количество статей
6349
Загрузка...
Медицинский форум

Холистический подход к лечению вагинальных инфекций. Как быстро помочь и предупредить рецидивы. XVII Общероссийский научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии»

Медфорум
Эффективная фармакотерапия. 2023. Том 19. № 37. Акушерство и гинекология
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
Как отметил модератор симпозиума, заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор Виктор Евсеевич РАДЗИНСКИЙ, патологические вагинальные выделения считаются основным поводом для обращения пациентки к врачу женской консультации. 
В нашей стране женщина, страдающая патологическими белями, посещает в среднем четырех специалистов, прежде чем ей поставят правильный диагноз и назначат адекватное лечение. 
Между тем современные научные достижения позволяют понять процессы взаимодействия человека с его собственным микромиром. Пришло осознание, что без нормальной влагалищной микробиоты немыслима здоровая репродуктивная система. А без детального понимания, как устроен и функционирует микробиом человека, невозможно полноценное лечение. 
Холистический подход позволяет проводить лечение более эффективно, с учетом состояния всего организма женщины в целом. 
Практически половина россиянок страдают не только патологическими выделениями, но также сопутствующими состояниями: ожирением, анемией, дефицитом витамина D и другими патологиями. 
Холистический подход заключается в том, чтобы лечить весь организм, подчеркнул профессор В.Е. Радзинский. Узконаправленное лечение не дает необходимого эффекта, проблему можно решить только комплексно. 
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: вагинальные инфекции, стафилококки, хронический запор, спринцевание, половой акттампоны, пессарии, Тержинан
Как отметил модератор симпозиума, заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор Виктор Евсеевич РАДЗИНСКИЙ, патологические вагинальные выделения считаются основным поводом для обращения пациентки к врачу женской консультации. 
В нашей стране женщина, страдающая патологическими белями, посещает в среднем четырех специалистов, прежде чем ей поставят правильный диагноз и назначат адекватное лечение. 
Между тем современные научные достижения позволяют понять процессы взаимодействия человека с его собственным микромиром. Пришло осознание, что без нормальной влагалищной микробиоты немыслима здоровая репродуктивная система. А без детального понимания, как устроен и функционирует микробиом человека, невозможно полноценное лечение. 
Холистический подход позволяет проводить лечение более эффективно, с учетом состояния всего организма женщины в целом. 
Практически половина россиянок страдают не только патологическими выделениями, но также сопутствующими состояниями: ожирением, анемией, дефицитом витамина D и другими патологиями. 
Холистический подход заключается в том, чтобы лечить весь организм, подчеркнул профессор В.Е. Радзинский. Узконаправленное лечение не дает необходимого эффекта, проблему можно решить только комплексно. 

Рецидивы вагинитов и вагинозов, разбор клинических случаев

Заместитель директора, заведующая отделением эндокринной гинекологии Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии, директор Института репродуктивной медицины, профессор Елена Николаевна АНДРЕЕВА напомнила, что состав микробиоты/микробиома влагалища динамичен и претерпевает изменения на протяжении всего репродуктивного периода – от полового созревания до менопаузы, а также во время беременности1.

В препубертатном периоде, когда уровень гликогена невысок, в микробиоте преобладают анаэробы, кишечная палочка, диптероиды, коагулазонегативные стафилококки.

В период полового созревания, с повышением уровня эстрогена, происходят пролиферация и созревание эпителиальных клеток влагалища с накоплением в них гликогена2. Путем анаэробного гликолиза гликоген превращается в молочную кислоту, создающую во влагалище кислую среду (рН 3,5–4,5), способствующую развитию лактобацилл3, 4. Доминирование лактобацилл уменьшается по мере снижения уровня эстрогена в постменопаузе2, 3.

Причин нарушения состава микробиоты влагалища множество: стресс, применение антибиотиков, гормональной терапии, эндокринные нарушения, инфекции половых путей, аллергические заболевания, снижение иммунной защиты организма, хронический запор, спринцевание, половой акт, частая смена половых партнеров, аногенитальные контакты, использование некоторых спермицидов, длительное маточное кровотечение, инородные тела во влагалище (тампоны, пессарии) и др.5

Стресс активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось. В ответ на стресс запускается секреция кортикотропин-рилизинг-гормона гипоталамусом, что стимулирует выработку адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизом, а АКТГ в свою очередь высвобождает кортизол и норадреналин. Кортизол ингибирует связанное с эстрогеном созревание эпителия влагалища и накопление гликогена, что снижает уровень лактобацилл. Норадреналин действует синергически с иммунными медиаторами, усиливая высвобождение цитокинов6. Индуцированное стрессом повышение уровня кортизола и дезоксикортикостерона и связанное с этим уменьшение количества лактобацилл ухудшают вульвовагинальные симптомы инфекции.

Холистический подход к лечению рецидивирующих вагинитов и вагинозов профессор Е.Н. Андреева продемонстрировала на клинических примерах.

