Стартовая терапия генитоуринарного менопаузального синдрома у пациенток с дизурическими расстройствами

Таблица 1. Шкала оценки вульвовагинальных симптомов (ВАШ)

Таблица 2. Шкала симптомов тазовой боли PUF*

Таблица 3. Оценка динамики жалоб у пациенток, абс. (%)

Рис. 1. Динамика суммарного балла ВАШ

Рис. 2. pH до и после лечения

Рис. 3. Концентрация лактофлоры до и после лечения

Рис. 4. Динамика общего балла ИВЗ

Таблица 4. Динамика оценки дизурических расстройств по ВАШ и PUF

Актуальность

Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) – комплекс вагинальных и мочевых симптомов, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в тканях влагалища и вульвы, мышцах тазового дна, связочном аппарате матки, а также нижних мочевых структурах – уретре и мочевом пузыре [1–3].

Симптомы ГУМС в виде различной степени выраженности вульвовагинальных и уринарных нарушений, значительно влияющих на качество жизни и сексуальную функцию, наблюдаются у 60–65% женщин в возрасте 45–50 лет и у 90–93% в возрасте старше 50 лет [1–4].

К наиболее распространенным симптомам ГУМС относят признаки вульвовагинальной атрофии (ВВА) – сухость влагалища, диспареунию, жжение и зуд, а также дизурические расстройства – поллакиурию, ноктурию, цисталгию, императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи, стрессовое недержание мочи, рецидивирующие инфекции мочевых путей, синдром болезненного мочевого пузыря и др. [1, 2, 5].

Распространенность дизурических расстройств (в частности, императивные позывы на мочеиспускание и недержание мочи) и их выраженность зависят от длительности постменопаузы: частота возрастает с 15,5% при длительности менопаузы до пяти лет до 41,4% при длительности 20 лет и более [1–3, 6].

Через год после менопаузы распространенность сухости влагалища составляет от 62 до 67%, диспареунии – 67,5%, зуда – 40%, жжения – 48%, дизурии – 15% [1–3, 7].

В исследовании I. Selvi и соавт. с участием 403 пациенток в возрасте 43–75 лет наиболее распространенными симптомами ГУМС были сухость влагалища (66,2%), снижение лубрикации (55,3%), императивные позывы на мочеиспускание (54,8%), недержание мочи (39,2%). В группе обследования отмечалась высокая доля среднетяжелой и тяжелой форм всех видов недержания мочи, при этом число пациенток, ранее обращавшихся к врачу по поводу своих симптомов, было низким (52,8%). Авторы отметили также снижение показателей качества жизни в психосоциальном и сексуальном аспектах [8].

Цель данного исследования – оценить эффективность и безопасность стартового лечения ГУМС и дизурических расстройств дозированным кремом Триофемин на основе композиции фитокомплекса (экстрактов диоскореи, центеллы азиатской, красного клевера, листьев алоэ), лактобактерий, гиалуроновой кислоты и пантенола.

Материал и методы

В клиническое исследование были включены 30 пациенток с симптомами ГУМС, ВВА и дизурическими расстройствами.

Критерии исключения:

• гиперчувствительность к любому из компонентов, входящих в состав исследуемого препарата;
• острые и хронические (в стадии обострения) воспалительные заболевания органов малого таза; инфекции, передаваемые половым путем;
• применение местной топической гормональной терапии (местных интравагинальных эстрогенов за три месяца до включения в исследование и в настоящее время);
• любое клинически значимое состояние, при котором, по мнению исследователя, пациентка не может принимать участие в исследовании.

В ходе клинического исследования проведено два визита, включавших стандартные процедуры обследования: рН-метрию влагалищного секрета, оценку состояния микрофлоры урогенитального тракта (Фемофлор-16), определение индекса вагинального здоровья (ИВЗ), консультацию уролога для исключения инфекции мочевыводящих путей, заполнение опросников, оценку боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Для интегральной оценки состояния пациенток использовали русскоязычную версию шкалы симптомов тазовой боли, ургентности и частоты мочеиспускания (Pelvic Pain and Urgency/Frequency Patient Symptom Scale, PUF Scale), адаптированную для женщин [5].

Дозированный крем Триофемин назначали один раз в сутки в течение 30 дней. Эффективность и безопасность терапии оценивали по итогам лечения.

В соответствии с протоколом исследования, выраженность вульвовагинальных симптомов оценивали по ВАШ, адаптированной Е.И. Ермаковой (табл. 1), при исходном обследовании (визит 1) и через 30 ± 1 день применения крема Триофемин (визит 2). Динамика баллов ВАШ была предусмотрена протоколом в качестве одного из критериев оценки эффективности терапии [7].

Для оценки боли и дискомфорта при мочеиспускании и наполнении мочевого пузыря использовали десятибалльную ВАШ: 0 баллов – болевые ощущения отсутствуют; 1–3 балла – незначительная болезненность; 4–6 баллов – умеренная боль; 7–9 баллов – сильный болевой синдром; 10 баллов – невыносимая боль.

