Вакцинация детей с аллергическими заболеваниями

Подготовка к иммунизации детей с аллергическими заболеваниями

Бронхиальная астма

Среди аллергических заболеваний наиболее распространенным является бронхиальная астма (БА). В зависимости от тяжести течения БА и продолжительности ремиссии выделяют 4 группы больных.

I группа – дети с неустойчивой (до 1 месяца) ремиссией заболевания, наличием легких и умеренно выраженных явлений бронхоспазма, нарушением вентиляционной функции легких (по данным спирографии и пневмотахометрии) могут вакцинироваться против дифтерии, столбняка, полиомиелита, гриппа, гепатита В, гемофильной инфекции типа b, пневмококковой инфекции в условиях стационара (если находятся там на лечении) или в кабинетах иммунопрофилактики [1, 2, 3, 4, 5]. Подготовка детей к вакцинации может быть проведена по следующей схеме: Интал, Кромогексал или Тайлед в течение одной недели до и в течение 1,5–3 месяцев после вакцинации (на весь вакцинальный период); один из антимедиаторных препаратов (Фенистил, Зиртек и др.) в возрастной дозировке 1–3 раза в день в течение 5–6 дней до и 5–6 дней после вакцинации; при наличии явлений бронхоспазма дети вакцинируются на фоне терапии бронходилататорами, а при необходимости –
в сочетании с противовоспалительными препаратами; витаминные препараты (витамины А, В5, В6, В15 или комплексные витамины) назначаются 2 раза в день в течение 1–2 недель до и 3–4 недель после вакцинации.

II группа – дети с БА в стадии ремиссии от 1 до 2 месяцев вакцинируются против указанных выше инфекций в кабинетах иммунопрофилактики. Таких детей можно вакцинировать против кори, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы, туберкулеза, а также препаратами, содержащими коклюшный компонент [6]. Подготовка детей
к вакцинации может быть проведена по следующей схеме: Интал, Кромогексал или Тайлед в течение одной недели до и в течение 1,5–3 месяцев после вакцинации (на весь вакцинальный период); один из антимедиаторных препаратов (Фенистил, Зиртек и др.) в возрастной дозировке 1–3 раза в день в течение 5–6 дней до и
5–6 дней после вакцинации (при введении вакцин против кори, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы они назначаются в течение 10–12 дней после вакцинации); один из витаминных препаратов (длительность применения, как для больных
I группы).

III группа – дети с ремиссией заболевания от 3 до 6 месяцев. Подготовка к вакцинации предполагает назначение антимедиаторных препаратов 1–3 раза в день; одного из витаминов группы В 2 раза в день. Длительность применения препаратов, как для больных I группы.

IV группа – пациенты с ремиссией заболевания 7 и более месяцев. Эта группа детей вакцинируется по графику участковыми педиатрами. Подготовка к вакцинации проводится антимедиаторными препаратами 1–3 раза в день по указанной выше схеме. В случае отказа родителей от медикаментозной терапии вакцинация ребенка может быть проведена без нее.


Атопический дерматит

Атопический дерматит (АтД) развивается в первые годы жизни ребенка. Наличие у ребенка АтД часто вызывает много вопросов в отношении вакцинации такого пациента. В зависимости от тяжести течения заболевания и продолжительности ремиссии на момент проведения вакцинации дети могут быть разделены на следующие группы.

I группа – дети с подострым течением и остаточными явлениями АтД при неблагоприятной эпидемиологической ситуации вакцинируются всеми препаратами в соответствии с Национальным календарем прививок в стационаре или в кабинетах иммунопрофилактики. Подготовка к вакцинации детей I группы может быть проведена по следующей схеме: один из мембраностабилизирующих препаратов (Задитен, Кетотифен) в возрастной дозировке
2 раза в день в течение 1–1,5 месяцев до и 1,5–2 месяцев после вакцинации; один из антимедиаторных препаратов (Зиртек, Тавегил и др.) в возрастной дозировке
1–3 раза в день в течение 5–6 дней до и 5–6 дней после вакцинации; один из витаминных препаратов (А, В5, В6, В15) в возрастной дозировке 2 раза в день в течение
1–2 недель до и 3–4 недель после прививки; один из эубиотиков (Бифидумбактерин, Лактобактерин, Аципол, Линекс и др.) в возрастной дозировке 2–3 раза в день в течение 1 недели до и 2–3 недель после вакцинации. Выбор препарата необходимо обосновывать результатами анализа микрофлоры кишечника. Местно накладывают мазевые повязки в зависимости от характера поражений кожи в течение 1 недели до и после вакцинации.

II группа – дети с ремиссией 1–2 месяца иммунизируются согласно Национальному календарю прививок в кабинетах иммунопрофилактики. Кроме того, эти дети могут быть вакцинированы против ветряной оспы, пневмококковой, гемофильной типа b, менингококковой инфекций, гепатита А, вируса папилломы человека, клещевого энцефалита.
У этих больных применяются те же варианты медикаментозной терапии, что и у детей I группы. При вакцинации против кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы препараты антимедиаторного действия требуется принимать 10–12 дней после вакцинации. Местно накладывают мазевые повязки.

