Роль местного использования эстриола в оптимизации исходов оперативного лечения опущения половых органов у пациенток в пери- и постменопаузе

Введение

По данным крупных эпидемиологических исследований, от 6 до 8% женщин жалуются на дискомфортное ощущение инородного присутствия внутри влагалища [1, 2], а 11,45% женской популяции в целом имеют риск генитального пролапса. В нашей стране распространенность опущения и выпадения половых органов оценивается в 15–45% [3]. Пролапс выявляется у 40 из 100 женщин в возрасте от 30 до 45 лет [4] и у каждой второй женщины старше 50 лет [4], в 10–20% наблюдений достигая выраженной стадии, требующей оперативного лечения [5]. Главный провоцирующий фактор опущения половых органов в молодом возрасте – это роды через естественные родовые пути, и хотя тургор молодых тканей удерживает гениталии от выраженного пролапса, его симптомы обнаруживаются при гинекологическом исследовании.

Оценивая данные статистики, можно увидеть, насколько быстро возрастает средняя продолжительность жизни женщин [6]. Если в начале XX в. она составляла 50 лет, то в конце XX в. приблизилась к 80 годам. Соответственно со временем число пожилых пациенток, страдающих опущением половых органов, будет только увеличиваться. В этой связи усилия науки и здравоохранения должны быть направлены на улучшение качества жизни данной группы больных, что актуализирует проблему лечения пролапса гениталий.

Пролапс тазовых органов серьезно сказывается на физическом, психологическом и социальном самочувствии женщин [7, 8] и является причиной значительной части обращений за медицинской помощью. Это состояние резко нарушает качество жизни, в том числе снижает социальную активность и негативно влияет на половые отношения [9]. Наиболее выражено нарушение качества жизни в случаях, когда пролапс тазовых органов сопровождается стрессовым недержанием мочи и/или нарушением функции кишечника. У 85,5% больных с опущением и выпадением гениталий развиваются функциональные расстройства смежных органов: недержание мочи (70,1%), нарушение дефекации (36,5%), диспареуния (53,3%) [10]. Кроме того, у определенного количества женщин пролапс тазовых органов сопровождается инфекционно-воспалительными осложнениями нижних и верхних мочевых путей, иногда представляющими угрозу для жизни [3, 5].

Хирургические методы лечения генитального пролапса

Несмотря на давнюю историю вопроса, опущение половых органов, или пролапс тазовых органов, у женщин остается частым и трудно поддающимся терапии заболеванием. В настоящее время ведущим методом лечения пациенток с пролапсом гениталий является реконструктивное оперативное вмешательство, проводимое с целью восстановления нормального анатомического положения и функции тазовых органов [6]. В структуре гинекологических заболеваний, нуждающихся в хирургической коррекции, на долю выпадений и опущений гениталий приходится 28–39% [11].

Несмотря на наличие в арсенале свыше 200 методик хирургического вмешательства, многочисленные вариации реконструктивных операций не способны повлиять на частоту рецидивов, достигающую 30%, и послеоперационных осложнений, доходящую до 20% [12]. По мнению ряда авторов, чаще всего (до 75%) рецидивы развиваются после реконструктивных операций с пластикой местными тканями [10, 13]. Именно поэтому в настоящее время в реконструктивной хирургии влагалища широко применяются синтетические сетки-имплантаты, что достоверно снижает риск повторного опущения половых органов.

Обоснование для использования в хирургической практике неабсорбируемых сеток дало представление о генитальном пролапсе как о грыже [14]. Эффективность сетчатых имплантатов с облегченной сеткой особого плетения, которое способствует прорастанию внутрь имплантата соединительной ткани, согласно данным литературы, достигает 95%. В то же время в большом количестве наблюдений указывается, что имплантация синтетической сетки сопровождается послеоперационными осложнениями. Так, дефекты заживления и эрозия стенки влагалища отмечаются с частотой 10–45%, что в ряде случаев требует повторного оперативного вмешательства.

Роль эстрогенного дефицита в развитии пролапса

Неудачи хирургического лечения во многом обусловлены недостаточной регенерацией тканей, связанной в свою очередь с теми же факторами, которые привели к пролапсу тазовых органов. Как подчеркивают многие исследователи, эффективность операции, профилактики рецидивов заболевания и возможных осложнений во многом определяется качеством предоперационной подготовки [3]. Поскольку большая часть пациенток, страдающих опущением половых органов, – это женщины позднего репродуктивного и менопаузального возраста, роль эстрогенизации тканей влагалища в обеспечении благоприятного послеоперационного прогноза трудно переоценить.

