Рациональная ферментотерапия в дерматовенерологии

Известно, что ферменты, являясь биологическими катализаторами, участвуют во всех системных процессах и каскадных реакциях, обеспечивают регуляцию иммунной системы организма, сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, воспаления, репаративных и обменных процессов. В связи с этим большой интерес представляет метод системной энзимотерапии, известный в Европе с 1959 года, концепцию которого составляет применение комплекса протеолитических ферментов (энзимов).

Препараты системной энзимотерапии (СЭТ) – Вобэнзим, Флогэнзим, Вобэ-Мугос-Е – выпускаются компанией «Мукос Фарма», Германия. Основным из них является препарат Вобэнзим (Mucos Pharma, Германия; регистрационный № 011530/01 от 19.02.2010).

Эффект препаратов СЭТ основан на кооперативном терапевтическом воздействии целенаправленно составленных гидролитических ферментов растительного и животного происхождения (4, 10) (см. таблицу).

Вобэнзим на протяжении более чем 50 лет широко используется во всем мире в первую очередь инфекционистами, терапевтами, ревматологами, гинекологами, урологами, хирургами и другими специалистами, в том числе и дерматологами, венерологами, косметологами (10).

В нашей стране Вобэнзим применяется с 1995 г. Ниже приводятся наши данные об эффективности использования СЭТ при лечении хронических дерматозов и ИППП.

Вобэнзим в дерматологии 

Терапевтический эффект препарата Вобэнзим при хронических дерматозах основан на противовоспалительном, иммуномодулирующем, противоотечном, фибринолитическом и вторично анальгезирующем эффектах (4, 11). Он ограничивает патологические проявления аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, ускоряет лизис токсических продуктов обмена веществ в поврежденных тканях, нормализует проницаемость стенок сосудов, показатели вязкости крови, улучшает микроциркуляцию, стимулируя снабжение тканей кислородом и питательными веществами (6, 11).

В клинике дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ в период с 1995 по 2009 гг. мы наблюдали 505 больных различными хроническими дерматозами: склеродермией – 134, красной волчанкой – 44, вульгарными угрями – 135, алопецией различного генеза – 45, хронической экземой – 65, розацеа – 32, витилиго – 15, а также другими дерматозами (мастоцитоз – 1, парапсориаз – 14, рубцы и язвы – 20). Возраст больных варьировал от 16 до 83 лет. Только 9 человек были в возрасте от 7 до 14 лет (алопеция, витилиго, атопический дерматит). До и на фоне лечения (1 раз в нед.) больным проводился полный комплекс лабораторных исследований, в том числе ряд больных был обследован иммунологически (пациенты с наличием частых рецидивов заболевания, при диссеминации патологического процесса и отсутствии эффекта от используемых ранее препаратов).

Переносимость Вобэнзима в каждом случае была удовлетворительной, серьезных побочных явлений не было. У ряда больных, страдавших привычными запорами, при приеме больших доз препарата наблюдалось изменение консистенции, цвета и запаха кала. У других пациентов ощущение «переполненного желудка», метеоризм, недомогание исчезали при уменьшении дозы препарата.

Наиболее эффективным оказалось использование Вобэнзима в комплексной терапии красной волчанки и склеродермии с хроническим, рецидивирующим течением с наличием изменений со стороны внутренних органов (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, холецистит, дисбактериоз, сер­дечно-сосуди­стая патология в виде миокардиодистрофии и др.) и нервной системы, а также при распространенной бляшечной склеродермии и диссеминированной красной волчанке с наличием дисиммуноглобулинемии, антител к ДНК и антинуклеарного фактора, высокого уровня ЦИК, изменений ЭКГ, гипертрофии миокарда, снижении массы тела, болезненной деформации мелких суставов, субфебрилитете. Вобэнзим также оказался эффективным при линейной склеродермии и тотальной алопеции с наличием неврологической симптоматики.
 

Назначение Вобэнзима на фоне режимных мероприятий, ужесточения диеты, ограничения нагрузок (школьники и студенты) через 3-5 недель приводило к устранению зуда и жжения при атопическом дерматите, к появлению частичных очагов пигментации на очагах депигментации у больных витилиго; а при алопеции – к появлению роста пушковых волос в очагах и наступлению значительного улучшения через 3-4 мес. после начала комплексного лечения.

