Профилактика железодефицитных состояний у детей раннего возраста

Выраженность дефицита железа во многом определяется особенностями питания, возрастом, социально-экономическими факторами. В детской популяции наиболее уязвимыми группами по развитию ЖДС являются дети раннего возраста и подростки [1,2], и в нашей стране, по различным данным, у 6–40% детского населения регистрируется ЖДА [3,4,5]. Развитию ЖДС у детей способствуют несколько факторов. Во‑первых, это повышенная потребность организма в железе в периоды интенсивного роста: у детей в возрасте от 5 месяцев до 5 лет и подростков [1,3,6]. Во‑вторых, разнообразные алиментарные факторы – качественный или количественный дефицит микронутриентов, несбалансированный рацион, редуцированные диеты [7,8]. В‑третьих, это может быть повышенная потеря железа, к которой следует отнести диапедезную кровопотерю через кишечник у младенцев (при использовании на 1‑м году жизни цельного молока), менструальную кровопотерю у девушек, особенно в период становления генеративной функции (в первые 2–3 года после менархе), гемолиз и повышенное разрушение эритроцитов у юных спортсменов [6–12]. Длительный некомпенсируемый дефицит железа ведет к развитию ЖДА и сопровождается выраженными нарушениями различных функций и систем организма, последствия которых, несмотря на восстановление запасов железа, могут сохраняться в течение длительного времени и даже пожизненно. В связи с серьезными последствиями дефицита железа ВОЗ придает этой проблеме глобальное значение [1,2].

Хорошо известно, что железо является незаменимым элементом для жизнеобеспечения важнейших функций организма. Железо участвует в продуцировании и транспорте железосодержащих молекул (гемоглобин, миоглобин), поддержании прооксидантно-антиоксидантного баланса, полноценном функционировании железозависимых реакций, которые необходимы для продукции интерлейкинов, Т-киллеров, Т-супрессоров, металоферментов и др. Благодаря своей уникальной способности к быстрому окислению и восстановлению железо катализирует процессы транспорта электронов и окисление-восстановление органических субстратов [13]. В головном мозге железо содержится в составе ферментов‑оксидаз, которые поддерживают нормальное функционирование нейротрансмиттерных систем с участием дофамина, серотонина и гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Дофамин, являясь основным нейротрансмиттером экстрапирамидной системы, поддерживает когнитивные и аффективные реакции, а серотонин- и ГАМК-эргические системы регулируют поведение, сон, двигательную активность, эмоциональный тонус и другие реакции. Очевидно, что ЖДС оказывают системное влияние на жизненно важные функции организма ребенка, особенно в периоды интенсивного роста и умственного развития. Дефицит железа у детей раннего возраста сопровождается задержкой психомоторного развития, запаздыванием предречевых и речевых навыков, нарушением координации движений, снижением когнитивных функций и умственных способностей [14].

Обоснованно считается, что конкретные профилактические меры способны предотвратить развитие ЖДС [1,2,15]. Тем не менее, предметом постоянных дискуссий являются вопросы коррекции ЖДС с помощью как обогащенных железом продуктов, так и разных ферропрепаратов (ФП). Разрабатываются наиболее оптимальные формы соединений железа для включения в состав молочных смесей и продуктов детского питания, обсуждаются схемы профилактики с использованием различных ФП [8,15,16].

Известно, что в организме доношенного новорожденного содержится 250–300 мг железа, что в пересчете на килограмм массы тела в несколько раз превышает его содержание у взрослого человека (3000–5000 мг). Это обусловлено депонированием железа в период внутриутробного развития и высокой концентрацией фетального гемоглобина (HbF) [17]. Накопление железа в организме плода происходит наиболее интенсивно после 28 недель гестации, поэтому недоношенные дети составляют группу риска по развитию ЖДС. Железо, содержащееся в организме каждого ребенка при рождении, составляет определенную константу в 70–75 мг/кг, и оно израсходуется к тому моменту, когда вес ребенка удвоится, т. е. к 4–6 месяцам [17]. До этого момента у детей, находящихся на грудном вскармливании, дефицит железа, как правило, не развивается, что объясняется уникальными свойствами женского молока: при относительно невысоком содержании в нем железа (0,2–0,4 мг/л) его абсорбция достигает 50–60%, чему в значительной мере способствует содержащийся в женском молоке лактоферрин [18–20]. После 6 мес. жизни потребность детей в железе увеличивается до 10 мг/сут, которые необходимы для гемоглобинообразования, депонирования в тканях, роста и пролиферации клеток [17,21]. Однако железа грудного молока хватает лишь для покрытия физиологических потерь, но недостаточно для поддержания положительного баланса железа.

Огромную роль в обеспечении младенцев железом играет питание беременной и кормящей женщины, так как только полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета позволяет обеспечить организм ребенка этим эссенциальным микроэлементом. Существующие нормы потребления железа (табл. 1) в несколько раз превышают физиологические потребности, поскольку биодоступность железа из обычного рациона, как правило, не превышает 10%.

В этой связи большое значение среди профилактических мер принадлежит диетическим рекомендациям. Железо в продуктах питания присутствует в гемовой и негемовой формах. Источниками гемового железа являются продукты животного происхождения (мясо животных и птиц), негемового железа – растительные продукты (овощи, фрукты, злаки), а также молоко и рыба. Большая часть поступающего с пищей железа (около 90%) представлена негемовой формой (табл. 2 и 3).

