимуляции неспецифической реактивности, иммуномодуляторы, лазеромагнитную терапию и некоторые другие дополнительные методы. В клинике урологии МГМСУ в течение последних 5 лет в комплексном лечении женщин с рецидивирующими воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей применяются различные иммуномодуляторы, в том числе индукторы синтеза интерферона.
Среди многочисленных цитокинов, обладающих регуляторными функциями, особое место отводится интерферонам (ИФН). Индукция их синтеза, прежде всего натуральными киллерами, клетками моноцитарного ряда, а также дендритными клетками, предшествует формированию специфических иммунных реакций. В этой связи представляется весьма перспективным применение индукторов синтеза интерферона в лечении ряда заболеваний, при которых ИФН оказывают протективное действие. Индукторы синтеза интерферона (ИСИ) – группа веществ природного или синтетического происхождения, способных индуцировать в организме человека продукцию эндогенного интерферона. В отличие от препаратов рекомбинантного ИФН индукторы его синтеза обладают рядом преимуществ:

• при введении ИСИ образуется эндогенный ИФН, не обладающий антигенностью;
• они лишены побочных эффектов рекомбинантных ИФН;
• однократное введение ИСИ обеспечивает относительно длительную циркуляцию эндогенного ИФН.

Среди ИСИ нового поколения особого внимания заслуживает отечественный препарат меглумина акридонацетат, прошедший длительные и разнообразные клинические испытания. Отмечено положительное влияние препарата у больных с политравмой, осложненной инфекцией мочевых путей [9]. Пиелонефрит у пациентов с политравмой имеет многофакторную природу. Основой патогенеза этого осложнения являются нарушение функции мочевого пузыря, длительное использование постоянного уретрального катетера, предшествующая ИМП, наличие забрюшинной или интрапаренхиматозной гематомы при травме почки. В комплексное лечение 132 больных с политравмой был включен меглумина акридонацетат по схеме: 2 мл 12,5%-ного раствора внутримышечно, 5 инъекций через день. В результате проведенного лечения у больных данной группы отмечены улучшение показателей клеточного иммунитета, увеличение СD3 Т-лимфоцитов, увеличение количества Т-хелперов (CD4-лимфоцитов), снижение концентрации цитотоксических CD8 Т-лимфоцитов, нормализация иммунорегуляторного индекса и рост функциональной активности Т-лимфоцитов. По мнению авторов исследования, улучшение показателей клеточного иммунитета позволяет уменьшить риск развития острого посттравматического пиелонефрита. 

 
Л.Д. Кунцевич и соавт. (2010) изучили эффективность очаговой иммунофизиотерапии в комплексном лечении пациентов с манифестными проявлениями папилломавирусной инфекции. Группа 1 (72 пациента) в комплексном лечении получала меглумина акридонацетат внутримышечно по 2 мл 12,5%-ного раствора через день в течение 10 дней, группа 2 (35 пациентов) – с помощью электрофореза на область наружных половых органов (по 2 мл 12,5%-ного раствора через 1–2 дня, всего 5 процедур). Изучены уровни локальных цитокинов (интерферона α и γ, а также лактоферина) в уретральном секрете и половых гормонов в сыворотке крови до и после лечения. Результаты лечения показали, что иммунофизиотерапия с меглумина акридонацетатом по сравнению с его внутримышечным введением более чем в 2 раза уменьшает риск возникновения рецидивов ВПЧ-инфекции и не оказывает негативного влияния на уровень половых гормонов в сыворотке крови. При этом курсовая доза препарата и продолжительность иммунотерапии в 2 раза меньше, чем при внутримышечном введении [10]. 

 
В комплексном лечении инфекционно-воспалительных заболеваний в урологии, гинекологии и дерматовенерологии 10 лет назад стал активно применяться жидкий линимент меглумина акридонацетата. Установлено выраженное антибактериальное, противовоспалительное, антипролиферативное и антихламидийное (за счет активации системы иммунитета) действие препарата. Изучение эффективности препарата проводилось по нескольким направлениям:

• монотерапия вагинальных инфекций (бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, неспецифический бактериальный вагинит);
• в комплексной терапии вагинальных инфекций;
• при лечении инфекций, передающихся половым путем.

В НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта (Санкт-Петербург) 50 пациенткам репродуктивного возраста с БВ, КВ, неспецифическим бактериальным вагинитом проводились интравагинальные инстилляции меглумина акридонацетата 5%-ного в объеме 5 мл ежедневно в течение 10 дней с тампонированием влагалища на 2–3 часа. В случае сочетанного поражения слизистой влагалища и уретры помимо интравагинальных инстилляций применяли также внутриуретральные инстилляции (при помощи шприца без иглы). В целом эффективность монотерапии меглумина акридонацетатом, по оценке авторов исследования, составила 78%, а по оценке пациенток – 88% [11]. 

 
Изучение переносимости и эффективности местного применения меглумина акридонацетата в комплексной терапии вагинальных инфекций – БВ, КВ, неспецифического бактериального вагинита – проводилось в течение 6 месяцев у 62 пациенток репродуктивного возраста. Препарат использовался как составная часть общепринятой антимикробной терапии. Контрольная группа была сформирована из 50 больных. В группе 1 препарат меглумина акридонацетата назначался интравагинально в виде аппликаций один раз в сутки в течение 10 дней, в группе 2 – 1 раз в 3 дня до 10 аппликаций. В 3-й группе введение первых 3 доз осуществлялось 1 раз в 3 дня с помощью ультразвукового аппарата для орошения тканей, а в дальнейшем – ежедневно в виде влагалищных аппликаций. Клиническая эффективность оценивалась на основании клинических и микробиологических параметров. Субъективное улучшение отметили 62 из 64 (96,9%) пациенток в 1-й и 2-й группах, а также все пациентки в 3-й группе. 

Эффективность лечения в контрольной группе больных составила 64% [11]. И.М. Нестеров с соавт. (2002) отметили эффективность монотерапии меглумина акридонацетатом в виде интравагинальных инстилляций в группе больных с КВ на уровне 78% [12]. При сочетанном поражении слизистой влагалища и уретры выполнялось также интрауретральное введение линимента меглумина акридонацетата; эффективность лечения в этой группе больных составила 73,3%. Накопленный в клинике урологии МГМСУ опыт лечения пациенток с инфекционно-воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей, а также результаты исследований, опубликованные в отечественной литературе за последние 10 лет, позволяют считать, что применение меглумина акридонацетата способствует оптимизации традиционной антимикробной и противовоспалительной терапии у этой категории больных за счет влияния на факторы местного иммунитета. Линимент 5%-ный меглумина акридонацетата обладает высокой степенью эффективности, хорошей переносимостью, его применение возможно как в виде монотерапии, так и в составе комбинированного лечения.