Сходные данные представляют и ряд других авторов. Так, Смирнова Н.С. и соавт. (1999-2003) при анализе результатов лечения более 500 детей с хроническими воспалительными дерматозами (атопический дерматит, алопеция ареата, экзема, очаговая склеродермия, рецидивирующая крапивница, почесуха и др.) отметили значительное сокращение сроков лечения и госпитализации, увеличение длительности ремиссии, сокращение медикаментозной нагрузки на фоне увеличения адаптационных возможностей организма. Также положительное влияние на состояние ЖКТ отмечали С.В. Бельмер, Н.Г. Короткий, Е.Б. Григорьева (2001-2003) при атопическом дерматите; С.А. Волков, С.В. Романова (2003) при различных вариантах синдрома мальабсорбции и др. (4, 11). 

Сочетание полимодальных эффектов – влияния на состояние кожи, иммунной системы, ЖКТ – отмечается и в исследованиях Я.А. Гончаровой (2001), применявшей Вобэнзим и Вобэ-Мугос более чем у 210 пациентов при псориазе, поражении волосистой части головы, ограниченной склеродермии, а также при вульгарных угрях, розацеа и демодекозе, кольцевидной гранулеме и гипертрофических рубцах. Отмечено значительное улучшение клинической картины за счет иммунонормализующего действия системных энзимов, улучшения реологических свойств крови, микроциркуляции и оптимизации трофики в зоне патологического очага, противовоспалительного и противоотечного действия энзимов (5, 11).

Таким образом, Вобэнзим является активным дополнительным средством лечения многих хронически протекающих и рецидивирующих дерматозов и особенно показан при хронических дерматозах с признаками системности (5, 6).

Наши данные свидетельствуют о целесообразности включения СЭТ в протоколы лечения больных хроническими дерматозами, что подтверждается и другими публикациями (Самцов В.А, 1999; Смирнова Н.С., 1997-2003; Короткий Н.Г. и соавт., 2004 и др.).

Настоящее время характеризуется чрезвычайно высокой распространенностью уретрогенных ЗППП, особое место среди которых занимает урогенитальный хламидиоз (УХ), доля которого среди ЗППП оценивается почти в 70%. Ежегодно в мире регистрируется около 90 млн больных, инфицированных Chlamydia trachomatis, в Европе – 10 млн, в России уровень заболеваемости оценивается в 113-259 случаев на 100 тыс. населения (1-3).
 

Обычно УХ сопровождается хроническим, торпидным, осложненным течением и многоочаговостью поражений, а также частой (> 80%) ассоциацией с другими ИППП (1, 13). При этом совместное действие микроорганизмов усиливает патогенность каждого возбудителя, устойчивость к ним антибиотиков, способствует более тяжелому течению воспалительного процесса с формированием резистентных к противохламидийным антибиотикам, персистирующих C. trachomatis (3, 15).

Исходя из важной роли в патогенезе хронического УХ имунопатологических механизмов с переключением иммунного ответа с Th1 на Th2, выработкой ИЛ-6, ИЛ-10, гиперпродукцией секреторных IgG и IgА, снижением выработки интерферона γ (14), стимуляцией запуска аутоиммунных реакций и остановкой при формировании персистирующей хламидийной инфекции клеточного цикла возбудителя на стадии ретикулярных телец, лечение его должно быть комплексным, включающим помимо этиотропных препаратов, иммуно-, ферменто-, физиотерапию и адекватное местное лечение (1-3, 15, 16). В то же время нарастание устойчивости C. trachomatis к противохламидийным антибиотикам и высокая частота побочных эффектов от антибиотикотерапии диктуют необходимость разработки новых, более эффективных подходов к его лечению.
 

В связи с этим нами в комплекс лечения хронического, осложненного УХ был включен препарат СЭТ Вобэнзим.

Выбор препарата был обусловлен его способностью к созданию при хроническом УХ условий для физиологического развития воспаления (бактериального, вирусного), препятствующих его переходу в патологическую форму. При этом важное значение имеют обусловленные Вобэнзимом бустер-эффекты (Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю., 2003):

1. 1. повышение качества доставки этиотропных препаратов вследствие:

• улучшение всасывания;
• улучшение микроциркуляции крови, в том числе в очаге воспаления;
• конкурентное взаимодействие с транспортными белками крови-а-2-макроглобулином и др.;
• улучшение доставки антибактериальных средств в микробные колонии;
• увеличение проницаемости мембран;

1. 2. улучшение условий работы антибактериальных препаратов за счет:

• усиление некролиза, расщепление детрита в очаге воспаления, т.е. усиление эффекта санации в очаге воспаления;
• снижение кислотности среды в очаге воспаления, особенно в полостях;
• эффект очищения клеточной мембраны, как клетки-хозяина (носителя), так и возбудителя;

1. 3. увеличение экспозиции антибактериальных препаратов в плазме крови и тканях;

1. 4. улучшение проникновения антибактериальных средств внутрь микробных сообществ, прерывание передачи факторов резистентности микроорганизмов (Тец В.В., 2004, 2009).

