Состояние приверженности к обследованию и терапии пациенток с фоновыми заболеваниями гениталий

Рис. 1. Своевременность обращения за медицинской помощью

Рис. 2. Причины позднего обращения

Рис. 3. Склонность к самолечению

Рис. 4. Характеристика предшествующего лечения

Рис. 5. Полноценность обследования

Введение

Фоновые заболевания наружных гениталий, к которым относят дистрофические заболевания вульвы (ДЗВ), в частности склероатрофический лихен, лейкоплакию, плоскоклеточную гиперплазию вульвы, остроконечные кондиломы (ОК) гениталий, представляют собой весьма актуальную проблему дерматовенерологии и онкогинекологии, решение которой будет способствовать профилактике рака гениталий [1]. Несмотря на то что указанная группа заболеваний имеет различную природу, в поведении пациенток прослеживается много общих тенденций, влияющих на своевременность выявления и результативность лечения. Приверженность к лечению (также называемая приверженностью пациента или комплаентностью) – степень, с которой пациенты следуют указаниям врача о времени, частоте и дозировке принимаемых лекарственных препаратов, а также рекомендациям врача по выполнению тех или иных указаний с целью дальнейшего лечения [2]. Высокую значимость проблемы приверженности подчеркивал посвященный этой теме специальный доклад Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 2003 г. [3]. Проблема приверженности к терапии в реальности намного шире, чем нарушение схемы приема тех или иных препаратов или несоблюдение кратности курсов терапии. Сюда же относится поведение пациентов, не способствующее улучшению их состояния или выздоровлению [4]. Известно, что только 50% пациентов, имеющих хронические заболевания, привержены к лечебным рекомендациям, в то же время высокая приверженность к лечению достоверно положительно влияет на выживаемость пациентов, имеющих хронические заболевания [5]. В этой связи особого внимания заслуживает изучение причин позднего обращения пациенток за медицинской помощью [6]. В качестве одной из ведущих причин позднего обращения пациенток рассматривается неблагоприятный психологический фон, возникающий в связи с заболеванием, способный привести к депрессии и апатии. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2020 г. депрессия будет второй ведущей причиной инвалидности в развитых странах после заболеваний сердца [7].

В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение основных причин, способствующих несвоевременному обращению за медицинской помощью среди пациенток с фоновыми заболеваниями наружных гениталий.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 220 пациенток с фоновыми заболеваниями гениталий в возрасте от 18 до 68 лет, которым проводились общеклинические и специальные методы диагностики основного заболевания. Среди обследованных пациенток было 140 с ОК гениталий и 80 пациенток с ДЗВ (склероатрофический лихен вульвы, лейкоплакия и плоскоклеточная гиперплазия). Для характеристики приверженности к терапии были использованы дополнительно такие методы, как опрос пациенток во время визита, опрос с помощью специальных тестов. В ходе оценки приверженности изучались: своевременность обращения, причины позднего обращения, склонность к самолечению, качество предшествующего лечения, полноценность обследования (до обращения в медицинский центр), методы диагностики, использованные для постановки диагноза. С целью повышения приверженности были использованы следующие методы: заполнение опросника, брошюра пациенту (памятка), дневник самоконтроля, консультирование по телефону, автообзвон, SMS-напоминания, фотомониторинг.

Результаты и обсуждение

По результатам заполнения специальных тестов и опроса пациенток с ОК и ДЗВ было установлено, что среди 140 пациенток с ОК своевременно обратились за медицинской помощью 73 (52,1%), позже двух месяцев – 67 (47,9%) (рис. 1). Среди 80 пациенток с ДЗВ тенденция к позднему обращению отмечена у 63 (78,8%) пациенток, своевременно обратились лишь 17 (21,2%).

При изучении причин позднего обращения 67 пациенток с ОК и 63 пациенток с ДЗВ (рис. 2) было установлено, что в качестве основной причины позднего обращения пациентки называли онкофобию: 13 (19,4%) пациенток с ОК и 14 (22,2%) с ДЗВ; обращение к непрофильным специалистам: 25 (37,3%) пациенток с ОК и 20 (31,8%) с ДЗВ; низкую материальную обеспеченность: 9 (13,4%) пациенток с ОК и 13 (20,6%) с ДЗВ; неэффективность предшествующего лечения: 13 (19,4%) пациенток с ОК и 8 (12,7%) с ДЗВ; эмоциональное истощение: 7 (10,5%) пациенток с ОК и 8 (12,7%) с ДЗВ.

