Системная энзимо- и иммунотерапия хронического хламидийного простатита

Как известно, микст-ин­фекция усиливает пато­генность каждого из возбудителей, в связи с чем урогенитальный хламидиоз при ней течет тяжелее, проявляет большую устойчивость к противохламидийным антибактериальным препаратам, нередко с формированием резистентных к ним видов возбудителей, включая персистирующие виды Chlamydia trachomatis (3, 5).

В связи с этим, а также исходя из важной роли в патогенезе хронического урогенитального хламидиоза иммунопатологических механизмов (с переключением иммунного ответа с Тh1 на Тh2, выработкой ИЛ-6, ИЛ-10, гиперпродукцией секреторных IgG и IgА, снижением выработки интерферона-γ (14, 16), стимулирующих запуск аутоиммунных реакций и остановку клеточного цикла возбудителя на стадии ретикулярных телец (3), лечение его должно проводиться комплексно: противохламидийными антибиотиками в сочетании с иммуно- и физиотерапией, адекватным местным лечением, а также системной энзимотерапией (СЭТ) (6, 12).

Именно с СЭТ связаны полученные нами обнадеживающие результаты лечения не только хронического осложненного урогенитального хламидиоза, но и персистирующей хламидийной инфекции, а также болезни Рейтера III.

Как известно, препараты СЭТ (Вобэнзим, Флогэнзим, Вобэ-Мугос Е) выпускаются компанией «Мукос Фарма», основным из них является Вобэнзим (Мuсоs Рharma, Германия; регистрационный № 011530/01 от 19.02.2010). За рубежом он с успехом используется более 50 лет (инфекционистами, терапевтами, ревматологами, хирургами и т.д.), а в нашей стране – с 1995 года.

Применение его при хроническом урогенитальном хламидиозе обеспечивает условия для физиологического развития воспаления, препятствуя его переходу в патологическую форму, что обусловлено бустер-эффектами Вобэнзима, характеризующимися:

1. Повышением качества доставки этиотропных препаратов в очаг воспаления вследствие:

• улучшения всасывания;
• улучшения микроциркуляции крови, в том числе в очаге воспаления;
• конкурентного взаимодействия с транспортными белками крови (α2-макроглобулином и др.);
• улучшения доставки антибактериальных средств в микробные колонии;
• увеличения проницаемости мембран.

2. Улучшением условий работы антибактериальных препаратов за счет:

• усиления некролиза, расщепления детрита в очаге воспаления, т.е. усиления эффекта санации в очаге воспаления;
• снижения кислотности среды в очаге воспаления, особенно в полостях;
• эффекта очищения клеточной мембраны как клетки-хозяина (носителя), так и возбудителя.

3. Увеличением экспозиции антибактериальных препаратов в плазме крови и тканях.

• Что касается  сервис-эффектов Вобэнзима, то они характеризуются: 
• снижением выраженности побочных эффектов этиотропных препаратов;
• уменьшением токсичности; 
• гепатопротекторным действием;
• уменьшением частоты и/или выраженности флатуленции, метеоризма, тошноты, болей в животе, диареи и других эссенциальных побочных эффектов антибиотикотерапии. 

Именно с этими эффектами, по данным литературы, связана эффективность препарата при хроническом хламидийном простатите и хроническом мико-уреаплазмозе (9, 11, 13). В связи с этим следует обратить внимание на влияние СЭТ на иммунитет, которое сводится к стимуляции моноцитов-макрофагов, естественных клеток-киллеров, цитотоксических Т-лимфоцитов и регуляции их уровня; регуляции уровня цитокинов; снижению продукции патогенных иммунных комплексов; регуляции уровня адгезивных молекул, а также на его регуляторное влияние на перекисное окисление липидов и протеинов (лежащее в основе многочисленных метаболических эффектов, которые с успехом используют в лечении различных заболеваний, в том числе инфекционных) (9).

Настоящее исследование основано на обследовании и лечении 50 больных хроническим хламидийным простатитом, возраст которых варьировал от 22 до 65 лет (в среднем 34 ± 5,4 года), давность заболевания от 0,4 до 10 лет (в среднем 3,4 ± 0,2 года). По поводу простатита ранее безуспешно лечились 23 (46%) пациента.

В таблице 1 приведен перечень сопутствующих заболеваний по системам организма.

В среднем на каждого больного приходилось 3,4 экстрагенитальных заболевания.

Клиническое обследование пациентов проводилось с установлением топического диагноза (методами тотальной сухой уретроскопии, трансректальной ультрасонографии органов малого таза) патологического процесса.

Исследование клинического материала уретры осуществлялось методом ПЦР в реальном времени.

