Средства устранения запоров при подготовке кишечника к обследованиям

Таблица 1. Классификация слабительных средств (по [6, 7])

Таблица 2. Клинические преимущества комбинированных слабительных средств в микроклизмах Лакс Канон/Лакс Канон бэби

Запор (constipatio, obstipatio) определяется как нерегулярное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение кишечника (дефекация). Время между актами дефекации считается увеличенным, если оно превышает индивидуальную физиологическую норму, составляющую в среднем 48 часов, или опорожнение кишечника без приема слабительных средств происходит реже трех раз в неделю [1]. При этом количество стула при запорах уменьшается в 3–5 раз до 35–40 г вместо 100–200 г в сутки, а консистенция стула по Бристольской шкале формы cтула (Bristol Stool Form Scale) соответствует первому и второму типу [2]. Более тяжелый запор с образованием плотных, затвердевших каловых масс, когда самостоятельная дефекация невозможна, называют обстипацией [3]. Заключение о наличии у пациента функциональных запоров делают при отсутствии признаков органических заболеваний кишечника или других причин запоров (эндокринные, неврологические заболевания и др.). Вне зависимости от того, является ли запор первичным, функциональным, или вторичным, являющимся одним из симптомов заболевания кишечника, включая воспалительные заболевания и колоректальный рак, либо симптомом другого системного заболевания, кодирование любых видов запоров: K59.0 по действующей в России Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра [4].

Распространенность симптомов запора у взрослого населения в мире составляет от 12 до 19%, а у лиц старше 60 лет достигает 36% [1]. Помимо ухудшения качества жизни пациентов, страдающих хроническим запором, сравнимого с качеством жизни пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертензией и депрессией, хронический запор является фактором риска и предиктором недостаточной подготовки кишечника к медицинским обследованиям, что необходимо учитывать при планировании широкого спектра лучевых методов диагностики, начиная с ректороманоскопии, колоноскопии и ирригоскопии [5]. Особенности подготовки пациентов с запорами к данным видам обследований и современные возможности медикаментозного устранения запоров с повышением качества очистки кишечника служат основной темой рассмотрения и предметом обсуждения в данной статье.

Коррекция функциональных запоров строится на общих комплексных подходах, включающих:

1) изменение образа жизни и характера питания, где большую роль играют диетические рекомендации. Так, пациентам с запором с целью его лечения рекомендуется увеличение содержания в пищевом рационе пищевых волокон (в частности, пшеничных отрубей), задерживающих воду в кишечнике и делающих его содержимое более жидким, до 20–25 г в сутки (уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5);
2) дозированное увеличение физической нагрузки, где возможно;
3) прием лекарственных препаратов.

На рекомендациях по приему лекарственных препаратов от запоров следует остановиться подробнее с учетом того, что плановые диагностические вмешательства и операции на кишечнике требуют своевременной качественной очистки кишечника от всех каловых масс.

Традиционно по основному механизму действия выделяют три группы слабительных средств:

1) осмотические слабительные средства, основанные на увеличении объема каловых масс;
2) стимулирующие слабительные средства, основа действия которых – стимуляция моторики кишечника;
3) слабительные средства комплексного действия.

Несмотря на достаточно простое разделение слабительных средств на группы, их современная классификация по точкам приложения действующих веществ более обширная (табл. 1) [6, 7].

В зависимости от характера запоров и требуемых сроков достижения клинического эффекта по их устранению подходы к медикаментозной коррекции запоров меняются.

Так, если медицинское вмешательство планируется в сроки, превышающие две недели, то могут быть эффективны рекомендации по применению подорожника овального семян оболочки, служащих увеличению объема кишечного содержимого и стимуляции моторики кишечника (уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 2). При этом пациентам с запором, у которых диета и назначение псиллиума оказываются неэффективными и сохраняются симптомы запора, с целью нормализации стула в качестве препаратов первой линии рекомендуется назначение на четыре – шесть недель одного из следующих препаратов: лактулозы или лактитола, способствующих размягчению кишечного содержимого и увеличению его объема (уровень убедительности рекомендаций – А, уровень достоверности доказательств – 2), или осмотического слабительного средства макрогола (полиэтиленгликоль). Такой выбор является обоснованным по следующим причинам:

лактулоза (Лактулоза Канон и др.) – это синтетический дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы. Под влиянием микроорганизмов толстой кишки расщепляется до моносахаридов. Оказывает гиперосмотическое слабительное действие. Применяется при лечении запоров у взрослых и детей с рождения (до 1 года). В первые дни лечения относительно часто регистрируется метеоризм, может развиться диарея. Этот препарат противопоказан при галактоземии, так как расщепляется после приема на галактозу и фруктозу [8];

макрогол (Макрогол Канон и др.) cодержит активное вещество макрогол 4000 и является полимерным соединением с большой молекулярной массой, что позволяет ему эффективно связывать и удерживать воду в просвете желудочно-кишечного тракта. Благодаря этому после перорального приема препарата увеличивается объем кишечного содержимого и проявляется слабительный эффект. Выпускается в виде порошков по 4 и 10 г для приготовления раствора для приема внутрь. К нежелательным эффектам макрогола относятся метеоризм, боль в животе, диарея, тошнота. У пожилых пациентов могут проявиться расстройства электролитного баланса (гипонатриемия, гипокалиемия) и/или обезвоживание.