Обусловленные Вобэнзимом сервис-эффекты сводятся к: 

• снижению выраженности побочных эффектов этиотропных препаратов;
• уменьшению токсичности;
• гепатопротекции;
• уменьшению частоты и/или выраженности флатуленции, метеоризма, тошноты, болей в животе, диареи и других эссенциальных побочных эффектов антибиотикотерапии.

В частности, способность отдельных энзимов повышать концентрацию антибиотиков в крови и облегчать их проникновение в ткани при хроническом простатите, по данным Barsom S. и соавт., связана с их способностью улучшать микроциркуляцию в тканях, реологию крови и транспорт антибиотиков (14). По данным Hartman и Micazans (1996), использование Вобэнзима повышало эффективность лечения тяжелых форм гонореи, а, по данным Сухих Т.Г. (1997), – хронического УХ в сочетании с микоуреаплазмозом. Высокая эффективность Вобэнзима в лечении УХ, трихомониаза, генитального герпеса, других уретрогенных ИППП была отмечена и целым рядом других исследователей, отмечавших многосторонний эффект этого препарата, выражавшийся в повышении качества жизни, включая быстрейшее угасание ведущих клинических симптомов, увеличение частоты эрадикации бактериальных возбудителей, сокращение сроков выделения вируса простого герпеса (ВПГ), снижении риска развития урогенитальных осложнений (хронического простатита, везикулита, артрита и др.), а также побочных эффектов антибиотикотерапии (дисбактериоза и др.), причем в случае возникновения этих осложнений и побочных эффектов применение Вобэнзима существенно ускоряло их ликвидацию (7, 8, 10, 12).

Дополнительные разносторонние лечебные эффекты полиферментных препаратов представлены на рисунке.

Основные иммунотропные эффекты системной иммунотерапии:

1. 1. стимуляция моноцитов-мак­рофагов, естественных киллеров, цитотоксических Т-лимфоци­тов и регуляция уровня их активности:

• энзимы стимулируют клетки иммунной системы, продуцирующие цитокины, способствуют элиминации супрессорных факторов иммуноцитов;
• энзимы повышают фагоцитарную активность клеток (увеличивают способность Fc-рецепторов нейтрофилов и макрофагов к взаимодействию с антигенами и клетками);
• энзимы снижают уровень белков острой фазы;

1. 2. регуляция уровня цитокинов:

• энзимные препараты снижают высокие уровни полимеризированных цитокинов и комплексов цитокин-рецептор;
• под действием энзимов ускоряется переход нативного а2-макроглобулина в «быструю» форму;
• энзимы устраняют причины подавления продукции а2-макроглобулина макрофагами, что обеспечивает возможность регуляции цитокинового метаболизма;

1. 3. снижение продукции патогенных иммунных комплексов:

• энзимы повышают клиренс патогенных иммунных комплексов и из мембранных депозитов; фрагментация иммунных комплексов и других «блокирующих» факторов» происходит за счет усиления фагоцитоза, увеличения способности Fc-рецепторов к установлению межклеточных контактов, стимуляции клеток системы мононуклеарных фагоцитов и нейтрофилов, возможно, прямого дезаггрегирующего действия в зонах связей антиген-антитело;
• энзимы снижают активность системы комплемента, стимулирующей синтез патогенных иммунных комплексов;
• энзимы подавляют образование иммунных депозитов в тканях, способствуют мобилизации тканевых депозитов ЦИК;

1. 4. регуляция уровня адгезивных молекул:

• энзимы активируют иммунные клетки, повышают цитотоксическую активность моноцитов-макрофагов и естественных киллеров, повышают эспрессию ICAM, а также увеличивают продукцию цитокинов;
• энзимы снижают чрезмерную экспрессию адгезивных молекул (регуляция продукции цитокинов и образования иммунных комплексов, индуцирующих адгезивные рецепторы, может осуществляться за счет вторичной редукции экспрессии этих рецепторов).

Наконец, еще одно из свойств СЭТ – регуляторное влияние на перекисное окисление липидов и протеинов – лежит в основе многочисленных метаболических эффектов, которые с успехом используют в лечении различных заболеваний, в том числе инфекционных (8, 10).