Для экстракции ДНК из клинического материала, содержащегося в транспортной среде, использовали набор реагентов «ДНК-сорб-АМ» (Рег. Уд. № ФСР 2007/00183),  состав реактивов которого приведен в таблице 2.

Для проведения амплификации с помощью ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в реальном времени в работе были использованы следующие комплекты реагентов:

1. «Амплисенс «Chlamydia trachomatis – FL» (Рег. Уд. ФС 01262006/5660-06);
2. «Амплисенс «Trichomonas vaginalis - FL» (Рег. Уд. № ФС 01262006/5190-06);
3. «Амплисенс «Мусорlasmа genitalium - FL» (Рег. Уд. № ФСР 2007/00580);
4. «Амплисенс «Ureaрlasmа - FL» (Рег. Уд. № ФС 01262006/5668-06);
5. «Амплисенс «Мусорlasmа hominis - FL» (Рег. Уд. № ФС 01262006/5669-06);
6. «Амплисенс «Gardnerella vaginalis - FL» (Рег. Уд. № ФС 01262006/5195-06).

Состав реактивов указанных комплектов реагентов приведен в таблице 3.

Пробы считались положительными на наличие ДНК возбудителя, если по каналу «Green» уровень флуоресцентного сигнала в клинических образцах был выше порога флуоресценции, а в пробирке с ОКB не превышал порог флуоресценции, при этом в таблице отражалось значение порогового цикла амплификации.

Пробы считались отрицательными на наличие ДНК возбудителя, если по каналу «Green» уровень флуоресцентного сигнала в клинических образцах был ниже порога флуоресценции, а сигнал по каналу «Yellow» (сигнал продукта амплификации ВКО) в этих же пробах превышал порог флуоресценции, при этом значения пороговых циклов в таблице отсутствовали.

Определение количества Т-лим­фоцитов и их субпопуляций проводилось с помощью моноклональных антител производства НПЦ «Медбиоспектр» и «Сорбент» (Россия) к дифференцировочным и активационным маркерам методом проточной цитофлуориметрии на приборе «Facscan», США. Содержание вышеперечисленных цитокинов в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с чувствительностью 10-20 пг/мл (Котов А.Ю., 1999) с использованием тест-систем, производимых ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург).

Диагноз хронического простатита в каждом случае устанавливался методами ультрасонографии (ТРУЗИ), пальпаторного исследования предстательной железы и исследования ее секрета (варьирование количества лейкоцитов от 15 до 100 в поле зрения (х 400).

У 9 (18%) пациентов заболевание протекало бессимптомно, у 41 (82%) – с постоянными или периодическими объективными и субъективными, в том числе функциональными расстройствами (складывавшимися из симптомов переднего и заднего уретрита, сексуальных расстройств и т.д.). В частности, по характеру дизурических расстройств были выделены следующие клинические проявления: жжение и рези при мочеиспускании – у 31 (62%), выделения из уретры – у 8 (16%), затруднения мочеиспускания – 12 (24%), учащение мочеиспускания – 13 (26%). Что касается локализации болевого синдрома, то наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на боли в пояснице и крестце – 15 (30%), промежности – 2 (4%), паху – 6 (12%), уретре – 15 (30%), половом члене – 10 (20%), внутренней поверхности бедер – 16 (32%). Сравнительно часто отмечались боли при пальпации предстательной железы – 35 (70%). Основными проявлениями сексуальных расстройств были снижение эрекции – 15 (30%) и преждевременное семяизвержение – 12 (24%). У 26 (52%) мужчин жалобы на сексуальные расстройства отсутствовали.

Среди невротических расстройств доминировали повышенная утомляемость – 36 (72%) и бессонница – 30 (60%).

Как отмечалось выше, перечисленные симптомы и/или их сочетание отмечались у 41 (82%) пациентов, тогда как остальные больные считали себя здоровыми, и хронический простатит у них был впервые выявлен после пальпаторного (с микроскопией секрета предстательной железы) или ультрасонографического обследования предстательной железы. При этом среди больных хроническим простатитом у 20 (40%) имела место катаральная стадия заболевания, при которой предстательная железа была пальпаторно не изменена; у 18 (36%) фолликулярная стадия, в таких случаях на ее поверхности определялись участки уплотнения и размягчения, а также сглаженность междолевой бороздки, у 12 (24%) – паренхиматозная стадия хронического простатита, характеризовавшаяся увеличением всей железы или ее доли, асимметрией этого органа, нечеткостью его границ. В 22 (44%) случаях хронический простатит ассоциировался с хроническим везикулитом (у 4 – двусторонним, у 11 – левосторонним, у 7 – правосторонним), в 5 (10%) – с пальпаторными признаками хронического эпидидимита (во всех случаях левостороннего). Хотя в секрете предстательной железы у всех пациентов было обнаружено повышение уровня лейкоцитов, но в 34 (66%) случаях повышенное количество лейкоцитов было отмечено только при повторных (от 2 до 5 раз) исследованиях секрета.

