Случай раннего выявления эссенциальной тромбоцитемии, ассоциированной с носительством JAK2 в 14-м экзоне, у молодого пациента

Таблица 1. Динамика лабораторных показателей

Таблица 2. Международная прогностическая шкала риска развития артериальных тромбозов при эссенциальной тромбоцитемии (IPSET-thrombosis)

Хронические миелопролиферативные заболевания (ХМПЗ) относятся к группе редких заболеваний. По эпидемиологическим данным, частота встречаемости того или иного вида ХМПЗ варьируется от 0,1 до 2,8 на 100 тыс. населения. В данную группу заболеваний входят истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ), первичный миелофиброз [1].

К настоящему моменту достигнуты исключительные результаты не только в лечении ХМПЗ, но и в ранней диагностике, чему способствовало открытие JAK-киназ и изучение их роли в развитии ХМПЗ. В 2005 г. была открыта точечная соматическая мутация (JAK2 V617F) в гене янус-киназы 2 [2]. Янус-киназа 2 (JAK2) – цитоплазматическая тирозинкиназа, которая является промежуточным звеном в JAK-STAT-сигнальном пути, приводящем к активации генов посредством транскрипции. Замена в 1849-м положении G на T в гене JAK2 приводит к замене валина (Val, V)  фенилаланином (Phe, F) в положении 617. В результате изменяется структура белка, повышается его активность, что приводит к активации пролиферации клетки и накоплению клеток зрелого миелоидного ряда [3].

По данным литературы, мутация V617F встречается в 97% случаев при истинной полицитемии, в 60% – при эссенциальной тромбоцитемии и в 60% – при идиопатическом миелофиброзе [4, 5].

Клинический случай

Мужчина, 31 год, обратился к участковому терапевту по поводу повышенного уровня тромбоцитов в общем анализе крови в течение пяти лет. Жалоб на самочувствие нет. Важно отметить, что пациент регулярно проходит медицинские осмотры по собственному желанию. Из анамнеза известно, что впервые повышенный уровень тромбоцитов 467 тыс/мкл отмечался в 2018 г. (на тот момент пациенту было 26 лет). Других отклонений в общем и биохимическом анализах крови не выявлено. Пациенту было рекомендовано употреблять больше жидкости, а также пересдать анализ крови позже.

В общем анализе крови, выполненном в 2020 г., уровень тромбоцитов составил 550 тыс/мкл. Поскольку жалоб пациент не предъявлял, а уровень тромбоцитов был относительно невысоким, врач рекомендовал обильное питье.

В анализе крови, проведенном в 2022 г., уровень тромбоцитов составил 580 тыс/мкл. В том же году пациент проконсультировался с гематологом дистанционно. Рекомендовано исключить воспалительный и аллергический процессы. Результаты лабораторных исследований представлены в табл. 1.

В 2023 г. уровень тромбоцитов достиг 655 тыс/мкл. Поскольку воспалительный и аллергический процессы были исключены, тромбоциты демонстрировали стабильный рост в отсутствие каких-либо отклонений в других показателях, были взяты анализы на мутации MPL, CALR, JAK2 в 12-м экзоне и JAK2 в 14-м экзоне.

Результаты анализов представлены в табл. 2. Выявлена мутация JAK2 в 14-м экзоне V617 F в гетерозиготном состоянии (G > T). Уровень аллельной нагрузки составил 5,6%. Остальные мутации не обнаружены. Пациент направлен в профильное учреждение для выполнения трепанобиопсии. При гистологическом исследовании трепанобиоптата костного мозга обнаружена морфологическая картина миелопролиферативного новообразования, ЭТ.

Таким образом, пациент поставлен на учет участкового гематолога для наблюдения и назначения специфического лечения ЭТ.

Обсуждение

В представленном клиническом случае у молодого пациента ЭТ ассоциирована с носительством JAK2 в 14-м экзоне. По статистике, в 60% случаев всех ЭТ имеет место мутация JAK2. Однако данная цифра сильно преуменьшена из-за ограниченных возможностей обязательного медицинского страхования. К сожалению, зачастую молодым пациентам с пограничным тромбоцитозом не уделяется должного внимания со стороны врачей. Опасность эссенциальной тромбоцитемии, ассоциированной с носительством JAK2, заключается в риске тромбозов [4]. Для оценки риска тромботических осложнений у пациентов с ЭТ существует шкала IPSET (IPSET-thrombosis – International Prognostic Score of thrombosis in World Health Organization-essential thrombocythemia) [6]. Необходимо отметить, что одно только носительство JAK2 несет в себе промежуточный риск тромбоза независимо от других факторов. В аспекте гематологического прогноза пациенты с ЭТ при адекватном лечении имеют нормальную продолжительность жизни по сравнению с общей популяцией.

Заключение

Данный клинический случай примечателен тем, что в отсутствие жалоб пациента наблюдался неуклонный рост уровня тромбоцитов. В рутинной практике терапевт должен обращать внимание на динамику показателей тромбоцитов, особенно у молодых пациентов.

Раннее выявление ЭТ, ассоциированного с JAK2, позволяет снизить риск тромботических осложнений и повысить качество и продолжительность жизни.