Клинический случай 1. Пациентка А., 38 лет, обратилась с жалобами на зуд во влагалище за несколько дней до начала менструации, творожистые выделения после полового акта. Жалобы появились четыре месяца назад. Менструации с 13 лет, безболезненные, по 5–7 дней каждые 28–30 дней. Беременности не было. Половой партнер постоянный. Контрацепция путем прерванного полового акта. Женщина работает воспитателем в детском саду, постоянно помогает коллегам, выходит в дополнительные смены, всегда остро переживает события в жизни. Жалобы появились после переезда из другого города. С детства страдает атопическим дерматитом. Из анамнеза: по поводу зуда обращалась к гинекологу. При обследовании в мазке – 30–35 лейкоцитов (V), грибы. ПЦР на венерические инфекции – отрицательно. Дважды в течение месяца прошла пероральную терапию флуконазолом 150 мг. Поводом для обращения к специалисту стало отсутствие эффекта от ранее назначенного лечения.

При осмотре: вес – 52 кг, рост – 170 см, индекс массы тела (ИМТ) – 18 кг/м2. Наружные половые органы развиты правильно, половые губы отечны, гиперемированы. Слизистая оболочка влагалища гиперемирована, выделения творожистые. Шейка матки цилиндрической формы, слизистая гиперемирована. Матка не увеличена, подвижная, безболезненная при пальпации. Пациентке поставлен диагноз «рецидивирующий кандидозный вагинит, вульвит», назначена локальная терапия препаратом Ломексин (фентиконазол) в дозе 1000 мг во влагалище на ночь. Рекомендована консультация психотерапевта.

Почему был выбран именно Ломексин? Дело в том, что в последние годы отмечаются снижение чувствительности Candida spp. к флуконазолу, клотримазолу и повышение эффективности терапии фентиконазолом. Ломексин (фентиконазол) в отличие от аналогов активен в отношении C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis и C. krusei, а также бактерий, с которыми Candida образует ассоциации, вырабатывая защиту против лекарственных агентов7.

Благодаря широкому спектру активности фентиконазол включен в клинические рекомендации большинства профессиональных медицинских обществ, в том числе Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE)8.

Большинство возбудителей вульвовагинальных инфекций существуют в организме в составе биопленок. Существование ассоциаций грибов и бактерий в биопленках – один из потенциальных механизмов рецидивирующего вульвовагинального кандидоза (ВВК). Фентиконазол (Ломексин) активен в отношении грибов рода Candida, Trihomonas vaginalis, Staphylococcus, Streptococcus и других бактерий, являющихся частыми возбудителями микст-инфекций и причиной рецидивов9.

Как известно, основным критерием эффективности лечения BBK является отсутствие рецидивов. После лечения препаратом Ломексин рецидивы отсутствуют у 83,6% женщин. После лечения клотримазолом данный показатель составляет 69,2%10.

Профессор Е.Н. Андреева обратила внимание коллег на связь стресса и гормональных изменений с воспалительными процессами во влагалище. Показано, что воспаление и иммунитет женской половой системы гормонозависимы и связаны с фазами менструального цикла11. В настоящее время определен защитный эффект эстрогенов против коронавирусной инфекции12.

Установлена прямая корреляция между весом женщины и риском развития вагинита. Высокий ИМТ увеличивает вероятность первичного эпизода вагинита и его рецидивирования, особенно на фоне эпигенетических проблем13.

Клинический случай 2. Пациентка О., 26 лет, обратилась к специалисту по поводу частых обострений вагинита, нерегулярности менструации по типу задержек до трех месяцев, мажущих кровянистых выделений в дни предполагаемой менструации, роста волос вдоль белой линии живота, акне на лице, невозможности снизить вес.

Менструации с 13 лет, нерегулярные. В 17 лет по поводу задержек принимала комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с ципротерона ацетатом и 35 мкг этинилэстрадиола в течение четырех месяцев. На фоне лечения отмечала прибавку веса на 9 кг, после чего лечение самостоятельно отменила. После отмены КОК вновь начались задержки, но лекарственные средства не принимала и к врачам не обращалась. Периодически соблюдала диету, однако после снижения веса на фоне расширения рациона питания вес снова увеличивался. Режим питания нерегулярный, физической нагрузки нет. Работает удаленно (из дома). Половая жизнь с 17 лет, без предохранения в течение последних двух лет, беременностей не было.

При осмотре: вес – 108 кг, рост – 165 см, ИМТ – 39,7 кг/м2. Наружные половые органы развиты правильно, клитор несколько гипертрофирован, оволосение по мужскому типу. Слизистая оболочка влагалища гиперемирована, выделения желтоватые, густые, обильные. Шейка матки цилиндрической формы, слизистая оболочка гиперемирована, эрозирована. Матка не увеличена, глубокая пальпация затруднена. Придатки пальпаторно не определяются.

Предварительный диагноз: синдром поликистозных яичников (СПКЯ), хронический вагинит, цервицит, ожирение 2-й степени.

Пациентке провели дополнительное обследование, включавшее глюкозотолерантный тест с 75 г безводной глюкозы; ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с измерением яичников в трех проекциях, мазки на флору и онкоцитологию, ПЦР на хламидии, микоплазму генитальную, трихомониаз, гонорею.

