Развитие гиперкалиемии у коморбидной пациентки на фоне бесконтрольного совместного применения блокаторов ренин-ангиотензиновой системы и антагонистов минералокортикоидных рецепторов

Таблица 1. Показатели лабораторных исследований

Рис. 1. Идиовентрикулярный ритм с периодами асистолии

Рис. 2. Синусовый ритм

Рис. 3. Синусовый ритм. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Удлинение интервала PQ. Высокий зубец Т

Таблица 2. Алгоритм назначения БРАС [8]

Таблица 3. Алгоритм назначения АМКР [8]

Введение

При уровне калия свыше 6,5 ммоль/л и/или наличии характерных электрокардиографических (ЭКГ) признаков гиперкалиемии возникает угроза жизни [1]. Причины развития подобного электролитного нарушения разнообразны. Их выявление и коррекция должны проводиться незамедлительно. Особого внимания требуют коморбидные пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в сочетании с сахарным диабетом (СД) и хронической болезнью почек (ХБП). Пациенты с ХСН нуждаются в постоянном приеме блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (БРАС) и антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР), имеющих доказанную прогностическую значимость. Однако следует помнить, что на фоне применения БРАС и АМКР может возникнуть гиперкалиемия. Кроме того, необходим регулярный контроль уровней креатинина и электролитов крови [2].

Одним из доступных методов диагностики тяжелой гиперкалиемии является ЭКГ [3]. В реальной клинической практике при оценке ЭКГ-изменений нередко ошибочно устанавливают альтернативные диагнозы, что приводит к отсрочке назначения терапии, направленной на снижение уровня внеклеточного калия [4].

В представленном клиническом случае идиовентрикулярный ритм на ЭКГ в сочетании с нестабильностью гемодинамики в отсутствие типичной ангинозной боли был ошибочно интерпретирован как острый коронарный синдром (ОКС). Однако при дополнительном обследовании у пациентки была выявлена тяжелая коморбидная патология, послужившая основной причиной развития гиперкалиемии с вышеописанными ЭКГ-изменениями на фоне приема БРАС и АМКР. Своевременная терапия, направленная на снижение уровня калия крови, способствовала стабилизации гемодинамических показателей и нормализации ЭКГ. Однако последующий бесконт­рольный совместный прием БРАС и АМКР на амбулаторном этапе, вероятно, привел к развитию гиперкалиемии и неблагоприятному исходу.

Клинический случай

Пациентка Ф. 82 лет поступила в приемное отделение кардиологического диспансера 2 декабря 2020 г. с жалобами на слабость, интенсивную боль в руках, ногах, невозможность самостоятельно совершать активные движения. Ангинозная боль, одышка не беспокоили. В анамнезе ишемическая болезнь сердца, ХСН, последние пять лет – артериальная гипертензия, СД 2-го типа (на инсулине). Пациентка регулярно принимала лозартан, спиронолактон (дозы лекарственных препаратов уточнить не смогла). Настоящее ухудшение отметила 29 ноября 2022 г., когда по­явились указанные выше жалобы. Бригадой скорой медицинской помощи была зафиксирована выраженная гипотония: артериальное давление 70/40 мм рт. ст. Первичная ЭКГ: ритм с широкими комплексами QRS (рис. 1), что впоследствии было расценено как замещающий ритм на фоне электролитных нарушений. Пациентку госпитализировали с диагнозом: ОКС. Кардиогенный шок. На догоспитальном этапе начата тройная антитромботическая терапия в нагрузочных дозах, введен Мезатон. С учетом данных ЭКГ, нестабильности гемодинамических показателей пациентку разместили в палате реанимации и интенсивной терапии инфарктного отделения.

Первичный медицинский осмотр: состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, прохладные на ощупь. Показатели артериального давления без поддержки вазопрессорами 115/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, частота сердечных сокращений – 72 удара в минуту. Данных об острой правожелудочковой и левожелудочковой недостаточности не получено. Однако степень насыщения крови кислородом ниже нормы (89%). Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.

Установлен предварительный диагноз: ОКС(?). Гипертоническая болезнь 3-й степени. СД 2-го типа (на инсулине). Ожирение 2-й степени. Риск IV.

С учетом тяжести состояния и неуточненного диагноза в неотложном порядке был проведен диагностический поиск.