Для оценки дизурических симптомов на фоне ГУМС применяли шкалу симптомов тазовой боли, ургентности и частоты мочеиспускания (PUF Scale) (табл. 2) [5, 8].

Раздел «Оценка симптомов» шкалы PUF включает сумму баллов по следующим вопросам (1, 2а, 4а, 5, 6, 7а, 8а):

1. Сколько раз за день вы посещаете туалет?

2а. Сколько раз за ночь вы посещаете туалет?

4а. Если вы ведете активную сексуальную жизнь, ощущаете ли вы в настоящее время или ощущали ранее боль и симптомы во время либо после полового акта?

5. Чувствуете ли вы боль в области мочевого пузыря или органов таза (во влагалище, внизу живота, в уретре, промежности)?

6. После посещения туалета у вас бывают неотложные позывы к мочеиспусканию?

7а. При появлении болевых ощущений они обычно бывают…

8а. Если у вас бывают неотложные позывы к мочеиспусканию, то они обычно…

Раздел «Оценка беспокойства» включает сумму баллов по следующим вопросам (2b, 4b, 7b, 8b):

2b. Если вы просыпаетесь ночью, чтобы пойти в туалет, вас это беспокоит?

4b. Приходится ли вам избегать половых контактов из-за боли?

7b. Беспокоят ли вас болевые ощущения?

8b. Беспокоят ли вас неотложные позывы к мочеиспусканию?

Результаты

Средний возраст пациенток составил 52,1 ± 5,5 года, среднее значение индекса массы тела – 23,9 ± 4,1 кг/м²; 25 (83%) женщин были сексуально активны.

К моменту включения в исследование в менопаузе находилось 18 (60%) пациенток. Средняя длительность менопаузы – два с половиной года.

Системную менопаузальную гормональную терапию (таблетированные формы) применяли 9 (30%) пациенток.

При первичном обследовании ведущей жалобой была сухость в области наружных половых органов у всех пациенток. Жжение испытывали 24 (80%) женщины, раздражение – 25 (83,3%), снижение чувствительности – 19 (63,3%), боль при гинекологическом осмотре – 8 (26,7%). Боль и дискомфорт при мочеиспускании и наполнении мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание и ноктурия отмечались у 24 (80%) пациенток. В таблице 3 представлена динамика жалоб пациенток на визите 1 перед началом терапии и в конце курса лечения.

На визите 2 сухость интимной области не зарегистрирована ни у одной пациентки; за период наблюдения данный симптом удалось купировать полностью. Выраженная положительная динамика зафиксирована также в отношении жжения: к окончанию курса этот симптом сохранялся только у 5 (16,7%) пациенток. После 30 дней терапии раздражение в области половых органов отмечалось у 9 (30%) женщин. Абсолютное снижение частоты данного симптома составило 53,3 процентного пункта, или приблизительно 64% относительно исходного показателя.

Увлажняющий и смягчающий эффекты крема Триофемин обеспечиваются входящими в его состав гиалуроновой кислотой и пантенолом, а также фитокомплексом.

Через 30 дней терапии болевой симптом сохранялся у 4 (13,3%) пациенток; болевые ощущения соответствовали умеренной непостоянной боли. Частота данного симптома уменьшилась в два раза (p = 0,1336).

Отдельно оценивалось снижение чувствительности в интимной зоне. После курса применения Триофемина чувствительность оставалась сниженной у 6 (20%) пациенток. Абсолютное снижение составило 43,3 процентного пункта, а относительное уменьшение частоты симптома – приблизительно 68,4%.

Таким образом, после использования дозированного крема Триофемин один раз в сутки в течение 30 дней на визите 2 жалоб на сухость не зафиксировано ни у одной пациентки. Зарегистрировано снижение интенсивности жжения в 4,8 раза, жалоб на раздражение – в 2,8 раза. Показатель чувствительности в области половых органов увеличился в 3,1 раза. Кроме того, число пациенток, сообщавших о боли при гинекологическом осмотре, сократилось вдвое.

В совокупности полученные данные демонстрируют выраженную однонаправленную положительную динамику субъективных проявлений ВВА и снижение суммарной интенсивности вульвовагинальных симптомов в течение 30 дней применения Триофемина.

На визите 1 средний суммарный балл по шкале оценки вульвовагинальных симптомов (ВАШ, табл. 1) составил 7,43 ± 2,80 и укладывался в диапазон от 4 (минимальный уровень умеренной непостоянной боли) до 9 баллов (максимальная оценка сильной боли). К окончанию лечения уровень боли снизился до 0,50 ± 0,57 балла. Абсолютное снижение среднего суммарного показателя составило 6,93 балла, что соответствовало уменьшению выраженности симптомов примерно на 93,3% относительно исходного уровня (рис. 1).

рН влагалищного секрета определяли у всех пациенток на обоих визитах. До лечения среднее значение рН составляло 5,04 ± 0,52. К концу исследования выявлено статистически значимое уменьшение значений рН до 4,28 ± 0,23 (p = 0,0000) (рис. 2)

На фоне эстрогенового дефицита происходит элиминация лактобактерий – нормальной микрофлоры урогенитального тракта, вырабатывающей молочную кислоту. Восстановление лактобациллярной микрофлоры является основной задачей профилактики инфекционных заболеваний урогенитального тракта. В состав дозированного крема Триофемин входят Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini, что обеспечивает восстановление доминирующей микрофлоры и кислотности.

