Случай свищевой формы туберкулеза предстательной железы

Введение

В 1993 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) провозгласили лозунг «Туберкулез – глобальная опасность», признав, что эта инфекция представляет собой не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему. По данным ВОЗ, распространенность туберкулеза в мире составляет 0,18%, около 30% населения инфицировано микобактериями туберкулеза, кроме того, отмечается увеличение заболеваемости туберкулезом среди лиц молодого возраста. Туберкулез занимает первое место в структуре причин смертности взрослого населения [1–5].

Туберкулез предстательной железы всегда считался заболеванием, необычайно трудным для ранней диагностики в силу отсутствия характерных клинических и лабораторных проявлений, а также невысокой частоты обнаружения Mycobacterium tuberculosis (микобактерия туберкулеза, МБТ) в секрете простаты и/или эякуляте. Однако, по данным аутопсий, туберкулезное поражение предстательной железы встречается у 70% больных с распространенными формами туберкулеза легких, как правило, прижизненно не диагностированное. В этой связи туберкулез предстательной железы нельзя считать редкой формой заболевания [6].

При обращении к фтизиоурологу у половины больных выявляется дизурия; 40% мужчин предъявляют жалобы на боль в промежности; 59% жалуются также на боль в поясничной области. Лабораторные исследования показывают повышенное содержание лейкоцитов в осадке мочи у 85% пациентов, а у 78% – в секрете простаты. Эритроциты присутствуют у 53% больных в моче и у 29% – в секрете простаты. МБТ обнаруживается лишь в 36% случаев. По нашему мнению, это объясняется длительными предшествующими курсами лечения антибиотиками, в том числе рифампицином, некоторыми препаратами группы аминогликозидов, которые бактерицидны по отношению к микобактерии туберкулеза, а также фторхинолонов, которые способствуют персистенции МБТ. Это предположение подтверждается различиями в частоте положительных посевов у городских (25%) и сельских (42%) жителей. Горожанам по ряду причин проще принимать современные антибиотики, они больше склонны к самолечению, что в последующем, естественно, затрудняет идентификацию МБТ в патологическом материале [7].


Клинический случай

Больной С.А., 42 года, житель Новосибирска, по профессии столяр. Был госпитализирован в урогенитальную клинику Новосибирского НИИ туберкулеза Минздрава России 1 февраля 2013 г. с жалобами на функционирующий свищ мошонки.

Анамнез заболевания. Считает себя больным с июля 2012 г., были жалобы на увеличение мошонки, инфильтрат в ней, субфебрильную температуру. Получал антибактериальную терапию без эффекта. В сентябре 2012 г. оперирован по поводу абсцедирования мясистой оболочки яичка слева в отделении гнойной хирургии общелечебного стационара; гистологическое и бактериологическое исследование операционного материала не проводилось. Через месяц свищ мошонки рецидивировал. В декабре 2012 г. выполнены некрэктомия, иссечение свища. Однако гистологическое и бактериологическое исследование операционного материала также не проводилось. Поскольку в январе 2013 г. свищ рецидивировал в третий раз, был заподозрен туберкулез, и пациент направлен в Новосибирский НИИ туберкулеза Минздрава России.

Анамнез жизни. Контакт с туберкулезной инфекцией больной отрицает, до 2012 г. переносил редкие острые респираторные заболевания, операций, травм не было. Больной вел здоровый образ жизни. Диспансеризацию не проходил.

При пальпации мошонки. Яички обычных размеров и консистенции. Справа придаток не изменен, слева несколько уплотнен. На нижней поверхности мошонки точечный свищ со скудным отделяемым. Ткани мошонки по средней линии уплотнены. Пальпация умеренно болезненна.

Пальцевое ректальное исследование. Ампула свободна, простата несколько увеличена, негомогенно уплотнена, срединная бороздка сглажена. Пальпация слабо болезненна.

Результаты обследования. Больному проведено комплексное обследование. 7 февраля 2013 г. в отделяемом свища обнаружен рост Staphylococcus haemolyticus 10³ КОЕ/мл, устойчивого к пенициллину, оксациллину, ампициллин/сульбактаму, гентамицину, эритромицину, триметоприм/сульфаметоксазолу, тетрациклину, ципрофлоксацину. В моче роста микрофлоры отмечено не было, в эякуляте выявлены единичные колонии Staphylococcus haemolyticus. Микобактерии туберкулеза в моче, секрете простаты, эякуляте и отделяемом свища методом люминесцентной микроскопии определены не были.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки очаговых, инфильтративных изменений в легких не выявлено. Корни частично перекрыты расширенной в обе стороны сердечной тенью. Синусы свободны. Купола диафрагмы четкие, ровные. С дифференциально-диагностической целью выполнена провокационная подкожная туберкулиновая проба Коха с 50 ТЕ, которая расценена как сомнительная в связи с выраженной уколочной реакцией и нарастанием пиоспермии.

