Резолюция совета экспертов «Билиарный континуум: актуальный взгляд на заболевания желчевыводящих путей»

Прогрессирование билиарной патологии

В ходе совещания эксперты акцентировали внимание на том, что на настоящий момент заболевания желчевыводящей системы являются наиболее распространенной патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и крайне актуальной проблемой современной клинической медицины, в частности гастроэнтерологии. Действительно, согласно последним эпидемиологическим данным, глобальная распространенность функциональных заболеваний желчного пузыря (ЖП) и сфинктера Одди (СО) составляет от 10 до 15%, тогда как частота такого органического заболевания, как желчнокаменная болезнь (ЖКБ), во взрослой популяции развитых стран может доходить до 20% [1–3]. Важное место в патогенезе заболеваний желчевыводящей системы занимают нарушения моторики как ЖП, так и СО [4]. Так, перманентное прогрессирующее нарушение функции ЖП и СО постепенно ведет к развитию органической патологии, включая хронический холецистит, с последующим развитием билиарного сладжа и ЖКБ (рисунок) [4, 5]. Такую этапность развития заболеваний билиарной системы можно объединить в так называемый билиарный континуум, когда наблюдается последовательное развитие патогенетически связанных заболеваний билиарного тракта [4].

Вышеперечисленные факты, которые иллюстрируются клинической практикой, актуализируют целесообразность своевременной диагностики заболеваний билиарного континуума и выбора оптимальной схемы фармакотерапии. В рамках совета экспертов академик И.В. Маев подчеркнул, что на настоящий момент, согласно актуальным клиническим рекомендациям, ключевым направлением современной терапии заболеваний билиарной системы является восстановление моторики желчевыводящих путей и СО, а также нормализация физико-химических свойств желчи. Обращая внимание на данные рекомендации, стоит подчеркнуть, что в качестве средств первой линии терапии следует определять спазмолитические препараты [4, 6]. Назначение спазмолитиков рекомендуется с целью купирования билиарной боли и дис­пепсических явлений, обусловленных спазмом гладкой мускулатуры, а также для сдерживания воспалительного процесса вследствие уменьшения высвобождения провоспалительных субстанций [4]. Эксперты отметили, что наиболее предпочтительно применение спазмолитиков с минимально выраженными системными эффектами, в частности селективного миотропного спазмолитика мебеверина гидрохлорида (по 200 мг два раза в день внутрь). Данный препарат сочетает доказанный профиль безопасности с высокой селективной спазмолитической активностью. Эффективность его продемонстрирована в рамках нормализации моторики билиарного тракта и опосредованного улучшения физико-химических свойств желчи [7]. При приеме мебеверина гидрохлорида (Дюспаталин®) отмечается сохранение нормального тонуса и перистальтики после купирования мышечного спазма. Экспериментальные исследования показали, что мебеверин обладает двумя эффектами. Первый из них сводится к блокаде быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, что нарушает поступление натрия в клетку, замедляет процессы деполяризации и прекращает вход кальция в клетку через медленные каналы. В результате снижается фосфорилирование миозина и снимается спазм мышечного волокна (антиспастический эффект). Второй эффект обусловлен снижением пополнения внутриклеточных кальциевых депо, что приводит лишь к кратковременному выходу ионов калия из клетки и ее гиперполяризации. Последняя предупреждает развитие гипотонии мышечной стенки. Этот эффект мебеверина выгодно отличает его от действия других миотропных спазмолитиков, вызывающих длительную гипотонию [8].

В процессе обсуждения эксперты подчеркнули, что среди представленных в РФ препаратов мебеверина гидрохлорида высокую эффективность в лечении пациентов с заболеваниями билиарной системы (функциональные заболевания ЖП и СО, хронический холецистит, билиарный сладж, ЖКБ) доказал препарат Дюспаталин®. Действительно, этот факт наглядно подтверждается большим количеством оригинальных исследований с применением Дюспаталина в различных популяциях пациентов с заболеваниями билиарного континуума [9–11]. Эксперты отметили, что существующие на фармацевтическом рынке воспроизведенные препараты мебеверина гидрохлорида отличаются от оригинального технологией производства, что может изменить их клиническую эффективность по сравнению с оригинальным препаратом.