Урогенитальные расстройства у женщин в пери- и постменопаузе обусловлены атрофическими и дистрофическими процессами в эстрогензависимых тканях нижней трети мочеполового тракта – мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна. Клинически манифестированные процессы старения мочеполовой системы развиваются в двух направлениях – на первый план выходит или атрофический вагинит, или атрофический цистоуретрит с явлениями нарушения контроля мочеиспускания или без такового. Урогенитальные расстройства характеризуются клиническими симптомами атрофического вагинита, атрофического цистоуретрита, истинного недержания мочи при напряжении и смешанного недержания мочи, опущения стенок влагалища (пролапс гениталий). Распространенность возрастных урогенитальных расстройств весьма велика и среди женской популяции составляет 30%. С возрастом частота этих нарушений прогрессивно растет: 10% в перименопаузе, 50% в 55–60 лет и 80% в 75 лет.

Одной из главных причин урогенитальных расстройств является гипоэстрогения. Эстрогенный дефицит приводит к торможению пролиферативных процессов во влагалище, вследствие чего значительно уменьшается число эпителиальных слоев его слизистой оболочки [6]. Одновременно сокращается число и замедляется скорость созревания поверхностных эпителиальных клеток – главных поставщиков гликогена. Снижение концентрации гликогена, который представляет собой питание для лактобактерий, ведет к частичному или полному их исчезновению из влагалищного биотопа [3] и изменению нормальной кислой среды влагалища на щелочную. Высокий рН создает благоприятные условия для развития Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Clostridium sordellii, Mycoplasma hominis и других условно-патогенных микроорганизмов, в малых количествах присутствующих во влагалище женщин. Колонизация аэробной микрофлорой (кишечной палочкой, стрептококками и стафилококками, грибами рода Candida) часто сопровождается явлениями вагинита. В результате женщину начинают беспокоить такие симптомы, как сухость, жжение и неприятный запах, а при инфицировании мочевых путей присоединяются также дизурические жалобы. Подобные симптомы часто, хотя и не всегда отмечают пациентки с опущением половых органов [4]. Наличие этих симптомов ухудшает прогноз послеоперационного течения заболевания по двум причинам. Во-первых, высока вероятность инфекционных осложнений. Во-вторых, эти симптомы свидетельствуют о возможной вялой регенеративной способности тканей. Именно поэтому пациенткам с пролапсом гениталий, обусловленным эстрогенным дефицитом, перед плановым оперативным лечением необходимо восстановить функциональное состояние гормонозависимых тканей урогенитальной системы, а в ее нижних отделах – стимулировать механизмы естественной биологической защиты.

Высокая и сходная чувствительность различных структур нижних отделов мочевыделительной и половой систем к эндо- и экзогенным эстрогенным влияниям обусловлена их эмбриологической общностью: две трети влагалища, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников развиваются из урогенитального синуса. Специфические эстрогеновые рецепторы локализуются в слизистой оболочке и мышечных слоях стенки влагалища, эпителиальной, мышечной, соединительнотканной и сосудистой структурах уретры, слизистой оболочке и мышцах-детрузорах мочевого пузыря, мышцах тазового дна, круглых маточных связках, соединительнотканных структурах малого таза [10].

Положительное воздействие эстрогенов на структуры урогенитального тракта не зависит от особенностей клинической картины и происхождения нарушений. В равной степени улучшают течение и прогноз болезни у многорожавших женщин, при врожденной слабости мышечных структур мочевыводящих путей, при перенесенном хирургическом вмешательстве [6]. Именно поэтому терапия эстрогенами у больных с пролапсом гениталий патогенетически оправдана, ее эффективность не вызывает сомнений.

Назначение эстрогенов позволяет восстановить экологию влагалища, препятствует рецидиву вагинальной и мочевой инфекции и играет важную роль в лечении недержания мочи, особенно стрессового и связанного с нестабильностью детрузора. Эстрогены не только способствуют удерживанию в уретре оптимального давления, но и препятствуют восходящей мочевой инфекции благодаря возникновению зоны повышенного давления в средней части уретры, которая действует как механический барьер, а также стимуляции секреции иммуноглобулинов парауретральными железами и слизи эпителием уретры [3].

Эстрогензаместительная терапия

Следует отметить, что лекарственные средства, содержащие эстрогены, представляют неоднородную группу и различаются по эффективности. В ряде исследований установлено, что препараты системной менопаузальной гормональной терапии, хотя и намного превосходят плацебо и методы немедикаментозного воздействия [13], в 30–45% случаев не оказывают должного эффекта в отношении симптомов вагинальной атрофии. Низкодозированные локальные эстрогены при лечении симптомов урогенитальных расстройств в постменопаузе имеют более высокую эффективность, чем системные препараты. При этом в фундаментальных исследованиях, начиная с 1980-х гг. вплоть до последних лет, показано, что эстриол оказывает меньшее системное действие по сравнению с эстрадиолом.