Уретрография показала, что в проекции левой доли предстательной железы определяются множественные кальцинаты, контрастируются все отделы уретры и мочевой пузырь. Контуры передней уретры четкие, ровные, просвет не изменен; в простатической части уретры и предстательной железе выявляются деструктивные изменения (каверна простаты).

Была проведена томография брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с контрастным усилением. Почки расположены в типичном месте, имеют обычную форму и размеры. Контуры почек четкие, несколько неровные за счет мелких втяжений и фиброзных тяжей. Синусы не расширены. Контрастирование паренхимы почек своевременное, дифференцировка слоев сохранена. Толщина паренхимы не уменьшена. Участков измененной плотности в паренхиме почек не выявлено. Чашечно-лоханочная система с обеих сторон контрастируется своевременно, полностью, дифференцировка структур сохранена. Мочеточники имеют обычный ход и калибр. Мочевой пузырь имеет обычную форму и положение. Стенки мочевого пузыря четкие, ровные, содержимое гомогенное. Паравезикальная клетчатка не изменена. В предстательной железе выявляются множественные кальцинаты, сосредоточенные преимущественно в парауретральной зоне. Таким образом, со стороны органов мочевой системы патологических изменений не обнаружено. Диагностированы множественные кальцинаты предстательной железы.

Диагноз. С учетом клинической картины, анамнеза, результатов пробы Коха II, рентгенологической картины выставлен диагноз: «Кавернозный туберкулез простаты, МБТ "?". Свищ мошонки».

Лечение. Назначена комплексная противотуберкулезная терапия, на фоне которой 27 февраля 2013 г. проведено хирургическое вмешательство: ревизия органов мошонки, иссечение свища. Придатки и яички визуально не изменены, значительное количество жировой ткани в семенном канатике симулировало эпидидимит. Иссечена кожа мошонки со свищами, абсцесс как таковой не определяется, от свищевых отверстий к корню мошонки идет плотный тяж диаметром 1,5 см. Тяж иссечен при помощи электроножа, направлен на гистологическое исследование. Осуществлен контроль гемостаза. В рану установлены резиновые выпускники, рана ушита до дренажей. Шов обработан спиртовым раствором хлоргексидина, наложена асептическая повязка, суспензорий на мошонку.

Послеоперационный период. Послеоперационный период протекал без осложнений. 12 марта 2013 г. было проведено патоморфологическое исследование. В коже эпидермис неравномерно утолщен за счет участков паракератоза, акантоза. Под эпидермисом, в дерме (вероятно, стенка свища) и в мягких тканях определяется диффузный гнойный инфильтрат с наличием гранулем инородных тел, с обилием эозинофилов и гемосидерофагов. Отмечаются некрозы стенок сосудов с выраженной периваскулярной инфильтрацией из эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток. В центре некоторых гранулем определяются фрагменты паразитов (микропрепарат представлен на рисунке). Поскольку пациент не выезжал в экзотические страны, не держит сельскохозяйственных животных, наличие гельминтов в отделяемом свища было сомнительным. Микропрепарат был просмотрен ведущими паразитологами России, Японии и Кореи, и в результате консилиума было принято решение о том, что это реакция на инородное тело, учитывая профессию пациента, вероятнее всего на занозу.

В послеоперационном периоде, несмотря на комплексную этиопатогенетическую терапию (изониазид, левофлоксацин, рифампицин, пиразинамид, ПАСК, Селцинк Плюс, клемастин, токоферола ацетат, цефотаксим, локальная лазеротерапия) заживление раны проходило вяло, по-прежнему высевался полирезистентный Staphylococcus haemolyticus 10⁴ КОЕ/мл. Пациенту был назначен рокситромицин по 300 мг/сут в течение 20 дней, после чего свищ полностью зажил вторичным натяжением, инфильтрат в мошонке значительно уменьшился. По завершении курса интенсивной химиотерапии пациент был переведен в санаторий для продолжения лечения.


Заключение

Туберкулез предстательной железы – сложное для диагностики заболевание. В доантибактериальную эру основным диагностическим критерием была асептическая пиурия, в последние годы сочетание туберкулезного и неспецифического воспаления встречается у 75% пациентов [6]. В приведенном клиническом случае трудности как диагностики, так и лечения были в значительной степени обусловлены присоединением вторичной микрофлоры, которая, вероятно в силу неоптимальной антибактериальной терапии, приобрела множественную устойчивость. В данной ситуации было оправданно применение рокситромицина (Эспарокси, ЭСПАРМА ГмбХ). Эспарокси – полусинтетический антибиотик группы макролидов – принимается внутрь в один-два приема, что обеспечивает высокую приверженность пациентов данному методу лечения. Хорошо проникает в ткани, особенно в легкие (концентрация 5,6–3,7 мг/кг), небные миндалины (2,6–1,7 мг/кг) и предстательную железу (2,8–2,4 мг/кг), а также внутрь клеток, особенно в нейтрофильные лейкоциты и моноциты, стимулируя их фагоцитарную активность.