Таким образом, в группе обследованных пациентов свежий уретрит был диагностирован в 2 (4%) случаев, хронический уретрит – в 48 (96%) случаев, хронический везикулит – в 22 (44%), хронический односторонний эпидидимит – в 5 (10%) случаев, причем в 22 (44%) хронический простатит ассоциировался с хроническим везикулитом и хроническим эпидидимитом.

Результаты сухой тотальной уретроскопии представлены в таблице 4.

Наиболее тяжелые эндоуретральные осложнения были отмечены при ассоциации C. trachomatis и M. genitalium, которая имела место в 10 из 12 случаев переходного инфильтрата и в 5 из 7 случаев твердого инфильтрата уретры, а также при хламидийно-уреаплазменной инфекции (в 2 из 12 случаев переходного инфильтрата и в 2 из 7 – твердого инфильтрата).

В таблице 5 представлены данные о частоте ассоциации C. trachomatis с другими возбудителями ИППП и условно-патогенными микроорганизмами.

Полученные результаты учитывались при разработке новых подходов к лечению хронического уретрогенного простатита и сопутствующих ему поражений уретры. В частности, необходимость включения в комплекс терапии Вобэнзима вытекала из наличия у пациентов хронических рубцовых поражений уретры и предстательной железы. При этом результаты иммунологического обследования (таблица 6), отмечающие существенные нарушения иммунного статуса у больных хроническим хламидийным простатитом, указывали на целесообразность использования в комплексной терапии препарата Виферон (интерферон-α2b с антиоксидантами витаминов Е и С): ректально по 3 млн МЕ в одной свече 1 раз в сутки в течение 20 дней. Виферон стимулирует пролиферацию фибробластов и увеличивает продукцию ими простагландинов, ростовых факторов и ряда цитокинов, включая колониестимулирующие факторы, интерлейкины и интерферон (7).

Таким образом, результаты обследования 50 больных хроническим хламидийным простатитом свидетельствовали о необходимости его комплексного лечения с применением этиотропных (Вильпрафен), патогенетических (Вобэнзим, Виферон) препаратов, соответствующей местной терапии (инстилляции уретры 0,5% раствором нитрата серебра через день № 8, массажи предстательной железы № 12) и физиотерапии (эндоуретральный вибромассаж на аппарате «Интрамаг» 10 сеансов через день).

В результате лечения клиническое выздоровление было достигнуто в 45 (90%) случаях, улучшение – в 5 (10%) случаях. Эрадикация хламидий и других возбудителей мочеполовых инфекций произошла в 49 (98%) случаев, в одном случае для эрадикации C. trachomatis потребовалось проведение повторного курса лечения с лимфотропной антибиотикотерапией Абакталом. Переносимость лечения у всех пациентов была удовлетворительной.

Анализ иммунограмм, полученных после лечения (таблица 6), свидетельствовал о произошедшей у пациентов, с одной стороны, выраженной активации неспецифического звена иммунитета, судя по усилению функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов (увеличение показателей фагоцитоза: ФЧ, ФИ и НСТ-теста; экспрессии молекул адгезии на поверхности клеток), а с другой стороны – к активации факторов клеточного иммунитета с тенденцией к нарастанию общего числа лимфоцитов, Т-лимфоцитов (СDЗ+, СD4+, СВ8+) и МК-клеток (СD16+), увеличению экспрессии рецепторов ИЛ-2 (СD25+), а также уровней ИФН-γ и других цитокинов, что, в свою очередь, благоприятно повлияло на исход инфекционного процесса.

Анализ клинических и лабораторных данных свидетельствовал об отсутствии рецидивов соответственно в каждом из 42 случаев через 6 месяцев и в каждом из 34 случаев через 1 год после лечения (остальные пациенты на контроль не явились).

Таким образом, применение в комплексной терапии хронического хламидийного простатита Вобэнзима и Виферона обеспечивает клиническое выздоровление с элиминацией C. trachomatis и тенденцией к нормализации иммунного статуса.

1. С целью успешной терапии больных хроническим хламидийным простатитом следует обследовать методом ПНР в реальном времени.  В диагностике хронического хламидийного простатита целесообразно использовать дополнительный метод – сухую уретроскопию. 
2. В лечении хронического хламидийного простатита рекомендуется использование макролида (Вильпрафена) в течение 21 дня. 
3. В комплексе терапии хронического хламидийного простатита целесообразно включать Вобэнзим для уменьшения выраженности воспалительного процесса и предотвращения развития осложнений.