Современные подходы к профилактике острых эрозивно-язвенных повреждений желудочно-кишечного тракта на фоне хирургического эндотоксикоза

Таблица. Основные препараты для защиты слизистой оболочки ЖКТ

Патогенез острого эрозивно-язвенного повреждения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при острой хирургической патологии существенно отличается от такового при хронических гастродуоденальных эрозиях и язвах [1]. Эндотоксикоз – один из основных симптомов острой хирургической патологии, провоцирующих лавинообразное прогрессирование комплекса функциональных расстройств органов и систем. На фоне возрастающего эндотоксикоза наряду с нарушениями функций печени и почек особую значимость приобретают и повреждения ЖКТ, ограничивающие эндотоксиновую агрессию. Микроциркуляторные расстройства обусловливают нарушения трофики стенки ЖКТ с развитием ишемизированных участков (вплоть до некроза), провоцируя возникновение эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки [2, 3, 4].

Острые язвы в раннем послеоперационном периоде развиваются у 2,5–24% больных. У пациентов с полиорганной недостаточностью 2–3-й степени (показатель по шкале оценки тяжести состояния больных при острых и хронических заболеваниях APACHE II (acute physiological and chronic health estimation) > 15, показатель по шкале оценки степени органных нарушений MODS (multiple organ dysfunction score) > 8 баллов) они обнаруживаются более чем в 50% случаев, а у оперированных больных с высоким риском эрозивно-язвенных повреждений манифестируют в 64% случаев. При этом у 6–19% пациентов манифестация сопровождается желудочно-кишечным кровотечением, у 6–14% – перфорацией. Это не только сказывается на течении послеоперационного периода, восстановлении пациента, но и сопровождается возрастающими (до 80–95%) показателями летальности [5, 6, 7].

Показано, что в 80% случаев острые изменения слизистой оболочки, произошедшие в течение 3–5 суток после операции, в первые часы представляют собой чередование очагов бледности и гиперемии. Через 24 часа появляются петехии и поверхностные эрозии диаметром до 1–2 мм. Через 48 часов размеры повреждений становятся значительными (вплоть до глубоких язв с кровотечением и перфорированием) [3]. Наиболее подвержены микроциркуляторным расстройствам проксимальные отделы ЖКТ вследствие большого содержания в них сосудистых бета-адренорецепторов. Это выражается в частоте выявления и тяжести эрозивно-язвенных поражений: в 72–79% случаев страдает желудок, в 21–54% – двенадцатиперстная кишка, в 20% – пищевод. При этом у 38–48% больных отмечается одновременное поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки [2, 3, 6]. Особой тяжестью отличаются острые эрозивно-язвенные поражения на фоне прогрессирующего эндотоксикоза при срыве печеночно-почечных компенсаторных возможностей с развитием полиорганных расстройств. Наблюдаются дистрофические изменения, истончение слизистой оболочки с угнетением секреции соляной кислоты и ферментов, микробная гиперколонизация (анаэробная флора, колонизация верхних отделов кишечной флорой), бактериальная транслокация и практически полное истощение регенераторного потенциала [3, 8, 9].

Степень тяжести эрозивно-язвенных проявлений зависит также от состояния организма, особенностей течения хирургической патологии, предыдущих заболеваний и состояний, выраженности органных функциональных и метаболических расстройств на фоне хирургического эндотоксикоза и операционной травмы. К факторам риска стресс-поражения желудка относятся [10]:

• искусственная вентиляция легких более 48 часов;
  

• коагулопатия;

• острая печеночная недостаточность;

• выраженная артериальная гипотензия и шок;

• сепсис;

• хроническая почечная недостаточность;

• алкоголизм;

• лечение глюкокортикоидами;

• длительная назогастральная интубация;

• тяжелая черепно-мозговая травма;

• ожоги более 30% площади поверхности тел

а.

Развитие концепции, связанной с терапией, предупреждающей осложнения (pre-emptive treatment of complications), является современным направлением в неотложной хирургии. Концепция предполагает определение групп риска и поиск своевременных адекватных мер профилактики, учитывающих патофизиологические механизмы развития стрессовых повреждений ЖКТ.

Обязательная профилактика проводится у экстренно оперированных пациентов по поводу острой хирургической патологии, больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, при развитии или высоком риске органной дисфункции (острая дыхательная недостаточность, печеночно-почечная дисфункция, недостаточность кишечника), гипотензии, коагулопатии, ДВС-синдроме (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) [11, 12]. С учетом патогенетических аспектов формирования острых эрозивно-язвенных повреждений новая концепция профилактических мероприятий включает не только непосредственное локальное воздействие на слизистую оболочку ЖКТ, но и прерывание основного пускового механизма патологической цепи – хирургического эндотоксикоза. Основные направления профилактики острых эрозивно-язвенных повреждений ЖКТ:

• ликвидация эндотоксикоза;

• устранение микроциркуляторных расстройств;

• поддержание функции органов, лимитирующих эндотоксикоз (печень, почки);

• обязательная гастропротекция, протекция слизистых оболочек ЖКТ и стимуляция репаративных процессов, введение антиоксидантов и стабилизаторов мембран для защиты ишемизированной слизистой оболочки;

• нормализация моторно-эвакуаторн

ой деятельности ЖКТ.

В качестве защиты слизистых оболочек традиционно применяют лекарственные препараты, относящиеся к разным группам (таблица).

Позитивным воздействием на слизистую оболочку ЖКТ характеризуются препараты висмута (Новобисмол). Они обладают выраженным цитопротективным действием, способны функционировать в условиях кислой среды желудка, повышают устойчивость слизистой оболочки ЖКТ к воздействию различных агрессивных факторов. В кислой среде желудочного содержимого (при рН < 4) в виде пленки осаждаются (образуя хелатные соединения с белковым субстратом) нерастворимые оксихлорид и цитрат висмута, защищая эрозированную поверхность слизистой оболочки от воздействия соляной кислоты, пепсина и желчных кислот. Висмута трикалия дицитрат стимулирует синтез простагландинов, увеличивая таким образом выработку слизи и секрецию бикарбонатов, приводит к накоплению эпидермального фактора роста в зоне язвенного дефекта, усиливает кровоток в слизистой оболочке, повышает пролиферативную активность эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка за счет увеличения концентрации ионов кальция и активность MAP-киназы, участвует в реконструкции экстрацеллюлярного матрикса и полноценном ангиогенезе, а также подавляет продукцию провоспалительных цитокинов [14, 15, 16]. Повышенный уровень простагландинов и увеличенное соотношение пепсиногена I к пепсиногену II у больных свидетельствовали об улучшении процессов регенерации в слизистой оболочке ЖКТ [17, 18]. Сказанное подтверждает целесообразность применения препаратов висмута для протекции слизистой оболочки ЖКТ.

Таким образом, комплексный дифференцированный подход к профилактике эрозивно-язвенных повреждений ЖКТ, заключающийся не только в непосредственном воздействии на слизистую оболочку желудка, но и в прерывании механизмов образования стресс-язв (ранняя комплексная детоксикация, гепато- и нефропротекция, коррекция макро- и микроциркуляторных расстройств, антиоксидантная терапия), представляется наиболее оптимальным.