По результатам обследования пациентке рекомендована консультация диабетолога для исключения сопутствующих осложнений сахарного диабета (возможная стартовая терапия метформином и медикаментозная терапия ожирения). В качестве местной терапии неспецифического вагинита назначен препарат Тержинан по одной таблетке во влагалище на ночь в течение десяти дней14. Кроме того, больной рекомендовано после снижения веса на 10% от исходного решить вопрос о возможности применения патогенетической терапии СПКЯ (КОК, гестагены) в отсутствие сосудистых осложнений диабета.

Как отметила профессор Е.Н. Андреева, в данном случае сочетаются ожирение и нарушение углеводного обмена, что является фактором риска развития рецидивирующих неспецифичных вагинитов.

Ожирение обусловливает более высокую концентрацию эстрогенов из-за их синтеза в жировой ткани. Доказано, что эти эстрогены не влияют на экспрессию прогестероновых и эстрогеновых рецепторов ни во влагалище, ни в периуретральной ткани11. У женщин с ожирением «особенный» бактериальный вагиноз (БВ). По данным проекта Contraceptive CHOICE (n = 5918), «вагинальные нарушения» имеют место у 35% женщин с ожирением15.

Чем выше индекс НОМА (Homeostatis Model Assessment), тем выше риск дисбиоза во влагалище, первичного и рецидивирующего ВВК13.

Следует помнить о стрессогенной гиперпролактинемии, ведь гиперпролактинемия в результате хронического стресса может нарушить целостность вагинально-эпителиального барьера и придать дополнительный стимул рецидивирующему БВ16. Фактором риска развития тяжелых, рецидивирующих форм дисбиоза влагалища является дефицит витамина D17. Негативное влияние на микробиом влагалища способны оказывать глюкокортикостероиды: при их длительном применении частота ВВК выше18. Изменения во влагалищной флоре из-за снижения эстрогенов по совершенно разным причинам могут привести к колонизации грамотрицательными палочками, которые в свою очередь провоцируют развитие местных симптомов раздражения как уропатогены.

Изменения относительного количества лактобацилл связаны с уровнем эстрогена и гликогена. В репродуктивном периоде уровень эстрогена и гликогена меняется в течение менструального цикла, что может частично объяснить различия микробиоты у женщин в разные периоды жизни19.

Сегодня нельзя рассматривать проблему нормализации влагалищного статуса без оценки качества жизни женщины, соматического анамнеза и сексуального здоровья пары. По оценкам, свыше 90% случаев вагинитов – БВ, ВВК, трихомониаз и аэробный вагинит. При этом превалируют смешанные инфекции.

Клинический случай 3. Пациентка С., 29 лет, обратилась к специалисту по поводу слизистых выделений из половых путей в течение двух месяцев, нерегулярные менструации на протяжении последних пяти лет. Менструации с 12 лет, регулярные. В 21 год стала увлекаться правильным питанием и спортом. Занимается в спортзале четыре раза в неделю по два часа, три раза в неделю посещает бассейн и сауну (использует полотенце, выдаваемое в фитнес-клубе). Периодически возникают задержки менструации до трех недель. Принимает спортивные добавки. Полгода назад прошла обследование по поводу дисфункции, однако гормональный профиль оказался без особенностей, тестостерон в пределах нормы. Половую жизнь отрицает.

Месяц назад обратилась к гинекологу. При обследовании в мазке на флору: до 30 лейкоцитов (V), скудное количество палочек, единичные кокки; гонококки, трихомонады и ключевые клетки не обнаружены. Фемофлор-16: лактобактерии  – 107 КОЕ/мл, энтеробактерии – 103 КОЕ/мл, микоплазмы и уреаплазма не обнаружены. Прошла курс терапии метронидазолом и миконазолом с временным успехом, обратилась к специалисту повторно в связи с рецидивом.

При осмотре: вес – 55 кг, рост – 169 см, ИМТ –19,3 кг/м2. Наружные половые органы развиты правильно. Слизистая оболочка влагалища гиперемирована, выделения слизистые, умеренные. Шейка матки цилиндрической формы, слизистая оболочка гиперемирована. Матка не увеличена, подвижная, при пальпации безболезненная.

Пациентке поставлен диагноз «хронический вагинит, цервицит и другие виды дисфункции яичников». Даны гигиенические рекомендации по интимной гигиене в бассейне и спортклубе, рекомендации по дозированию физических нагрузок, увеличению в рационе жиров животного происхождения (слишком высокие физические нагрузки при низком калориметраже вызывают определенный стресс в организме).

Пациентке назначили десятидневный курс терапии препаратом Тержинан по одной таблетке во влагалище на ночь.

Тержинан – препарат с широким спектром действия и отсутствием системного влияния14. В исследовании оценивали чувствительность 516 штаммов, выделенных из влагалища женщин репродуктивного возраста, к препарату Тержинан20. Большинство изолятов G. vaginalis и А. vaginae оказались чувствительны к нему, что коррелирует с данными о высокой эффективности препарата Тержинан при БВ. C. albicans также чувствительна к препарату как в цельном виде, так и в 10- и 100-кратном разведении. Зафиксирован 100%-ный эффект в отношении всех тестированных грамотрицательных микроорганизмов, включая бактерии семейства Enterobacteriaceae. Отмечалась высокая чувствительность стафилококков, в том числе S. aureus, и Actinomyces urogenitalis.