В заключение обсуждения эксперты единогласно поддержали идею инициирования проспективного наблюдательного исследования по определению эффектов препарата Дюспаталин® 200 мг в комплексной терапии у пациентов с билиарными нарушениями при билиарном сладже в реальной клинической практике, целью которого будет являться изучение динамики изменений симптомов билиарной боли вследствие спазмов органов желудочно-кишечного тракта, биохимических показателей, а также динамики сладж-синдрома. Данное исследование поможет уточнить оптимальные сроки лечения для достижения стойкого терапевтического эффекта, а также оценить посттерапевтические эффекты Дюспаталина.

С учетом представленных данных и обсуждения в ходе общей дискуссии участники совещания пришли к следующим заключениям.

1. Заболевания желчевыводящей системы являются одной из наиболее распространенных патологий ЖКТ. Важное место в их патогенезе занимают нарушения моторики билиарной системы, в частности сфинктера Одди.
2. Этапы развития заболеваний билиарной системы можно объединить в так называемый билиарный континуум, когда наблюдается последовательное развитие патогенетически связанных заболеваний билиарного тракта. Моторные нарушения могут приводить к образованию сладжа и формированию конкрементов в желчном пузыре.
3. Патогенетическими звеньями развития холецистита являются моторные нарушения, изменение физико-химических свойств желчи, что может создавать условия для развития воспалительного процесса в желчном пузыре и холелитиаза.
4. Согласно актуальным клиническим рекомендациям, ключевыми направлениями современной терапии заболеваний билиарной системы являются восстановление моторики желчевыводящих путей и нормализация физико-химических свойств желчи.
5. При лечении функциональных и органических заболеваний билиарной системы целесообразно применение спазмолитиков, подтвердивших высокую клиническую эффективность.
6. Назначение современных лекарственных средств, характеризующихся селективностью действия и безопасностью применения, таких как мебеверина гидрохлорид, позволяет улучшить результаты лечения пациентов с билиарными нарушениями.
7. Мебеверина гидрохлорид является основой патогенетической терапии для нормализации моторики билиарного тракта и опосредованного улучшения физико-химических свойств желчи.
8. Мебеверина гидрохлорид сочетает доказанный профиль безопасности с высокой селективной спазмолитической активностью. Длительный курсовой прием не сопровождается снижением его эффективности.
9. Дюспаталин®, оригинальный препарат мебеверина гидрохлорида, доказал высокую эффективность и благоприятный профиль безопасности как в моно-, так и в комплексной терапии у пациентов с заболеваниями билиарной системы (ДЖВП, билиарный сладж, ЖКБ).
10. Существующие на фармацевтическом рынке воспроизведенные препараты мебеверина гидрохлорида отличаются от оригинального технологией производства, что может изменить их клиническую эффективность по сравнению с оригинальным препаратом.
11. Признано целесообразным проведение проспективного наблюдательного исследования по определению эффектов препарата Дюспаталин® 200 мг в комплексной терапии у пациентов с билиарными нарушениями при билиарном сладже в реальной клинической практике, что позволит получить дополнительные данные для успешного лечения этой категории пациентов. Целью исследования будет являться изучение динамики изменений симптомов билиарной боли вследствие спазмов органов желудочно-кишечного тракта, биохимических показателей, а также динамики сладж-синдрома.
12. Согласно клиническим рекомендациям, длительность терапии мебеверином для лечения билиарных заболеваний составляет до 1 месяца, при этом инструкция по медицинскому применению предполагает назначение препарата курсом 6–8 недель. Таким образом, существует потребность в более точном определении сроков терапии.
13. Важным параметром проспективного наблюдательного исследования будет являться оценка посттерапевтического эффекта мебеверина гидрохлорида.   