Склонность к самолечению была отмечена у 102 (72,9%) пациенток с ОК и у 52 (65,0%) с ДЗВ (рис. 3).

При характеристике предшествующего лечения, которое либо не дало эффекта, либо дало временный эффект, среди 105 (75,0%) пациенток с ОК 15 (14,3%) использовали криодеструкцию, 27 (25,7%) пытались лечиться самостоятельно, 25 (23,8%) использовали только деструкцию без назначения иммуномодуляторов или противовирусных средств, 15 (14,3%) применяли средства, не оказавшие никакого влияния на ОК. Среди 58 (72,5%) пациенток с ДЗВ у 3 (5,2%) было проведено хирургическое вмешательство (вульвэктомия) с последующим рецидивом; 29 (50,0%) применяли топические глюкокортикостероиды средней силы; 15 (25,8%) – наружные эстрогены; 10 (17,2%) – противогрибковые средства.

При изучении результатов обследования, проведенного до обращения, установлено, что в группе пациенток с ОК в 119 (85,0%) случаях оно было неудовлетворительным и сводилось только к микроскопии мазка из урогенитального тракта и посева микрофлоры на питательную среду и только в 21 (15,0%) случае было проведено комплексное обследование (микроскопия мазка, ПЦР-исследование на бактериально-вирусные инфекции, ИФА-исследование на специфические антитела) согласно действующим клиническим протоколам по лечению аногенитальных бородавок. При анализе предшествующего лабораторно-инструментального обследования пациенток с ДЗВ установлено, что 76 (95,0%) пациенток прошли неудовлетворительное обследование, сдав только соскоб отделяемого урогенитального тракта и только 4 (5,0%) имели на руках гистологическое исследование (рис. 5).

Таким образом, на низкую приверженность пациенток с ОК и ДЗВ к лечению оказывает влияние целый ряд причин как субъективного (онкофобия, эмоциональное истощение, низкая материальная обеспеченность), так и медицинского характера (неполноценность обследования, недостаточное использование специальных методов диагностики, лечение у непрофильных специалистов, неудовлетворительное качество предшествующего лечения). Выявленные причины, безусловно, влияют на мотивацию к получению медицинской помощи и результативность лечения. Соответственно, коррекция установленных факторов способна повысить приверженность к терапии при таких важных состояниях, каковыми являются фоновые заболевания наружных гениталий.

Использованные методики повышения приверженности (опросник, брошюра пациенту, дневник самоконтроля, консультирование по телефону и видеочату, автообзвон, SMS-напоминания, фотомониторинг) позволили активизировать мониторинг состояния пациенток, увеличить межрецидивный период, снизить фобический настрой в отношении исхода заболевания, а также скорректировать гигиенические навыки, способствующие профилактике рецидивов.

В связи с этим перспективными направлениями повышения приверженности к лечению пациенток с фоновыми заболеваниями гениталий являются следующие мероприятия: 

• рассылка циркулярных писем по районным и областным кожно-венерологическим и онкологическим диспансерам, гинекологам семейных поликлиник и районных медицинских учреждений; 
• увеличение тиража информационных тематических брошюр и буклетов для пациенток;
• увеличение информационных материалов (памятки, информационные письма) для врачей смежных специальностей; 
• привлечение фармацевтов к агитационной и координационной работе по профильному обращению; 
• использование телевидения и СМИ для доступного донесения информации о перечисленных заболеваниях с определенной частотой; 
• связь (видеосвязь) пациенток через компьютерную сеть с медицинским центром и районными медицинскими подразделениями, SMS-напоминания;
• привлечение психотерапевтических методик к комплексной терапии пациенток с фоновыми заболеваниями гениталий (консультации у психотерапевтов, назначение анксиолитиков и антидепрессантов). 

Цифровизация проводимых мероприятий позволит в дальнейшем рассчитать не только клиническую, но и экономическую эффективность работы по повышению приверженности к лечению.