Эстриол представляет собой эстроген, синтезируемый в организме человека. Длительность связывания эстриола с эстрогеновым рецептором в несколько раз меньше таковой у эстрадиола, в связи с чем потенциала эстриола оказывается недостаточно, чтобы инициировать пролиферацию эндометрия. Но особенностью эндогенного эстриола и его синтетических аналогов является высокая тропность к органам нижнего отдела мочеполового тракта. Таким образом, эстриол селективно воздействует преимущественно на шейку матки, влагалище, вульву, вызывает усиление пролиферации эпителия влагалища и шейки матки, стимулирует кровоснабжение, способствует восстановлению эпителия при атрофических изменениях в периоды перименопаузы и постменопаузы, нормализует рН влагалищной среды, микрофлору влагалища, повышает сопротивляемость его эпителия к инфекционным и воспалительным процессам, оказывает влияние на качество и количество цервикальной слизи, способствует васкуляризации тканей, а также активирует циркуляцию крови в тканях. Атрофичный эпителий замещается нормальным, хорошо кровоснабжаемым эпителием и становится более устойчивым к неблагоприятным воздействиям, инфекционным процессам и другим повреждениям. В клинических исследованиях было продемонстрировано, что препараты эстриола усиливают пролиферативную активность влагалищного эпителия у женщин пожилого и преклонного возраста [6]. Было также доказано, что эстриол в виде свечей местно позволяет улучшить кровоснабжение и трофику мочеиспускательного канала, тазовых мышц и увеличить внутриуретральное давление, тем самым способствуя уменьшению частоты мочеиспусканий и эпизодов недержания мочи и предотвращая прогрессирующее опущение тазовых органов.

Эффективность препаратов эстриола местно в процессе подготовки к влагалищным пластическим операциям и послеоперационного ведения больных постменопаузального возраста с опущением и выпадением внутренних половых органов была продемонстрирована в клинических исследованиях [9]. Терапия эстриолом в течение двух недель перед слинговыми операциями рекомендуется женщинам постменопаузального возраста со стрессовым недержанием мочи, обусловленным утеровагинальным пролапсом [15].

Короткий период связи эстриола с ядерным рецептором обусловливает безопасность применения его лекарственных форм. Клинические исследования показали, что длительный однократный прием препарата в суточной дозе не вызывает пролиферативных процессов в эндометрии, не увеличивает риск гиперплазии и постменопаузальных кровотечений, поэтому не требует дополнительного использования прогестагенов. Низкие дозы эстриола можно назначать даже больным, находящимся на терапии ингибиторами ароматазы по поводу рака молочной железы [16]. Ежедневный прием 500 мкг эстриола в течение двух недель не приводил к повышению уровня эстриола или эстрадиола плазмы крови у больных в постменопаузе, получающих ингибиторы ароматазы [17].

Овестин в комбинированной терапии генитального пролапса

Среди препаратов самую долгую среди локальных эстрогенов историю использования имеют крем и свечи Овестин. Лекарственное средство Овестин остается одним из немногих оригинальных препаратов в классе местной менопаузальной гормональной терапии у женщин с атрофией слизистой влагалища и мочевыводящих путей. В его состав входит эстриол, доказавший свое прицельное воздействие на эпителий влагалища и мочевыводящих путей [3, 13].

Применение препарата Овестин способствует восстановлению нормального влагалищного эпителия при его атрофических изменениях в пери- и постменопаузе, нормализации микрофлоры влагалища, тем самым повышая сопротивляемость эпителия влагалища к инфекционным и воспалительным процессам. Поскольку эстриол обладает короткой продолжительностью действия, прием препарата однократно в суточной дозе не вызывает пролиферации эндометрия и не требует дополнительной терапии прогестагенами. Препарат также не оказывает существенного влияния на минеральный и белковый обмен, уровень глюкозы в крови, картину периферической крови, содержание фосфора в плазме крови. Как свидетельствуют данные многочисленных исследований, крем и свечи Овестин – наиболее оптимальный способ лечения атрофических изменений в структурах урогенитального тракта [9].

Оказывая быстрый эффект в отношении урогенитальных расстройств, обусловленных дефицитом эстрогенов, препарат восстанавливает нормальную структуру слизистой оболочки влагалища и мочевого пузыря, препятствует развитию инфекции и воспаления, стимулирует пролиферацию влагалищного эпителия и уротелия, а также секрецию слизи во влагалище и в просвете уретры, улучшает кровоснабжение слизистой оболочки уретры и влагалища, увеличивает содержание коллагена в соединительной ткани влагалища и уретры, связочном аппарате малого таза, повышает тонус гладкой мускулатуры влагалища, уретры, мышц тазового дна, способствует удержанию мочи. Первые признаки клинического улучшения наблюдаются уже через пять дней терапии в обычном режиме. Скорость наступления клинического эффекта, как правило, зависит от степени атрофии влагалищного эпителия или уротелия и индивидуальной чувствительности к препарату [9].

