Стратегия лечения новорожденных и детей первого года жизни, больных злокачественными опухолями, в московском многопрофильном медицинском центре

Рис. 1. Структура злокачественных опухолей у детей старше одного года

Рис. 2. Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями среди детей до одного года в Москве в 2015–2019 гг. (данные Московского канцер-регистра)

Рис. 3. Транспортировка ребенка в операционную осуществляется в транспортировочном кувезе или специальной каталке, оснащенной подогревом

Рис. 4. Операционный стол для новорожденного – открытое рабочее место анестезиолога-реаниматолога

Рис. 5. Оснащение онкологической операционной инновационными аппаратами для детской онкохирургии

Введение

Опухоли новорожденных и детей первого года жизни представляют собой редкую патологию в педиатрии. Обследование и лечение пациентов первого года жизни имеют особенности, обусловленные возрастом ребенка, анатомией, физиологией и патофизиологией организма больного, структурой опухолей у детей данной возрастной группы, реакцией на проводимую противоопухолевую терапию.

Структура злокачественных опухолей у детей старше одного года жизни представлена на рис. 1.

Как видно на рис. 1, практически половину всех опухолей у детей составляют гемобластозы – лейкозы, лимфомы. Сюда же следует добавить гистио­цитоз Х. Среди солидных опухолей доминируют новообразования головного мозга – 16%.

Заболеваемость злокачественными опухолями в Москве у новорожденных и детей первого года жизни по данным Московского городского канцер-регистра представлена на рис. 2 [1]. Среди злокачественных опухолей у детей данной возрастной группы преобладают нейробластома (44,1%), опухоли центральной нервной системы (ЦНС) (11,8%) и герминоклеточные опухоли (9,2%). На долю острого лимфобластного лейкоза приходится всего 3,6%, тогда как у детей старше одного года лейкозы занимают первое место.

Таким образом, у новорожденных и детей первого года жизни чаще регистрируются злокачественные солидные опухоли (нейробластома, опухоли ЦНС, герминоклеточные опухоли, новообразования почек и саркомы мягких тканей).

Для оказания помощи пациентам возраста первого года жизни следует помнить о том, что помимо злокачественного новообразования, возникшего еще внутриутробно, у родившегося ребенка может быть ряд сопутствующих заболеваний, среди которых следует отметить недоношенность, внутрижелудочковые кровоизлияния, пороки развития, генетические синдромы.

Вот почему так важен мультидисциплинарный подход в обследовании и лечении новорожденных и младенцев по поводу злокачественных новообразований. Этим требованиям отвечает многопрофильный детский центр или больница, где помимо детских онкологов и онкологов-хирургов работают врачи – неонатологи, анестезиологи-реаниматологи, нейрохирурги, неврологи, челюстно-лицевые и пластические хирурги, ортопеды, клинические и лабораторные генетики и другие
специалисты.

Условия, созданные в отделении новорожденных и недоношенных детей и в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для новорожденных, бесспорно, помогают детскому онкологу повысить эффективность лечения онкологического заболевания. В ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Департамента здравоохранения г. Москвы» младенца, у которого подозревается или уже ранее диагностирована злокачественная опухоль, госпитализируют в отделение новорожденных и недоношенных детей. Если есть необходимость, пациента госпитализируют на первом этапе в ОРИТ для новорожденных, где проводится оценка состояния больного и решается вопрос о возможности его нахождения в отделении.

Лечащим врачом ребенка является врач-неонатолог, играющий роль «первой скрипки» в осуществлении курации пациента. Особая роль неонатолога заключается в выполнении следующих задач:

• организация базового ухода за новорожденными и детьми грудного возраста;
• организация питания;
• общая оценка состояния ребенка по органам с учетом пограничных состояний неонатального периода и морфофункциональных особенностей;
• контроль физического и психомоторного развития;
• консультирование родителей (уход, питание и др.);
• профилактика заболеваний неонатального и грудного периодов (локальные инфекции, системные инфекции, анемия, рахит и др.);
• лечение сопутствующих заболеваний.

План обследования определяется совместно с детским онкологом. При необходимости к ведению ребенка присоединяются врачи других профилей. Проведение консилиумов всех необходимых специалистов в определении диагностического и лечебного алгоритмов является обязательным.

После установления окончательного диагноза онкологического заболевания на консилиуме врачей совместно с заведующими отделениями определяется лечебная тактика, зависящая от вида и морфологии опухоли, иммуногистохимических и молекулярно-генетических особенностей новообразования, распространенности опухолевого процесса (стадии болезни).

Детям первого года жизни проводятся хирургическое лечение, химиотерапия или комбинация этих двух методов – комбинированное лечение. Одновременно с химиотерапией пациенту назначается необходимая сопроводительная терапия (введение растворов, витаминов, белковых препаратов и проч.). При наличии показаний больному может быть назначено парентеральное питание. В ответ на проводимую химиотерапию у больных могут развиться реакции и осложнения, требующие назначения корригирующего, заместительного, дезинтоксикационного и симптоматического лечения.

Новорожденным и детям первых месяцев жизни, имеющим малый вес, химиотерапия проводится в ОРИТ, так как у больных данной возрастной категории осложнения могут развиться стремительно и потребовать вмешательства анестезиолога-реаниматолога. В этих ситуациях неоказание быстрой и адекватной помощи может стать фатальным для ребенка.

Хирургический этап в лечении солидных опухолей детей имеет важное значение, требует большого мастерства от детского онколога-хирурга и всей операционной бригады.

Особенности хирургии новорожденных были сформулированы Ю.Ф. Исаковым (1983 г.). Они хорошо известны всем детским хирургам и включают такие принципиальные положения, как строгий эпидемиологический режим, транспортировка новорожденных в специальных кувезах, бережное обращение с тканями ребенка во время операции, наличие специального инструментария. Чрезвычайно важны тщательная подготовка больного к оперативному вмешательству и интенсивная терапия в послеоперационном периоде [1].

К этим положениям следует добавить малые массу тела и объем циркулирующей крови пациента. На рис. 3 показаны транспортировочные средства, которые применяются в нашем центре для доставки младенцев в операционную.

Эти особенности лечения маленьких детей требуют использования инновационных технологий в хирургии опухолей у новорожденных и детей первого года жизни.

В операционной онкологического отделения в качестве операционного стола мы нередко используем открытое рабочее место анестезиолога-реаниматолога (рис. 4).

В процессе оперативного вмешательства при удалении опухолей, размер которых может быть очень большим, используются инновационные методы: водоструйная и плазменная хирургия, термоаблация. Их применение позволяет минимизировать кровопотерю у ребенка, снизить частоту осложнений, повысить качество хирургического вмешательства.

На рис. 5 представлены инновационные аппараты для онкохирургии, применяемые в ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Департамента здравоохранения г. Москвы».

Таким образом, лечение новорожденных и детей первого года жизни, больных злокачественными опухолями, является сложной проблемой, которая требует высокоподготовленной команды детских онкологов, работающих совместно с врачами отделений многопрофильного детского учреждения. Для повышения качества лечебной помощи необходимо использование разнообразных инновационных аппаратов и приборов, которые применяются в терапии и онкохирургии. Особая роль отводится подготовке среднего медицинского персонала.

Все это позволит повысить качество оказания лечебной помощи маленьким пациентам, страдающим тяжелым недугом – злокачественными новообразованиями, и вылечить ребенка.