В результатах лабораторных исследований – выраженная гиперкалиемия. Показатели биомаркеров некроза миокарда – в пределах референсных значений. В общем анализе крови – лейкоцитоз (14,0 × 10⁹/л), в биохимическом анализе крови – повышение уровней креатинина, мочевины, а также гипергликемия. По другим показателям отклонений от нормальных значений не выявлено. Результаты лабораторных методов исследования представлены в табл. 1.

В общем анализе мочи (лейкоциты – 6–8 в поле зрения, эритроциты – 15–17 в поле зрения) и анализе мочи по Нечипоренко (лейкоциты – 8,0 × 10⁶/л, эритроциты сплошь) – гематурия и лейкоцитурия.

Обращали на себя внимание результаты инст­рументальных исследований. Так, отмечалась динамика ЭКГ: при поступлении (2 декабря) регистрировался идиовентрикулярный ритм с периодами асистолии, затем (3 декабря) восстановился синусовый ритм. Возможны рубцовые изменения по нижней стенке левого желудочка. В дальнейшем – без динамики.

Результаты эхокардиографии: сохраненная фракция выброса левого желудочка (63%), зоны нарушения локальной сократимости сердца не выявлены. При измерении объемных параметров камер сердца отклонений от нормальных значений не выявлено. Однако имел место клапанный аортальный стеноз с систолическим градиентом давления 56 мм рт. ст.

Из-за отсутствия данных об ОКС и наличия гиперкалиемии, которая в данном случае обусловливала тяжесть состояния пациентки, лозартан и спиронолактон были отменены. Начата медикаментозная терапия, направленная на восстановление электролитного состава крови: внутривенное струйное введение кальция хлорида 10% 3,0 мл, кальция глюконата 10,0 мл два раза в день, внутривенное струйное введение фуросемида 20 мг, внутривенное капельное введение натрия хлорида 0,9%. Для снижения гипергликемии назначили инсулин короткой и средней продолжительности действия с дальнейшим подбором дозы в зависимости от уровня гликемии. С учетом лейкоцитурии назначили антибактериальную терапию: цефтриаксон 1 г один раз в день внутримышечно. Внутрь: ацетилсалициловая кислота, аторвастатин, бисопролол, гликлазид. Уровень натрия, корригированный относительно уровня гипергликемии, находился в пределах референсных значений. Коррекции его показателей не требовалось.

С целью контроля сердечного ритма и проводимости 15 декабря проведено холтеровское мониторирование ЭКГ продолжительностью 25 часов 23 минуты. За время наблюдения зафиксированы синусовый ритм, эпизоды синусовой аритмии, частота сердечных сокращений 70 (63–86) ударов в минуту. Зарегистрированы 52 желудочковые экстрасистолы, 60 наджелудочковых экстрасистол, в том числе предсердные и с аберрантным проведением, один эпизод бигеминии, одна пробежка наджелудочковой тахикардии.

На фоне терапии по мере снижения гиперкалиемии боль в руках и ногах не беспокоила, появилась возможность активного движения. Однако за время гос­питализации сохранялись жалобы на слабость и вялость, которые регрессировали к концу госпитализации. Отмечалась стабильная гемодинамика. 21 декабря пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями дальнейшего приема ацетилсалициловой кислоты, аторвастатина, бисопролола, торасемида, а также подкожных инъекций инсулина средней и короткой продолжительности действия. На ЭКГ при выписке – синусовый ритм (рис. 2).

В дальнейшем в поликлинике по месту жительства терапевт рекомендовал пациентке возобновить прием АМКР и БРАС (спиронолактон и лозартан) в отсутствие дальнейшего контроля уровня электролитов крови.

Пациентка 10 июня 2022 г. была повторно госпитализирована в кардиологическое отделение с жалобами на выраженную слабость, онемение верхних и нижних конечностей, головокружение.

На первичной ЭКГ был зарегистрирован синусовый ритм. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Удлинение интервала PQ. Высокий зубец Т (рис. 3). Эхокардиография отрицательной динамики не показала.

В анализах крови – выраженные электролитные нарушения: гиперкалиемия (8,38 ммоль/л), гипонатриемия (127,1 ммоль/л), натрий, корригированный относительно уровня гипергликемии, 133,3 ммоль/л [5], гипомагниемия (0,53 ммоль/л), гипергликемия (19,9 ммоль/л), повышение уровней мочевины (30,1 ммоль/л) и креатинина (305,9 мкмоль/л). Несмотря на терапию, направленную на снижение уровня калия в сыворотке крови (внутривенное введение фуросемида до 60 мг в сутки, кальция хлорида 20,0 мл два раза в день), гипергликемии (инсулинотерапия), 16 июня у пациентки случилась остановка сердечной и дыхательной деятельности. Реанимационные мероприятия по восстановлению жизненно важных функций организма эффекта не дали. Конс­татирована смерть.

