Санаторно-курортное лечение пациентов с травмами органа зрения

Введение

Сохранение состояния здоровья населения остается приоритетной правительственной задачей. В Послании Президента РФ В.В. Путина [1] Федеральному Собранию отмечено, что в 2019–2024 гг. на развитие системы здравоохранения планируется ежегодно направлять в среднем свыше 4% ВВП. Общий объем расходов на здравоохранение должен увеличиться вдвое.

В общегосударственной системе здравоохранения особое место отводится санаторно-курортной помощи как важному этапу медицинской реабилитации и восстановительного лечения в целом [2]. Среди причин инвалидности по зрению в России лидируют травмы органа зрения [3]. Санаторно-курортное лечение (СКЛ) гармонично вписалось в многоэтапную систему медицинской реабилитации [4]. Ранее, в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ [5], были регламентированы вопросы медицинской, социальной и профессиональной реабилитации застрахованного лица. Расходы, связанные с реабилитацией, включают в себя весь объем затрат на лечение застрахованного лица на территории РФ непосредственно после несчастного случая на производстве до восстановления профессиональной трудоспособности или установления ее стойкой утраты. В данном законе определены правовые, экономические и организационные основы обязательного социального страхования в РФ от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также порядок возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью работника при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту).

Медицинская реабилитация проводится в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги. Порядок организации медицинской реабилитации утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. № 1705н [6].

В последние годы увеличилось число пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций. Травмы органа зрения прочно заняли ведущее место среди причин инвалидности по зрению в России – 22,8% от числа лиц, впервые признанных инвалидами [3].

Проблема травматизации органа зрения остается актуальной. Выборочный анализ контингента лиц, пострадавших вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, показал, что в СКЛ нуждаются 2,2% лиц с повреждениями органа зрения [7].

Фонд социального страхования РФ (ФСС России) в 2015 г. начал внедрять международный опыт реабилитационного менеджмента в отношении лиц, получивших тяжелые производственные травмы. Новый пилотный проект по созданию института реабилитационных менеджеров стартовал в 16 регионах страны в середине 2015 г. ФСС России принял решение о реализации в 2016 г. проекта на всей территории России. Проект поддержали Минтруд России, Минздрав России, представители работодателей.

Суть пилотного проекта заключается в повышении результативности реабилитационного процесса, направленного на возвращение граждан, пострадавших на производстве, к активной трудовой и общественной жизни. При этом акцент делается на ранний этап, то есть период временной нетрудоспособности непосредственно после несчастного случая.

В 2016 г. был издан приказ ФСС России «Об организации работы по пилотному проекту „Комплексная реабилитация и возвращение к труду пострадавших в результате несчастных случаев на производстве“» [8].

Пилотный проект представляет собой принципиально новый подход к процессу реабилитации, выходящий за медицинские рамки. Он направлен не только на максимальное восстановление здоровья пострадавшего, но и на оказание ему правовой и психологической помощи, решение вопросов медико-социальной экспертизы, организацию профессионального переобучения с учетом интересов и объективных возможностей человека, содействие трудоустройству.

Таким образом, ранняя реабилитация пострадавшего на производстве – это многоуровневый процесс, в который вовлечены многочисленные организации с разной ведомственной принадлежностью. В рамках пилотного проекта отрабатываются механизмы межведомственного взаимодействия, направленные на повышение эффективности реабилитационного процесса, минимизацию последствий производственной травмы или профессионального заболевания, восстановление физического и психологического здоровья лица, пострадавшего на производстве, предоставление ему возможности достижения максимальной экономической и социальной независимости.

В 2019 г. нами был представлен первый опыт по ранней реабилитации пациентов с травмой органа зрения в Центре реабилитации ФСС России «Волгоград» за период с 2012 по 2018 г. [4].

Цель – оценить роль санаторно-курортной реабилитации пациентов с травмами органа зрения.

Материал и методы

Изучены истории болезни 3341 пациента (3067 человек с производственной травмой, 274 – с ожогами), ранее получившего травму органа зрения на производстве и прошедшего лечение в центре реабилитации с 2000 по 2020 г. В течение года обычно получают лечение от 118 до 275 пациентов (в среднем – 167 пациентов) по поводу травм органа зрения. Большинство пациентов проходили СКЛ по программе поздней реабилитации неоднократно. Оперативное лечение до прибытия в центр получили 87% пациентов. Раннюю реабилитацию прошли 46 пациентов. Все пациенты получали полный спектр СКЛ, а также физиотерапевтическое и медикаментозное лечение.

Лечение по программе ранней реабилитации началось в 2012 г., когда впервые на лечение по этой программе прибыл первый пациент. В 2013 г. поступило пять пациентов, в 2014 г. – один. В 2016 г. прошли реабилитацию 13 пациентов. В 2015, 2017 и 2019 гг. поступило по шесть человек, в 2019 г. – восемь. Детально нами проанализированы истории болезни этих 32 пациентов за период с 2012 по 2017 г.