Нами изучалась эффективность Вобэнзима (внутрь по 5 табл. 3 раза в день за 40 мин. до еды, запивая 200-250 мл воды, в течение 3 нед.) в комплексном лечении 73 больных ИППП, включая 55 мужчин (в возрасте от 20 до 65 лет), в том числе 50 с хроническим урогенитальным хламидиозом (у 14 в ассоциации с трихомониазом) и 5 с хроническим трихомониазом, у каждого из которых был диагностирован хронический простатит, а у 25 хронический везикулит (давность заболевания варьировала от 4 мес. до 10 лет; 25 (46%) по поводу простатита безуспешно лечились ранее, и 18 женщин, у которых хронический хламидийный эндоцервицит (уретрит, в 5 случаях в ассоциации с трихомонадным кольпитом) был осложнен хроническим сальпингоофоритом, а в 10 случаях и эрозией шейки матки); давность заболевания у них варьировала от 4 мес. до 12 лет (в среднем 2,8 года) и 9 (50%) из них по поводу мочеполовых инфекций безуспешно лечились ранее.

Помимо Вобэнзима, пациенты с хроническим УХ получали антибиотик-макролид Вильпрофен (внутрь по 500 мг 2 раза в день 21 день), при трихомониазе Тиберат внутрь по 0,5г 2 раза в день 10 дней; иммунотропный препарат Виферон (интерферон-α2b с антиоксидантами вит Е и С) ректально по 3 млн ME в одной свече 1 раз в сутки 20 дней; соответствующее местное лечение (инсталляции уретры, туширование семенного бугорка 10% нитратом серебра, массаж предстательной железы, влагалищные ванночки с 3% протарголом), физиопроцедуры – вибромассаж на аппарате «Интрамаг» №10, магнитотерапию №10-12.

Эффективность проводимой терапии оценивалась нами по совокупности клинических и лабораторных данных через 1,2 мес. после лечения.

В результате лечения клиническое выздоровление было достигнуто в 66 (92%) , улучшение – в 6 (8%) случаях. Элиминация возбудителей произошла в 69 (94,7%) случаях. Переносимость лечения в каждом случае была удовлетворительной.

Анализ иммунограмм, полученных после лечения, свидетельствовал о произошедшей у пациентов, с одной стороны, выраженной активации неспецифического звена иммунитета, судя по усилению функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов (увеличение показателей фагоцитоза: ФЧ (фагоцитарное число), ФИ (фагоцитарный индекс) и НСТ-теста; экспрессии молекул адгезии на поверхности клеток), а, с другой, – к активации факторов клеточного иммунитета с тенденцией к нарастанию общего числа лимфоцитов, Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+) и NK-клеток (CD 16+), увеличению экспрессии рецепторов ИЛ-2 (CD 25+), а также уровней ИФН-γ и других цитокинов, что, в свою очередь, благоприятно повлияло на исход инфекционного процесса.

Результаты контрольных исследований 54 пациентов свидетельствовали об отсутствии рецидивов заболевания в 52 (92%) случаях;
у 2 (8%) пациентов в эти сроки отмечалась реинфекция.

Полученные данные свидетельствуют об эффективности, патогенетической обоснованности и хорошей переносимости больными предложенного комплексного метода лечения хронического осложненного УХ и трихомониаза на основе системной ферментотерапии полиферментным препаратом Вобэнзимом.

При лечении инфекционных заболеваний и урогенитальных инфекциях Вобэнзим принимают по 5 драже 3 раза в день (в тяжелых случаях 7 драже 3 раза в сутки). Обязательно соблюдение условий приема: таблетки принимают за 30-40 мин. до еды или через 1,5-2 ч после приема пищи и запивают 150-200 мл воды. Таблетки нельзя измельчать и раскусывать, так как они покрыты кислотоустойчивой оболочкой.

Длительность приема Вобэнзима: в течение всего курса приема антибиотиков, далее в течение еще 2 недель для коррекции нарушений иммунитета, дисбиотических изменений. При необходимости сроки приема энзимных препаратов могут быть увеличены до 2-3 месяцев.

В дерматологии при рассмотренных выше нозологических формах начальная доза Вобэнзима составляет 5-7 табл. 3 раза в сутки, рекомендуется до получения выраженного клинического эффекта (который обычно наступает через 2-4 нед.), затем снижается на протяжении 2 недель до 3-5 табл. 3 раза в день, после этого препарат принимается в течение еще 2 недель.
 

При отсутствии желаемого эффекта после основного 6-недельного курса лечения, а также при отсутствии тенденции к нормализации обусловленных заболеванием лабораторных показателей, курс лечения Вобэнзимом (по 3 табл. в день) продолжают еще в течение 3-4 мес. 

При обострении или рецидиве кожного заболевания (вульгарные, розовые угри и др.) прием препарата в комплексе с другими лекарственными средствами проводится вновь в тех же дозах.

Вобэнзим в лечении детей и подростков в возрасте от 7 до 14 лет (атопический дерматит, алопеция, вульгарные угри, витилиго и др.) применяется из расчета 1 табл. на 6 кг массы тела, препарат принимается непрерывно в течение 4 месяцев.