Наш собственный опыт применения препарата Овестин относится к разным областям гинекологической практики, в числе которых предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация пациенток с пролапсом тазовых органов.

В клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева Первого МГМУ им. И.М. Сеченова за период с 2010 по 2014 г. было произведено 492 операции по поводу опущения половых органов:

• коррекция цистоцеле с помощью сетчатых имплантатов (n = 135);
• коррекция ректоцеле с помощью сетчатых имплантатов (n = 108);
• влагалищная экстирпация матки (n = 78);
• коррекция цистоцеле, ректоцеле местными тканями (n = 37);
• ампутация шейки матки, пластика шейки матки (n = 36);
• комбинированные операции, в том числе по поводу недержания мочи при напряжении (n = 65).

Средний возраст пациенток составил 51 год, при этом 459 женщин находились в периоде пери- и постменопаузы. Чаще всего пациентки предъявляли жалобы на дискомфорт в области промежности (n = 408, 83%), затрудненное опорожнение мочевого пузыря (n = 103, 21%), дискомфорт при половой жизни (n = 133, 27%), недержание мочи при напряжении (n = 73, 15%). При этом именно последние две жалобы – дискомфорт при половых отношениях и недержание мочи при напряжении – заставляли пациенток активно обращаться за помощью к гинекологу.

В процессе предоперационной подготовки препараты эстриола женщинам в постменопаузе обычно назначаются курсами разной длительности до 21 дня [18]. Мы рекомендовали введение суппозиториев Овестин 500 мкг ежедневно курсом не менее десяти дней пациенткам как в постменопаузе, так и в перименопаузе.

Схема обследования пациенток до операции и ведение послеоперационного периода были стандартными. Предоперационная подготовка с помощью эстриола позволила снизить уровень послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания. О снижении частоты эрозий стенки влагалища у больных, оперированных с использованием сетчатых имплантатов и прошедших предоперационную подготовку препаратами эстриола, сообщают и другие авторы [18].

После выполнения оперативного вмешательства начиная со второго дня возобновлялась терапия препаратом Овестин в виде крема или суппозиториев в той же дозе с переходом после двух недель ежедневного приема на режим «через два дня на третий». Послеоперационное применение препаратов эстриола общепринято и актуально. Так, сравнивая исходы двух лапароскопических методик пектопексии при пролапсе тазовых органов, авторы недавнего исследования описывают в качестве стандартной методики послеоперационного ведения использование вагинальных препаратов эстриола в течение шести – восьми недель [19]. Мы придерживаемся тактики назначения эстриола согласно принципам ведения пациентов с урогенитальными расстройствами, когда ежедневный прием гормона в течение примерно трех недель продолжает длительная поддерживающая терапия, высокобезопасная и не требующая дополнительного контроля.

Результаты наблюдения за пациентками, обратившимися в нашу клинику, позволили сделать следующие выводы.

1. Овестин эффективен в подготовке стенок влагалища к оперативному вмешательству по поводу опущения половых органов и послеоперационной реабилитации.

2. Овестин позволяет полностью избавиться от симптомов вагинальной атрофии.

3. При наличии нарушений мочеиспускания в большинстве случаев на фоне применения Овестина их выраженность уменьшается.

4. Ни в одном из случаев не было отмечено системного действия эстриола, в частности не было зафиксировано ни одного случая гиперпластического процесса эндометрия.

5. В подавляющем большинстве случаев не было отмечено местных побочных эффектов, и ни одна женщина не прекратила лечение досрочно.

Заключение

Таким образом, роль предоперационной подготовки стенок влагалища с использованием эстрогенсодержащих препаратов у пациенток с опущением половых органов не вызывает сомнений. Наиболее эффективный и безопасный метод лечения – применение локальных форм эстриола, в частности препарата Овестин, который показал высокую эффективность в комплексной терапии опущения половых органов. Комбинированная терапия (хирургическое вмешательство + гормональные препараты) дает возможность не только повысить эффективность, но и устранить влияние эстрогенного дефицита на ткани урогенитального тракта. Комплексный подход улучшает качество жизни пациенток и на практике претворяет в жизнь концепцию Всемирной организации здравоохранения – обеспечение хорошего самочувствия и полноценной жизни пациенток, в том числе страдающих генитальным пролапсом.