Все реабилитируемые лица имели рабочую специальность. 11 (34,4%) человек были станочниками (девять слесарей, два токаря), десять (31,3%), то есть каждый третий реабилитируемый, – водителями различных видов транспорта (пять машинистов бульдозера и автокрана, четыре водителя автомобиля, один тракторист). Городских жителей насчитывалось 22 (68,8%). При этом жителей городов с населением от 100 тыс. и выше было более половины – 12 (54,5%).

География проживания пациентов, поступивших на раннюю реабилитацию, была следующей. 16 (72,2%) из 32 пациентов были жителями Воронежской области. Четыре (12,5%) человека приехали из Ставропольского края. ФСС Республики Мордовия направил на реабилитацию трех (9,4%) пациентов. Из Волгоградской, Московской областей и Республики Татарстан на лечение прибыли по два человека, из Белгородской, Самарской областей и Республики Башкортостан – по одному. Средний возраст мужчин составил 41,6 года.

Условно травмы органа зрения были разделены на три группы. Проникающее ранение имели 20 (62,5%) человек. Контузия глаз диагностирована у пяти пациентов. Семь человек поступили на СКЛ после ожогов глаз. В частности, у четырех из них были химические ожоги, у троих – термические. У пяти из семи пациентов пострадали оба глаза. Пациенты группы с ожогами глаз получали консервативное лечение в домашних условиях. В двух случаях применялись хирургические методы: в одном – некрэктомия с последующей пластикой амнионом, в другом – кровавая блефарорафия.

Средний срок с момента травмы до начала санаторного этапа лечения составил 100 дней (от 40 до 254 дней). У шести (30%) из 20 пациентов имело место проникающее ранение с наличием внутриглазного инородного тела. При проведении обработки проникающих ран у пяти человек инородное тело было удалено. Одновременно выполнена операция по удалению травматической катаракты без имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ). В одном случае удалить инородное тело, локализованное в орбите, технически не представлялось возможным.

В качестве одного из показательных случаев нами представлен анализ истории болезни 30-летнего пациента А., у которого было диагностировано проникающее ранение обоих глаз. Он работал взрывником и получил травму глаз при взрыве баллона. Пациент был прооперирован по поводу проникающего ранения обоих глаз по месту жительства в Башкортостане, затем для выполнения высокотехнологичного вмешательства направлен в Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза», где находился в апреле 2015 г. по поводу кровоизлияния в стекловидное тело на правом глазу и отслойки сетчатки на левом. Операция на правом глазу выполнена 6 апреля 2015 г. – интравитреальное введение гемазы + вымывание крови из передней камеры. Операция на левом глазу проведена 15 апреля того же года – микроинвазивная ревизия витреальной полости с временным кератопротезированием + круговая ретинотомия + временная тампонада ПФОС + замена ПФОС силиконовым маслом + сквозная кератопластика. Хирургическая реабилитация по поводу отслойки сетчатки левого глаза (удаление силикона, периферическая ретинотомия, круговая эндолазеркоагуляция, тампонада витреальной полости силиконом) выполнена в июле 2015 г. 21 июля проведена операция на левом глазу: удалены силикон, субретинальный и эпиретинальный фиброз, расправлена сетчатка, выполнены периферическая ретинотомия, круговая эндолазеркоагуляция по краю ретинотомии, тампонада витреальной полости силиконом, сформирована межкамерная перегородка. В 2016 г. на левом глазу выполнена кератопластика. В 2009 г. у данного пациента по поводу миопии высокой степени проведена фоторефракционная операция (Lasik).

Согласно программе реабилитации пострадавшего на производстве, представленной при поступлении в 2016 г. в наш центр реабилитации, код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра – Н33.2: серозная отслойка сетчатки (ОU – производственная травма; оперированная миопия высокой степени; состояние после проникающего ранения правого глаза – тракционная отслойка сетчатки; тотальный гемофтальм; проникающее ранение роговицы с выпадением оболочек; левый глаз – состояние после сквозной кератопластики; состояние после витрэктомии).

На момент прибытия в центр реабилитации острота зрения правого глаза – 0, левый глаз – неправильная проекция света на 254-й день после травмы. За это время выполнено шесть операций на обоих глазах (!). После курса СКЛ при выписке в 2016 г. VOD = 0; VOS = счет у лица на 10 см не корр., цветоощущение сохранено. Пациент наблюдался по месту жительства. Впоследствии ему установлена I группа инвалидности, 90% утраты трудоспособности. В центре реабилитации пациент прошел курс СКЛ по программе поздней реабилитации в феврале 2020 г. При выписке из центра реабилитации VOD = 0; VOS = 0,04 не корр. (!). Пациент в настоящее время учится на массажиста в медицинском колледже, переехал для получения новой профессии в г. Кисловодск.

Четырем пациентам с проникающими ранениями в дальнейшем по месту жительства выполнена вторая операция с оптической целью – удаление травматической катаракты и имплантация ИОЛ. У двух пациентов наблюдалась отслойка сетчатки. У одного больного диагностирована субатрофия глазного яблока. Слепота наступила у двух пациентов. Низкая функция зрения зафиксирована у восьми (40%) больных. У пациента с проникающим корнеосклеральным ранением, контузией глаза и переломами стенок орбиты из-за невозможности и неэффективности лечения, а также риска возникновения симпатической офтальмии впоследствии глазное яблоко энуклеировано в ранние сроки (на четвертый день).