Профессор Е.Н. Андреева перечислила преимущества местной терапии: минимальный риск побочных реакций, простота и удобство применения, отсутствие противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости). Местная терапия предпочтительна при банальной неспецифической инфекции, сочетании с грибковой инфекцией или БВ.

Доказано, что комбинированное применение при вагинитах и вагинозах интравагинально противовоспалительного компонента и стероида в течение нескольких дней дает положительный эффект. Входящий в состав комбинированного препарата Тержинан преднизолона натрия метасульфобензоат характеризуется отсутствием системного эффекта (что обеспечивает высокий профиль безопасности), служит субстратом для синтеза эндогенного эстрогена, нормализует секрецию иммуноглобулина A, улучшает местный гуморальный иммунитет, микроциркуляцию в слизистой оболочке влагалища, уменьшает экссудацию, способствует синтезу гликогена, формированию собственной влагалищной микробиоты, улучшает проникновение в ткани антибактериальных компонентов21. Тержинан ассоциируется с более быстрым клиническим эффектом и меньшим риском рецидива.

Другой входящий в состав препарата Тержинан компонент – нистатин улучшает ультраморфологию слизистой оболочки влагалища, играет важную роль в защите от С. albicans за счет усиления регуляции клеточного ответа, связанного с интерфероном гамма, сигнального пути интерлейкина 17 и, возможно, посредством усиления иммунитета. Эти эффекты усиливают иммунный ответ слизистой оболочки влагалища против С. albicans и защищают ультраструктуру вагинального эпителия при ВВК22.

В сравнительном исследовании А.В. Савичевой и соавт. (2004) показано, что поликомпонентный препарат местного действия Тержинан более эффективен в терапии ВВК, чем монокомпонентные препараты23.

Завершая выступление, профессор Е.Н. Андреева констатировала, что правильное ведение пациенток с выделениями из половых путей предполагает выявление возбудителя и подбор оптимального лечения с учетом вероятности коморбидной патологии и психологического статуса.

Диагностика генитальных инфекций: что обязательно учитывать, что вычеркнуть

По словам заслуженного деятеля науки РФ, руководителя лаборатории микробиологии Научно-исследовательского института (НИИ) акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта, профессора Алевтины Михайловны САВИЧЕВОЙ, причины обращений к врачу по поводу вагинальных выделений могут быть связаны с БВ, вульвовагинитом (кандидозным, трихомонадным, бактериальным) или цервицитом (гонорейным, хламидийным, неспецифическим).

Возможна ли эмпирическая терапия? Как известно, она применяется до подтверждения окончательного медицинского диагноза или без полного понимания этиологии и направлена против предполагаемой, наиболее вероятной причины инфекционного заболевания. Раннее начало борьбы с инфекцией позволяет минимизировать проявления заболевания и риск осложнений.

Комбинированный препарат Тержинан давно и успешно применяется в клинической практике, в том числе для эмпирической терапии.

В многоцентровом исследовании D.B. Mian и соавт. (2022) оценивали эффективность комбинации тернидазола, неомицина сульфата, нистатина, преднизолона при синдромальном ведении вагинитов24. В нем приняли участие 233 женщины с диагнозом вагиноза и вагинита. Из них 200 женщин были обследованы, и только по результатам лабораторного исследования они смогли принимать комбинированный препарат. 33 пациентки получили эмпирическую терапию исследуемой комбинацией. Продемонстрирована высокая эффективность терапии вагинитов указанной комбинацией.

Важно, что в группе эмпирической терапии купирование симптомов наблюдалось уже через 2,6 дня. Во  всех группах отмечалась удовлетворенность терапией: 97,3% пациенток остались довольны лечением.

Результаты исследования, проведенного под руководством профессора В.Е. Радзинского, подтвердили целесообразность использования эмпирической терапии препаратом Тержинан у женщин с вагинитом25. Согласно полученным данным, Тержинан показал высокую эффективность в качестве эмпирической терапии вагинита: у 96,5% женщин отсутствовали клинические симптомы и нормализовался характер выделений; у 97% количество лейкоцитов в мазке достигло 0–3 в поле зрения; у всех пациенток наблюдались элиминация патогенной флоры (Фемофлор-16) и тенденция к увеличению количества лактобактерий.

Лабораторная диагностика вульвовагинальных инфекций представлена несколькими методами: микроскопическим, культуральным (бактериологическим) и молекулярным (Флороценоз, Фемофлор-16). Исследование на инфекции урогенитального тракта нужно начинать с оценки микробиоценоза влагалища, цервикального канала и уретры.