Существенное влияние на всасывание негемового железа оказывают факторы, способные активировать или ингибировать его абсорбцию в кишечнике. Активаторами всасывания являются животный белок (мясо животных, птиц, рыбы), аскорбиновая, молочная и янтарная кислоты. Ингибируют абсорбцию железа такие компоненты, как соевый белок, кальций, фитаты, танины, пищевые волокна, полифенолы (бобы, орехи, чай, сыр и некоторые овощи). В конечном итоге, биодоступность железа из продуктов питания зависит от того, в какой форме представлено железо, и определяется как набором различных продуктов в рационе, так и их сочетанием при одновременном употреблении.

Кроме рационального питания беременных и кормящих женщин, профилактика ЖДС у детей первых месяцев жизни включает своевременное лечение ЖДА у матерей. Однако профилактическое назначение ФП беременным требует серьезного подхода, так как при концентрации Hb ниже 104 г/л возрастает частота преждевременных родов и рождения маловесных детей, но аналогичный риск возникает и при Hb свыше 132 г/л [24].

У детей первых месяцев жизни естественной профилактикой ЖДС считается исключительно грудное вскармливание до 4–6 мес. жизни. Однако в странах с низким экономическим развитием получены убедительные данные о высокой распространенности ЖДА и дефицита других микроэлементов среди детей, находящихся на грудном вскармливании, что связывают с высокой частотой ЖДС у кормящих женщин [2, 25, 26].

У грудных детей дефицит железа в 95% случаев связан с неправильным односторонним вскармливанием, поэтому решить эту проблему несложно. Так, высокий риск развития ЖДА существует у младенцев, получающих цельное коровье молоко, что связано с низким содержанием в нем железа (около 0,3 мг/л), его низкой биодоступностью, ингибирующим влиянием на абсорбцию железа кальция и белков коровьего молока, но главное – отсутствием в питании других источников железа [2,8,15]. Доказано, что значительная квота цельного коровьего молока или цельного кефира в диете восприимчивых младенцев может индуцировать диапедезные желудочно-кишечные кровотечения, способствовать хронической кровопотере и развитию ЖДА [10,27,28]. С возрастом подобная восприимчивость уменьшается и редко встречается после двух лет, поэтому детям первого года жизни не рекомендуется потребление цельного коровьего молока и неадаптированных смесей [9, 29, 30].

При искусственном вскармливании детей первого полугодия жизни используют смеси с содержанием железа от 0,4 до 0,8 мг/100 мл, что является вполне достаточным, т. к. еще используются антенатальные запасы железа. К 4–6 мес. запасы истощаются, и метаболизм железа становится абсолютно зависимым от его поступления с пищей. Поэтому содержание железа в «последующих» адаптированных молочных смесях (для детей старше 5–6 мес.) возрастает до 0,9–1,6 мг/100 мл (Фрисолак 2 Голд, ФризлендКампина, Голландия; Нутрилон 2, Нутриция, Голландия; НАН 2, Нестле, Швейцария и др.).

Детям старше 4–6 мес. рекомендуется вводить продукты прикорма промышленного производства, обогащенные железом (инстантные каши, фруктовые соки, фруктовые и овощные пюре), с помощью которых на 10–30% покрывается потребность ребенка в железе. При этом входящие в их состав другие нутриенты (аскорбиновая кислота, яблочная и лимонная кислоты) повышают биодоступность негемового железа, в то время как «обычные» продукты содержат ряд ингредиентов, снижающих абсорбцию железа. Помимо белка и кальция, к ним относятся пищевые волокна, которыми богаты крупы, некоторые свежие овощи и фрукты (свекла, морковь, яблоки). Пищевые волокна практически не перевариваются и не всасываются в кишечнике, но способны фиксировать железо на своей поверхности и выводить его с калом [9]. В состав этих продуктов входят фосфаты, фитаты и оксалаты, ингибирующие абсорбцию железа на уровне энтероцита.

Справедливо будет отметить, что за последние 30–40 лет потребление железа детьми в возрасте 5–6 месяцев заметно возросло: с 9,1 мг/сут (1960–70‑е гг.) до 16,0 мг/сут (с середины 1990‑х годов) [29,30]. Это связано с тем, что дети второго полугодия стали чаще получать вместо коровьего молока «последующие» молочные смеси, в которых содержание железа повышено. Отмечено, что обогащенные железом адаптированные смеси полностью обеспечивают потребности грудных детей в железе, минеральных веществах, витаминах, что способствовало снижению частоты ЖДС и ЖДА в странах Европы и США [1, 2, 29, 31].

На втором полугодии жизни вводят мясорастительные и рыборастительные пюре, которые служат источником наиболее ценного и высоко усвояемого гемового железа, что обеспечивает до 20–60% суточной потребности ребенка в железе и играет важную роль в профилактике ЖДС [32]. Гемовое железо, содержащееся в мясорыбных продуктах, улучшает абсорбцию железа из фруктов и овощей при их совместном употреблении.

Детям старше 6–8 мес. можно ввести специальную детскую колбаску с добавлением картофельного крахмала,* который не снижает абсорбцию железа. Цельное немодифицированное молоко (коровье, козье) следует вводить в рацион только после 12 мес. из-за опасности диапедезных кровотечений. Но при употреблении смесей, сделанных из сухого молока, такой опасности нет, поскольку в процессе обработки молочный белок изменяет свою структуру [9,10].