После 30-дневного курса применения Триофемина результаты микробиологического исследования показали положительную динамику в виде увеличения концентрации лактобацилл во влагалище: показатели лактофлоры возросли в 1,3 раза – с 4,31 ± 2,67 до 5,49 ± 1,25 (рис. 3). Восстановление микрофлоры происходит достаточно быстро, а период комфорта сохраняется дольше.

Для оценки выраженности ГУМС и ВВА используют ИВЗ. Через 30 дней ИВЗ увеличился в 1,4 раза – с 15,57 ± 0,90 до 21,77 ± 0,68. Выявлено статистически значимое улучшение (p < 0,05) (рис. 4).

На визите 1 пациентки оценивали боль и дискомфорт при мочеиспускании и наполнении мочевого пузыря как умеренные, на визите 2 после курса применения дозированного крема Триофемин отмечали незначительную болезненность или отсутствие боли. Через 30 дней показатель по ВАШ снизился в два раза – с 4,43 ± 1,80 до 2,10 ± 0,17 балла. Установлено статистически значимое улучшение (p < 0,0001) (табл. 4).

Раздел «Оценка симптомов» шкалы PUF включает сумму баллов по вопросам 1, 2а, 4а, 5, 6, 7а, 8а. На визите 1 средний суммарный балл по данному параметру составлял 11,1 ± 0,63 балла; количество баллов по каждому вопросу не превышало 2, что соответствовало следующей клинической картине: количество дневных мочеиспусканий от 7 до 14; количество ночных вставаний – 1 или 2; обычно бывает боль во время или после полового акта; обычно ощущается боль во влагалище, внизу живота, в уретре, промежности; после посещения туалета иногда бывают неотложные позывы к мочеиспусканию; болевые ощущения незначительные или умеренные; неотложные позывы к мочеиспусканию незначительные или умеренные.

К визиту 2 после курса лечения данный показатель уменьшился с 11,1 ± 0,63 до 5,3 ± 0,53 балла; количество баллов по каждому вопросу составило 0 или 1. Клиническая картина улучшилась: количество дневных мочеиспусканий – от 3 до 10; количество ночных вставаний – не более одного раза; боль во время или после полового акта отсутствует или возникает иногда; боль во влагалище, внизу живота, в уретре, промежности отсутствует или возникает иногда; после посещения туалета неотложные позывы к мочеиспусканию отсутствуют или незначительные; болевые ощущения отсутствуют или незначительные; неотложные позывы к мочеиспусканию отсутствуют или незначительные.

Абсолютное снижение среднего суммарного показателя «Оценка симптомов» составило 5,8 балла, что означало уменьшение выраженности симптомов примерно на 52,3% относительно исходного уровня (табл. 4).

Раздел «Оценка беспокойства» шкалы PUF включает сумму баллов по вопросам 2b, 4b, 7b, 8b. На визите 1 средний суммарный балл составлял 6,4 ± 0,35; количество баллов по каждому вопросу не превышало 2, что соответствовало следующей клинической картине: беспокойство от ночных пробуждений для похода в туалет – среднее; обычно или иногда приходилось избегать половых контактов; обычно или иногда беспокоили болевые ощущения и неотложные позывы к мочеиспусканию.

На визите 2 данный показатель уменьшился с 6,4 ± 0,35 до 2,2 ± 0,30 балла; количество баллов по каждому вопросу составило 0 или 1. Клиническая картина улучшилась: пациенток немного беспокоили или вообще не беспокоили ночные пробуждения для похода в туалет; не приходилось избегать половых контактов; практически не беспокоили болевые ощущения и неотложные позывы к мочеиспусканию.

Абсолютное снижение среднего суммарного показателя «Оценка беспокойства» составило 4,2 балла, что свидетельствовало об уменьшении выраженности беспокойства примерно на 65,6% относительно исходного уровня.

Общее абсолютное снижение среднего суммарного показателя «Общая оценка» составило 9,9 балла, то есть выраженность симптомов снизилась примерно на 56,9% относительно исходного уровня (табл. 4).

Анализ состояния пациенток, оцениваемого по шкале PUF, свидетельствует о положительной динамике как при оценке симптомов и беспокойства, так и при общей итоговой оценке, средний балл по которой снизился более чем в два раза.

Заключение

Стартовая терапия в схеме лечебных мероприятий при ГУМС, ВВА и дизурических расстройствах дозированным кремом Триофемин на основе композиции фитокомплекса (экстрактов диоскореи, центеллы азиатской, красного клевера, листьев алоэ), лактобактерий, гиалуроновой кислоты и пантенола доказала свою эффективность и безопасность. Длительность применения дозированного крема Триофемин может быть увеличена; возможны повторные курсы в целях профилактики рецидивов и комплексного лечения симптомов ГУМС, ВВА и дизурических расстройств.