При исследовании вагинального мазка необходимо обращать внимание на отношение лейкоцитов к эпителию, наличие лактобацилл, ключевых клеток, дрожжеподобных грибов, трихомонад. Нормой считается соотношение лейкоцитов к эпителию 1:1. О наличии вагинита свидетельствует соотношение лейкоцитов к эпителию 5:1 и более. При этом общее число лактобацилл снижено, преобладают другие микроорганизмы, ключевые клетки отсутствуют. Для цервикального канала и уретры наличие лейкоцитов в норме составляет менее десяти в поле зрения.

Экспериментальные исследования in vitro показывают, что Lactobacillus crispatus может препятствовать колонизации Candida более эффективно, чем L. iners, за счет большего производства молочной кислоты.

Клинический случай 1. Пациентка Ц., 37 лет, лечится от ВВК у акушера-гинеколога и гастроэнтеролога, планирует беременность. В НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта пациентке проведено тщательное лабораторное исследование. Результаты исследования: дрожжевые клетки, псевдомицелий отсутствует, много лактобацилл, особенно L. iners, грибы рода Candidа, как правило C. glabrata. На основании данных обследования пациентке назначили однократный прием Ломексина 1000 мг вагинально.

Диагностика ВВК предполагает при наличии клинических проявлений вульвовагинальной инфекции выполнение микроскопического исследования. При выявлении бластоспор, псевдогифов необходимо провести ПЦР-тест и определить вагинальный рН. Если рН влагалищных выделений выше 5, следует подумать о другой инфекции, например БВ. Наличие более трех острых случаев ВВК за последние 12 месяцев свидетельствует о рецидивирующем характере заболевания.

Докладчик продемонстрировала актуальность дифференцированного подхода к лечению на примере.

Клинический случай 2. Пациентка В., 45 лет. Проведение экстракорпорального оплодотворения в течение 20 лет – без эффекта. Во время прохождения профилактического осмотра выявлена G. vaginalis. Назначено лечение. «Проведенные нами микроскопическое исследование и ПЦР-тест показали отрицательный результат в отношении G. vaginalis. В лечении нет необходимости», – констатировала эксперт. БВ можно диагностировать, только если концентрация G. vaginalis выше 106 ГЭ/мл.

Клинический случай 3. Пациентка К., 46 лет, лечится по поводу БВ. По данным ПЦР в режиме реального времени (Фемофлор-16), лактобацилл мало, в основном G. vaginalis и другие анаэробы, соотношение лейкоцитов к эпителию менее 1:1. Микроскопическое исследование не выявило ключевых клеток, возможны псевдоключевые клетки. Это пример так называемого небиопленочного БВ или умеренного анаэробного дисбиоза влагалища. В данном случае можно назначить препарат Тержинан в обычном режиме с последующим использованием лактобацилл.

Клинический случай 4. Пациентка С., 34 года, беременность – 37 недель. Клинически здорова. Врач настаивает на лечении по поводу уреаплазм. Данные микроскопического исследования: соотношение лейкоцитов к эпителию менее 1:1 на фоне превалирования лактобацилл, уреаплазма в мазке – 104 КОЕ/мл. В лечении нет необходимости.

Критериями диагностики аэробного вагинита (АВ) считаются соотношение лейкоцитов к эпителию 10:1 и более, преобладание других микроорганизмов, выраженный аэробный дисбиоз (Фемофлор-16). Для лечения пациенток с АВ и БВ лучше использовать местные антибиотики, а не системные. Последние показаны при выявлении стрептококка группы B, S. aureus.

Предпочтение отдается комбинированным препаратам, содержащим антибиотик (инфекционный агент), стероид, действующий на воспалительный компонент, и, возможно, эстроген (атрофический компонент), а при наличии Candida – противокандидозный препарат.

Препарат Тержинан содержит оптимальную комбинацию компонентов для лечения вагинитов:

  • тернидазол 0,2 г оказывает трихомоноцидное действие, активен в отношении анаэробных бактерий, в частности гарднерелл;
  • неомицин 0,1 г действует бактерицидно на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы;
  • нистатин 100 000 МЕ высокоэффективен в отношении грибов рода Candida;
  • преднизолон MSB 0,003 оказывает выраженный противовоспалительный, противоаллергический, противоэкссудативный эффекты, что ускоряет действие антимикробных компонентов.

В российском исследовании оценивали эффективность препарата Тержинан в терапии вульвовагинальных инфекций. В исследовании приняли участие 307 пациенток в возрасте от 17 до 54 лет. Клинический и микробиологический контроль после десятидневного курса лечения осуществлялся в течение шести месяцев26.

Тержинан продемонстрировал быстрый клинический эффект при вагинитах разной этиологии. Показано, что при неспецифическом вульвовагините препарат обеспечивает наиболее быстрый клинический эффект (купирование жалоб ко вторым-третьим суткам). При БВ клинический эффект от лечения достигается быстрее, чем микробиологическое выздоровление. При ВВК микробиологический эффект наступает раньше, чем клинический.

Увеличение роли C. non-albicans при ВВК требует от современных антимикотиков эффективности в отношении более широкого спектра Candida27.