Анализ показал, что дальнейшее хирургическое лечение планировалось провести пяти пациентам с травматической катарактой (имплантация ИОЛ).

Возраст пациентов с контузиями глаза – 23–45 лет (средний возраст 35,2 года). Данные пациенты прибыли на санаторную реабилитацию спустя 42–125 дней после травмы, в среднем через 75,2 дня (то есть через полтора месяца). Все пациенты по месту жительства были осмотрены офтальмологом, четырем из пяти пациентов выполнена первичная хирургическая обработка ран век и конъюнктивы. Одному пациенту через два месяца провели экстракцию катаракты с имплантацией ИОЛ. Был введен силикон интравитреально. Этот пациент на санаторную реабилитацию поступил спустя 93 дня. Один пациент – житель Волгоградской области получил значительное повреждение заднего отрезка глаза. Ему интравитреально вводили ингибиторы ангиогенеза, благодаря чему удалось сохранить зрительные функции. Острота зрения травмированного глаза – 0,2. После курса СКЛ зрительные функции не ухудшились, сохранились на прежнем уровне. При выписке рекомендовано дальнейшее наблюдение офтальмолога, выполнение ультразвукового исследования в динамике. Один пациент готовится к операции по удалению силикона.

На санаторный этап после ожогов поступило семь пациентов (шесть мужчин, одна женщина) в возрасте от 20 до 51 года (средний возраст 32,1 года). С момента травмы до лечения в центре реабилитации прошло от 42 до 164 дней, в среднем – 86 дней. Преобладало поражение химическими веществами. У четырех (57%) пациентов имел место химический ожог, причем у троих – щелочью. У пяти (71,4%) из семи пациентов были поражены оба глаза. У пяти пациентов проводилось ранее консервативное лечение по месту жительства. Двум пациентам, поступившим после ожогов на 90-й и 164-й день, выполнены хирургические вмешательства – некрэктомия с пластикой амнионом в одном случае, кровавая блефарорафия – в другом. У трех пациентов в связи с формированием рубцов в виде симблефарона в дальнейшем планировалось выполнение реконструктивных и пластических операций.

Семь (21,9%) из 32 пациентов впоследствии повторно поступили на санаторно-курортный этап уже по программе поздней реабилитации. Все эти лица трудятся на производстве. Согласно результатам медико-социальной экспертизы, утрата трудоспособности – 30%. Как отмечалось ранее, только один пациент получил инвалидность.

Пациент А. 1972 г.р. после курса ранней реабилитации в 2013 г. ежегодно проходит санаторное лечение (три раза по программе поздней реабилитации). В 2014 г. ему проведено хирургическое лечение, имплантирована ИОЛ, что существенно повысило зрительные функции травмированного глаза. Анализ офтальмологического статуса по данным историй болезни показал, что зрение травмированного глаза (0,4) и состояние сетчатки остаются стабильными на протяжении трех лет наблюдения.

При поступлении на раннюю реабилитацию пациенты проходили обследование, составлялся план индивидуального лечения. Срок лечения – 21 день.

Все пациенты получали санаторное лечение, предполагавшее комплекс процедур: минеральные и сухоуглекислые ванны, массаж шейного отдела позвоночника, физиотерапия органа зрения по показаниям (лазеротерапия, магнитотерапия и электростимуляция зрительного нерва). Кроме того, назначался курс подкожных и внутримышечных инъекций антигипоксантов и препаратов дедистрофического действия. Один из современных эффективных отечественных ретинопротекторов (ретиналамин) назначали внутримышечно по схеме пациентам, которые получали его ранее по программе реабилитации пострадавшего на производстве. Местно назначали инстилляции противовоспалительных капель и кератопротекторов. Проводилась ЛФК органа зрения. Пациенты проходили обследование и находились под наблюдением терапевта и других специалистов. Предусматривался также курс лечения у психотерапевта. Планово назначались и проводились осмотры у врача-офтальмолога. При выписке повторно проводилось офтальмологическое обследование, специалисты давали необходимые рекомендации.

У трех пациентов группы проникающих ранений повысилась острота зрения. Снижения визуса не зарегистрировано ни в одном случае. У одного пациента после тяжелой проникающей взрывной травмы повысилось зрение единственно видящего глаза с неправильной светопроекции до предметного зрения, что положительно отразилось на его настроении, эмоциональном фоне. В ходе проведенного комплексного лечения не только субъективно, но и объективно уменьшались воспалительные проявления.

Результаты

27 (84,4%) из 32 пациентов удалось сохранить и стабилизировать зрительные функции, уменьшить проявления посттравматического воспаления.

Выводы

Санаторно-курортное лечение считается важным этапом восстановительного лечения. Продемонстрирована эффективность СКЛ у пациентов с травмами глаза. На основании полученных результатов можно рекомендовать проведение СКЛ в системе медицинской реабилитации.