Заключительный клинический диагноз:

основное заболевание: кальцинированный клапанный стеноз устья аорты (систолический градиент давления 56 мм рт. ст.). Ишемическая болезнь серд­ца: стенокардия напряжения II функционального класса. Гипертоническая болезнь 3-й степени. СД 2-го типа (на инсулине). Целевой HbA1c ≤ 8,5%. Ожирение 2-й степени. Риск IV;

осложнения основного заболевания: асистолия (16 июня 2022 г.). Гиперкалиемия. ХСН IIА стадии с сохраненной фракцией выброса (63%), функциональный класс III. ХБП С4 (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 20 мл/мин/1,73 м²). Политопная экстрасистолия. Пробежка наджелудочковой тахикардии (15 декабря 2020 г.);

сопутствующее: хронический пиелонефрит.

Обсуждение

В настоящее время врачи амбулаторного звена имеют широкие терапевтические возможности по улучшению прогноза при лечении пациентов с ХСН с использованием современных лекарственных препаратов [6]. Однако особое внимание следует уделять вопросам не только эффективности фармакотерапии, но и безопасности. Необходим постоянный мониторинг лабораторных показателей у пациентов с ХСН в сочетании с СД и ХБП, одновременно принимающих БРАС и АМКР. У таких пациентов возможны ухудшение функции почек и развитие гиперкалиемии.

После оценки уровней креатинина и калия крови лечение начинают с минимальных доз БРАС и АМКР, постепенно титруя дозы до целевых или максимально переносимых, в соответствии с рег­ламентированным алгоритмом (табл. 2 и 3). Для БРАС увеличение дозы при необходимости осуществляется не ранее чем через две недели после начала терапии с контролем уровня креатинина и калия крови через одну-две недели и последующим изменением дозы в дальнейшем один раз в четыре месяца. При необходимости доза АМКР увеличивается через 4–8 недель с контролем уровней калия и креатинина через одну и четыре недели после начала терапии или изменения дозы. В дальнейшем тщательный контроль показателей функции почек и электролитного состава крови осуществляется на 8-й и 12-й неделях, через 6, 9 и 12 недель, далее каждые шесть месяцев [7] с целью своевременной коррекции терапии и предотвращения неблагоприятного прогноза.

Необходимо отметить, что в данном клиническом случае неизвестны дозы принимавшихся лекарственных препаратов, особенности их титрации и исходная СКФ, при которой была начата терапия. В связи с этим однозначно утверждать о нарушениях рекомендаций по старту терапии БРАС и АМКР невозможно.

Не следует также забывать о роли бета-адреноблокаторов в развитии гиперкалиемии. Неселективные бета-адреноблокаторы могут быть причиной гиперкалиемии, а селективные – вызывать и усугублять ее на фоне применения БРАС и АМКР, особенно у пациентов с ХБП. Сниженная СКФ способствует поддержанию более высокой концентрации бета-адреноблокаторов в крови пациента в течение длительного периода времени, тем самым приводя к развитию брадикардии, на фоне которой снижается почечный кровоток и усугубляется течение ХБП. Совместное применение БРАС и АМКР усиливает скорость прогрессирования ХБП и способствует развитию выраженной гиперкалиемии. Последняя в свою очередь также приводит к брадикардии. Таким образом, формируется порочный круг и у отдельных пациентов развивается BRASH-синдром (Bradycardia, Renal failure, AV blockade, Shock, and Hyperkalemia – брадикардия, почечная недостаточность, AV-блокада, шок и гиперкалиемия) [8, 9].

В данном клиническом случае имела место «многоликость» ЭКГ-критериев гиперкалиемии, что в совокупности с неспецифичными клиническими проявлениями затруднило своевременную диагностику жизнеугрожающего состояния.

Заключение

Цель описания данного клинического случая – предостеречь практикующих врачей об опасности назначения БРАС и АМКР при ХСН у пациентов с выраженным нарушением функции почек в отсутствие регулярного мониторинга уровней электролитов крови и креатинина. Важно помнить, что при регистрации высоких, заостренных с узким основанием зубцов Т, нарушений ритма и проводимости на ЭКГ необходимо безотлагательно провести лабораторное исследование и определить уровень калия крови. 

Информированное согласие. От родственников пациентки получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию клинического случая (10 мая 2023 г.).

Отношения и деятельность. Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.