Все более распространенной становится устойчивость С. albicans к азолам. Во влагалище микроорганизмы – возбудители патологического процесса окружают себя внеклеточными матрицами, формируя биопленки. Candida образует ассоциации с бактериями, что повышает ее резистентность к традиционной антимикробной терапии. Более чем у 23% женщин наблюдается резистентность к флуконазолу27, 28.

В большинстве современных международных рекомендаций для лечения ВВК предусмотрен фентиконазол.

При неосложненном ВВК фентиконазол назначают в дозе 600 мг/сут. Фентиконазол – действующее вещество препарата Ломексин – обладает высокой активностью против максимального спектра грибов рода Candida и ассоциированных с ними бактерий28.

Профессор А.М. Савичева привела еще один пример рационального подхода к диагностике и лечению.

Клинический случай 5. Пациентка Т., 32 года. В течение трех лет лечится от ВВК флуконазолом, который сначала принимала ежедневно в течение шести месяцев. Теперь самостоятельно покупает препарат и принимает во время рецидива заболевания. Обратилась за консультацией в НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта с клинически выраженным ВВК. Результаты исследования микробиоценоза влагалища показали соотношение лейкоцитов к эпителию 15:1, наличие кандид, лактобацилл, стрептококков и стафилококков, что послужило основанием для установления диагноза смешанного вульвовагинита.

Пациентке назначили препарат Ломексин 600 мг № 2 с интервалом три дня или Ломексин 1000 мг однократно, для купирования зуда – крем Ломексин на вульву.

Резюмируя сказанное, профессор А.М. Савичева отметила, что эмпирическая терапия вульвовагинальных инфекций возможна, особенно при использовании комбинированных препаратов.

Препарат Тержинан следует использовать для лечения БВ, АВ, ВВК и смешанных инфекций, а также в качестве эмпирической терапии.

Ломексин считается препаратом выбора при ВВК, в том числе вызванном С. albicans и C. non-albicans.

Вульвовагинальный кандидоз излечим? Дифференцированный подход к лечению острого и хронического ВВК

По словам руководителя отдела гинекологии и эндокринологии НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта, профессора Натальи Игоревны ТАПИЛЬСКОЙ, актуальность проблемы ВВК обусловлена неуклонным ростом распространенности кандидозной инфекции и высоким уровнем рецидивирования заболевания.

Анализ распространенности ВВК по 11 странам показал, что каждая четвертая женщина репродуктивного возраста не менее одного раза обращается к специалисту по поводу ВВК. По данным Всемирной организации здравоохранения, у 8% женщин имеет место рецидивирующий кандидозный вульвовагинит.

Именно с высоким уровнем заболеваемости и рецидивирования связан непрекращающийся интерес к ВВК: только в 2023 г. этой проблеме было посвящено свыше 90 публикаций.

Профессор Н.И. Тапильская ознакомила участников симпозиума с результатами многоцентрового исследования эффективности и безопасности препарата Ломексин 600 мг при неосложненном ВВК (ЛИРА)29.

В исследовании участвовали 125 женщин в возрасте от 19 до 45 лет с клиническим диагнозом неосложненного ВВК, подтвержденного клинико-лабораторными методами. При оценке симптомов ВВК на скрининге (визит 1) 99% пациенток отмечали наличие выделений, 95% – зуд в области вульвы, 80% – жжение в области вульвы и влагалища, 59% – боль различной степени выраженности. У 98% пациенток выявлена локальная реакция. Индекс воспаления составил 99%.

Пациентки принимали препарат Ломексин 600 мг, капсулы вагинальные, по схеме: одна капсула интравагинально на первом визите, вторая капсула – через три дня. При полном исчезновении симптомов через три дня пациентки могли не использовать вторую капсулу. Пациентки фиксировали в дневнике динамику самочувствия, симптомов ВВК, переносимости препарата, дату применения первой и при необходимости второй капсулы препарата Ломексин 600 мг. Эффективность и безопасность терапии оценивали через 14 дней (визит 2) и через три месяца после лечения (визит 3).

Согласно результатам исследования, через 14 дней после интравагинального применения препарата Ломексин 600 мг у 97% пациенток исчезли выделения, у 98% – зуд. Жжение и боль отсутствовали. Значимое уменьшение объективных признаков ВВК (выделения, отек, эритема) через 14 дней применения препарата сохранялось и через три месяца после лечения. По данным теста Микозоскрин, через 14 дней после интравагинального применения препарата Ломексин дрожжеподобные грибы рода Candida не выявлялись у 94% пациенток, через три месяца после лечения они отсутствовали у 93% пациенток.

Локальная воспалительная реакция по результатам теста Иммуноквантекс через 14 дней после терапии препаратом Ломексин отсутствовала у 89% пациенток.

Препарат Ломексин 600 мг, капсулы вагинальные, показал отличную переносимость. 95% пациенток оценили переносимость препарата как очень хорошую, 5% – как хорошую. Только в 1,6% случаев зарегистрированы нежелательные явления в виде жжения в вульвовагинальной области на второй день после применения второй капсулы препарата.