Важно отметить, что нежелательные эффекты от приема как лактулозы, так и макрогола не выходят за рамки общих, типичных недостатков слабительных средств, тогда как у других препаратов наблюдаются дополнительные эффекты, которые следует учитывать и профилактировать путем своевременной замены.

Так, природная (карловарская соль) или искусственная смесь натрия сульфата, натрия гидрокарбоната, натрия хлорида и калия сульфата противопоказана при наличии заболеваний печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей из-за рисков нежелательной миграции конкрементов. Синтетические и растительные слабительные средства, раздражающие хеморецепторы кишечника (так называемые контактные слабительные – см. табл. 1), могут накапливаться в организме и раздражать почки. При использовании таких препаратов более 7–10 дней кишечные рецепторы истощаются, может развиваться атония кишечника с усугублением запоров и требованием увеличения дозы. Кроме того, они часто вызывают диарею со схваткообразными болями в животе и метеоризмом, приводят к развитию электролитных нарушений (гипокалиемии), обусловливают возникновение дегенеративных изменений клеток мейсснеровского и ауэрбаховского сплетений, вызывают эффект привыкания и способствуют развитию синдрома ленивого кишечника (lazy bowel syndrome). Клещевины обыкновенной семян масло (касторовое масло, масло клещевинное) при приеме внутрь расщепляется липазой в тонкой кишке с образованием рицинолевой кислоты, раздражающей рецепторы слизистой оболочки кишки на всем ее протяжении, вызывая слабительный эффект через четыре – шесть часов после приема. Раздражающее действие касторового масла на кишечник вызывает схваткообразные и/или спастические боли в животе, сокращения матки, нарушения всасывания в тонком кишечнике, поэтому оно противопоказано при беременности и детям до 1 года. Слабительное, содержащее антрагликозиды листьев сенны (кассии), при отщеплении сахаров образует в толстой кишке эмодин и другие производные антрацена, раздражая рецепторы толстой кишки и усиливая таким образом сокращение ее стенок и перистальтику. При этом существенным недостатком препаратов сенны – сеннозидов А и В – является доказанная потенциальная генотоксичность степени 3–4, канцерогенность степени 3–4 и гепатотоксичность. Препарат противопоказан детям до 12 лет, а также при беременности и в период грудного вскармливания [8, 9]. При длительном применении могут развиваться привыкание и знакомый многим эндоскопистам меланоз толстой кишки – патологическое состояние, при котором в макрофагах собственной пластинки слизистой оболочки толстой кишки накапливается гликопротеид липофусцин, придающий характерную темную пигментацию слизистой оболочке и провоцирующий усиление запоров, спастические абдоминальные боли, метеоризм и диспепсию. Частичный агонист 5-НТ-рецепторов прукалоприд оказывает прокинетическое действие вследствие влияния на серотонинергическую систему кишечника и назначается при отсутствии эффективности лечения запоров слабительными средствами. Показан для симптоматического лечения хронического запора у взрослых при отсутствии обеспечения достаточного эффекта в облегчении симптомов запора и противопоказан детям (до 18 лет). Кроме тошноты и метеоризма, прукалоприд может быть частой причиной головной боли [10].

Как отмечалось выше, при планировании эндоскопического и/или рентгенологического обследования кишечника возникают ситуации, когда исследование назначается в ближайшие сроки, часто не превышающие трех – семи дней от даты приема. В этих случаях быстрое устранение запоров является необходимым условием качественной подготовки к вмешательствам, а пероральные слабительные средства не всегда обеспечивают быстрый результат. Здесь достаточно эффективными показывают себя комбинированные слабительные средства в микроклизмах на основе натрия лаурилсульфоацетата + натрия цитрата + сорбитола, такие как Лакс Канон/Лакс Канон бэби и др. Эффект от их применения наступает через 5–15 минут с максимальным действием на уровне прямой и сигмовидной кишки. В состав препарата входят натрия цитрат (пептизатор, вытесняющий связанную воду, присутствующую в содержимом кишечника), натрия лаурилсульфоацетат (разжижает содержимое кишечника) и сорбит (усиливает слабительное действие путем стимуляции поступления воды в кишечник). Увеличение количества воды вследствие пептизации и разжижения стула облегчает опорожнение кишечника. Показан к применению при запорах, в том числе для подготовки к эндоскопическому (ректоскопия) и рентгенологическому исследованиям кишечника. Может применяться у взрослых и детей с рождения, у беременных. Действует местно, не влияет на способность управлять транспортными средствами и механизмами [11].

Клинические преимущества комбинированных слабительных средств в микроклизмах Лакс Канон и Лакс Канон бэби представлены в табл. 2.

Заключение

Приведенные данные о клинических преимуществах комбинированных слабительных средств в микроклизмах Лакс Канон и Лакс Канон бэби свидетельствуют об их высоком профиле безопасности, быстром и эффективном действии, отсутствии лекарственного взаимодействия и привыкания, а значит, возможностях как однократного, так и длительного применения у большинства пациентов, независимо от возраста и имеющихся заболеваний. Дополнительное преимущество быстрого наступления эффекта по устранению запоров при применении данных средств, составляющего не более 15 минут, свидетельствует о неоспоримой пользе их использования в схемах подготовки как к плановым, так и к экстренным эндоскопическим и рентгенологическим исследованиям кишечника у пациентов всех возрастных групп с различным объективным статусом, в том числе у коморбидных пациентов.