Авторский коллектив: И.В. Маев, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, академик РАН, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, первый проректор Московского государственного медико-стоматологического университета (МГСМУ) им. А.И. Евдокимова, председатель научного комитета Российской гастроэнтерологической ассоциации (Москва); Д.С. Бордин, д.м.н., заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта Московского клинического научно-практического центра (МКНЦ) им. А.С. Логинова, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГСМУ им. А.И. Евдокимова (Москва), профессор кафедры общей врачебной практики и семейной медицины Тверского государственного медицинского университета (Тверь); И.Г. Бакулин, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса, декан лечебного факультета Северо-Западного государственного медицинского университета (СЗГМУ) им. И.И. Мечникова, главный внештатный специалист-терапевт Министерства здравоохранения РФ по Северо-Западному ФО (Санкт-Петербург); С.Р. Абдулхаков, к.м.н., доцент, заведующий  кафедрой фундаментальных основ клинической медицины Института фундаментальной медицины и биологии Казанского (Приволжского) федерального университета (Казань); Д.Н. Андреев, к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, научный сотрудник лаборатории функциональных методов исследования в гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Москва); В.А. Ахмедов, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой медицинской реабилитации дополнительного профессионального образования Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Омской государственной медицинской академии (Омск); Н.В. Бакулина, д.м.н., профессор, проректор по науке и инновационной деятельности, заведующая кафедрой терапии, клинической фармакологии и нефрологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург); Е.В. Белобородова,  д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии с курсом реабилитации, физиотерапии и спортивной медицины Сибирского государственного медицинского университета, член Президиума Российской гастроэнтерологической ассоциации (Томск); З.М. Галеева, к.м.н., доцент кафедры терапии, гериатрии и семейной медицины терапевтического факультета Казанской государственной медицинской академии, главный гастроэнтеролог города Казани (Казань); Т.А. Ильчишина, к.м.н., ведущий гастроэнтеролог многопрофильного медицинского холдинга «СМ-клиника» (Санкт-Петербург); Н.В. Корочанская, д.м.н., профессор кафедры хирургии 3-го Кубанского государственного медицинского университета, руководитель гастроэнтерологического центра Краевой клинической больницы № 2, главный внештатный гастроэнтеролог Министерства здравоохранения Краснодарского края и ЮФО (Краснодар); О.В. Крапивная, д.м.н., заведующая гастроэнтерологическим отделением ЧУЗ «Клиническая больница “РЖД-Медицина“ г. Хабаровск», доцент кафедры госпитальной терапии Дальневосточного медицинского университета, главный внештатный гастроэнтеролог Дальневосточной дирекции здравоохранения ОАО «РЖД» (Хабаровск); Ю.А. Кучерявый, к.м.н., доцент, заведующий гастроэнтерологическим отделением  Ильинской больницы (Москва); Ю.Н. Орлова, к.м.н., врач-гастроэнтеролог отделения диагностической эндоскопии МКНЦ им. А.С. Логинова (Москва); М.Ф. Осипенко, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Новосибирского государственного  медицинского университета, заслуженный врач РФ (Новосибирск); М.В. Перекалина, к.м.н., заведующая отделением гастроэнтерологии Ставропольской краевой клинической больницы, главный внештатный гастроэнтеролог Минздрава Ставропольского края (Ставрополь); Э.Я. Селезнева, д.м.н., заведующая дневным стационаром МКНЦ им. А.С. Логинова (Москва); Г.Н. Тарасова, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону); Г.Я. Хисматулина, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии № 2, заместитель директора Института дополнительного профессионального образования Башкирского государственного медицинского университета (Уфа); И.Б. Хлынов, д.м.н., доцент кафедры факультетской терапии и гериатрии Уральского государственного медицинского университета, главный гастроэнтеролог Уральского федерального округа (Екатеринбург).