Более четверти женщин (26%) отметили полное исчезновение симптомов ВВК через три дня и приняли решение не продолжать прием препарата. Пациентки, решившие использовать вторую капсулу, имели более выраженные субъективные признаки ВВК.

Эффективность излечения в обеих группах была сопоставима – 94 и 93% излечения на 14-й день и через три месяца после применения одной и двух капсул препарата соответственно.

Таким образом, согласно результатам исследования, препарат Ломексин 600 мг, капсулы вагинальные, характеризуется высокой эффективностью, переносимостью и безопасностью при неосложненном ВВК. Результаты исследования ЛИРА соотносятся с данными предыдущих исследований, показавших высокую эффективность фентиконазола при ВВК.

Профессор Н.И. Тапильская акцентировала внимание коллег на роли эстрогенов в регулировании восприимчивости к ВВК. Эстрогены повышают содержание гликогена в эпителиоцитах, усиливают авидность вагинального эпителия к грибам, оказывают прямое стимулирующее воздействие на рост грибов, что отражается клинически.

Наиболее восприимчивы к ВВК женщины репродуктивного возраста и в периоде постменопаузы, принимающие менопаузальную гормональную терапию (МГТ).

В открытом проспективном исследовании оценивали эффективность и безопасность сочетания двух форм препарата Ломексин (вагинальный крем 2% и капсулы вагинальные 1000 мг) в терапии женщин с рецидивирующим ВВК в периоде перименопаузы30.

В исследование были включены 45 пациенток в перименопаузе с рецидивирующим ВВК. Все ранее получали противогрибковую терапию без прекращения МГТ. У женщин были обнаружены грибы рода Candida: у 84,4% – C. albicans, у 15,6% – C. glabrata. Пациентки также страдали коморбидными патологиями (заболевания щитовидной железы, бронхиальная астма, сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта, ожирение, СПКЯ, гиперпролактинемия и др.). Не случайно ВВК обозначают как иммунопатологию из-за негативного влияния сниженного иммунитета на прогрессирование заболевания.

Практически у всех пациенток к 7–10-му дню после применения препарата Ломексин разрешились все проявления рецидивирующего ВВК. Через день применения препарата в двух формах симптомы заболевания отсутствовали у 95,6% женщин. Через десять дней у 95,6% пациенток при микроскопическом и культуральном исследовании содержимого влагалища дрожжеподобные грибы отсутствовали. Через месяц и три месяца после лечения эффективность препарата составила 88,9%.

Результаты исследования подтверждают данные о высокой эффективности и низком риске рецидива при сочетанном применении препарата Ломексин 1000 мг, капсулы вагинальные, и Ломексин, вагинальный крем 2%.

По словам профессора Н.И. Тапильской, часть половых партнеров-мужчин страдают кандидозным баланопоститом, который характеризуется эритематозными участками на головке члена в сочетании с зудом и раздражением. Этим мужчинам также рекомендовано лечение местными противогрибковыми средствами для купирования симптомов заболевания.

Эксперт затронула тему лечения вульвовагинальных инфекций у беременных. Около 30–40% беременных страдают ВВК. У каждого пятого ребенка, рожденного инфицированной матерью, развивается оральный кандидоз. В 25% случаев причиной патологических выделений из половых путей у беременных может быть смешанная инфекция.

Доказано, что Тержинан эффективен в предупреждении рецидивов при вагинитах различной этиологии. Тержинан – единственный комбинированный препарат, разрешенный к применению у беременных со второго триместра. Отсутствие системного эффекта Тержинана доказано в исследовании с применением высокоэффективной жидкостной хроматографии31.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: вагинальные инфекции, стафилококки, хронический запор, спринцевание, половой акттампоны, пессарии, Тержинан
1. Amabebe E., Anumba D.O.C. The vaginal microenvironment: the physiologic role of lactobacilli. Front. Med. (Lausanne). 2018; 5: 181.
2. Smith S.B., Ravel J. The vaginal microbiota, host defence and reproductive physiology. J. Physiol. 2017; 595 (2): 451–463.
3. Aldunate M., Srbinovski D., Hearps A.C., et al. Antimicrobial and immune modulatory effects of lactic acid and short chain fatty acids produced by vaginal microbiota associated with eubiosis and bacterial vaginosis. Front. Physiol. 2015; 6: 164.
4. Nasioudis D., Beghini J., Bongiovanni A.M., et al. α-amylase in vaginal fluid: association with conditions favorable to dominance of lactobacillus. Reprod. Sci. 2015; 22 (11): 1393–1398.
5. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция. Руководство для практикующих врачей / под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. М.: Status Praesens, 2014; 249–280.
6. Padgett D.A., Glaser R. How stress influences the immune response. Trends Immunol. 2003; 24 (8): 444–448.
7. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Ломексин от 10.04.2023, регистрационное удостоверение № ЛСР-008990/10 от 31.08.2010 (капсулы вагинальные); Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Ломексин от 03.08.2022, регистрационное удостоверение № ЛСР-002508 от 29.12.2011 (крем для вагинального и наружного применения).
8. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Summary of antimicrobial prescribing guidance – managing common infections. Oct 2019.
9. Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Бондаренко К.Р. Кандидозный вульвовагинит: состояние изученности проблемы. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017; 17 (3): 108–111.
10. Lawrence A.G., Houang E.T., Hiscock E., et al. Single dose therapy of vaginal candidiasis: a comparative trial of fenticonazole vaginal ovules versus clotrimazole vaginal tablets. Curr. Med. Res. Opin. 1990; 12 (2): 114–120.
11. Skala C.E., Petry I.B., Albrich S.B., et al. The effect of hormonal status on the expression of estrogen and progesterone receptor in vaginal wall and periurethral tissue in urogynecological patients. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2010; 153 (1): 99–103.
12. Wang Z.P., Hua M., Jiu T., et al. Biofunctional roles of estrogen in coronavirus disease 2019: beyond a steroid hormone. Front. Pharmacol. 2022; 13: 1003469.
13. Akimoto-Gunther L., Bonfim-Mendonça Pde S., Takahachi G., et al. Highlights regarding host predisposing factors to recurrent vulvovaginal candidiasis: chronic stress and reduced antioxidant capacity. PLoS One. 2016; 11 (7): e0158870.
14. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Тержинан от 13.09.2022, регистрационное удостоверение № ЛП-№(001203)-(РГ-RU) от 13.09.2022 (таблетки вагинальные).
15. Brookheart R.T., Lewis W.G., Peipert J.F., et al. Association between obesity and bacterial vaginosis as assessed by Nugent score. Am. J. Obstet. Gynecol. 2019; 220 (5): 476.e1–476.e11.
16. Li X., Liu X., Yu S. Psychological stress-derived prolactin modulates occludin expression in vaginal epithelial cells to compromise barrier function. Cell Physiol. Biochem. 2015; 37 (1): 153–161.
17. Donders G.G.G., Bellen G., Grinceviciene S., et al. Aerobic vaginitis: no longer a stranger. Res. Microbiol. 2017; 168 (9–10): 845–858.
18. Gonçalves B., Ferreira C., Alves C.T., et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiology, microbiology and risk factors. Crit. Rev. Microbiol. 2016; 42 (6): 905–927.
19. Stumpf R.M., Wilson B.A., Rivera A., et al. The primate vaginal microbiome: comparative context and implications for human health and disease. Am. J. Phys. Anthropol. 2013; 152 Suppl 57: 119–134.
20. Савичева А.М., Спасибова Е.В. Действие комбинированного препарата Тержинан® на микроорганизмы, выделенные из урогенитального тракта женщин. Опыт in vitro. Журнал акушерства и женских болезней. 2017; 66 (5): 21–26.
21. Maмчур В.И., Дронов С.Н. Тержинан глазами фармаколога: инновационный подход к терапии вагинитов различного генеза. Медицинские аспекты здоровья женщины. 2015; 9 (95): 50–57.
22. Zhang X., Li T., Chen X., et al. Nystatin enhances the immune response against Candida albicans and protects the ultrastructure of the vaginal epithelium in a rat model of vulvovaginal candidiasis. BMC Microbiol. 2018; 18 (1): 166.
23. Савичева А.М. Оценка действия препарата тержинан на дрожжеподобные грибы рода Candida и вагинальные лактобациллы in vivo и in vitro. Практикующий врач. 2004; 3: 43–46.
24. Mian D.B., Loué V.A.S., Angoi A.V., et al. Efficacity of ternidazole-neomycin sulfate-nystatin and prednisolone association in syndromic management of vaginitis in low and middle incomes countries. Int. J. Reprod. Contracept. Obstet. Gynecol. 2022; 11 (3): 670–675.
25. Радзинский В.Е., Ануфриева В.Г., Белинина А.А. и др. Эмпирическая терапия вульвовагинитов у женщин репродуктивного возраста в рутинной клинической практике. Акушерство и гинекология. 2020; 2: 160–168.
26. Стрижаков А.Н., Буданов П.В. Лечение вульвовагинальных инфекций с позиций доказательной медицины. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2015; 14 (1): 69–74.
27. Mohammadi F., Hemmat N., Bajalan Z., Javadi A. Analysis of biofilm-related genes and antifungal susceptibility pattern of vaginal Candida albicans and non-Candida albicans species. Biomed. Res. Int. 2021; 2021: 5598907.
28. Stoodley P., Sauer K., Davies D.G., Costerton J.W. Biofilms as complex differentiated communities. Annu. Rev. Microbiol. 2002; 56: 187–209.
29. Байрамова Г.Р., Савичева А.М., Тапильская Н.И. и др. Эффективность и безопасность применения препарата фентиконазол в терапии неосложненного вульвовагинального кандидоза. Акушерство и гинекология. 2023; 5: 124–131.
30. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз у женщин в перименопаузе. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2023; 1: 38–45.
31. Кузнецова А.Н., Илларионова Е.А., Федорова Г.А. Высокоэффективная жидкостная хроматография в анализе таблеток «Тержинан». Байкальский медицинский журнал. 2013; 116 (1): 68–71.
ИНСТРУМЕНТЫ