III группа – дети с ремиссией 3–6 месяцев. У больных рекомендуется использовать один из антимедиаторных препаратов, предложенных выше, в возрастной дозировке 1–3 раза в день в течение 3–4 дней до и 5–6 дней (при вакцинации противовирусными препаратами – до 10–12 дней) после иммунизации.

IV группа – пациенты с устойчивой ремиссией длительностью более
7 месяцев. Могут быть вакцинированы либо на фоне лечения, либо без медикаментозной терапии (при отказе родителей).


Поллиноз

Детей, страдающих поллинозом, целесообразно вакцинировать не ранее чем через 1–1,5 месяца после исчезновения клинических симптомов поллиноза и не позже чем за 1–1,5 месяца до начала опыления причинно-значимых растений. Таких больных условно можно распределить на 2 группы.

I группа – дети, страдающие поллинозом без сочетания с другими формами аллергии, вакцинируются по обычному графику участковыми педиатрами. При подготовке к вакцинации им достаточно назначить один из антимедиаторных препаратов (Фенистил, Зиртек
и др.) в возрастной дозировке
1–3 раза в день в течение 4–5 дней до и после вакцинации. Из витаминных препаратов предпочтительны кальция пантотенат (В5) в возрастной дозировке 2 раза в день в течение 1–2 недель до и 3–4 недель после иммунизации. При переносимости можно назначать комплексные витамины в процессе вакцинации.

II группа – дети, страдающие поллинозом в сочетании с другими проявлениями аллергии. Если ремиссия сопутствующего аллергического заболевания неустойчива, то вакцинация проводится в кабинетах иммунопрофилактики. При продолжительной (3–6 месяцев) ремиссии сопутствующего заболевания дети вакцинируются участковыми педиатрами. Этим больным назначается лекарственная терапия с учетом тяжести течения сопутствующего заболевания.

Экстренная вакцинация детей с аллергическими заболеваниями

Накоплен большой опыт экстренной вакцинации детей с аллергическими заболеваниями в очагах дифтерийной инфекции. Разработанная нами тактика может быть применена и в очагах других управляемых инфекций.

В очагах инфекции дети с аллергической патологией, подлежащие иммунизации, должны быть осмотрены врачом-аллергологом для оценки активности течения аллергического процесса и определения характера терапии при вакцинации. По срокам введения необходимых вакцинных препаратов больные могут быть распределены на две группы.

I группа – дети, подлежащие вакцинации в день регистрации инфекции. Иммунизация проводится под наблюдением аллергологов и врачей кабинетов иммунопрофилактики. Этим детям за 30–45 минут до введения вакцины назначается максимальная разовая доза одного из средств антимедиаторного действия (Фенистил, Тавегил, Зиртек и др.). В течение дня после иммунизации указанные препараты применяются в прежней дозировке. Со 2-го по 7-й день эти препараты назначаются в обычной дозе 1–3 раза в день. Одновременно в комплексное лечение больных включаются и другие базисные лекарственные препараты.

II группа – дети, вакцинируемые в течение 1–3 дней после выявления инфекции. Вакцинация проводится под наблюдением тех же специалистов. Этим больным назначается обычная доза антимедиаторных препаратов 1–3 раза в день в течение 1–4 дней до и 6–7 дней после иммунизации на фоне комплексного применения других лекарственных средств.

В течение недели дети с аллергическими заболеваниями наблюдаются аллергологом и врачом кабинета иммунопрофилактики для своевременного осуществления коррекции медикаментозной терапии при возможных изменениях
в течении основного заболевания.


Клиническое течение поствакцинального периода и формирование иммунитета

Вакцинация против гепатита В

Наблюдение за детьми с аллергическими заболеваниями, вакцинированными против гепатита В, показало, что после введения первой дозы вакцины Комбиотех общие реакции отмечены в 0,5% случаев, а местные – в 0,7% случаев. Умеренные местные реакции на второе введение вакцины отмечались у 0,7% детей. Третья вакцинация сопровождалась местными реакциями в 1,8% случаев [7]. Антитела в защитных значениях синтезировались у 66,7% детей после второй вакцинации. Введение бустеризирующей дозы приводило к 100%-ной серопротекции.


Вакцинация против туберкулеза

Результаты, полученные при ревакцинации препаратом БЦЖ-М, показали, что не только не ухудшается течение основного заболевания, но и значительно уменьшается частота острых респираторных заболеваний у привитых детей в течение одного года до и после ревакцинации (с 5,7 ± 0,4 до 2,5 ± 0,4, р


Вакцинация против дифтерии, столбняка и коклюша

Независимо от нозологической формы аллергического заболевания и длительности ремиссии общие легкие и среднетяжелые температурные реакции возникали в 1,8–6,5% случаев [1]. Аллергическая сыпь чаще (в 17,9% случаев) регистрировалась у больных с атопическим дерматитом, привитых при подостром течении заболевания. Через 1,5–2 месяца после введения второй дозы АДС-М-анатоксина у 94% привитых детей средние геометрические титры (СГТ) противодифтерийных и противостолбнячных антител составили 0,38 МЕ/мл и 1:304,8 соответственно. Ревакцинирующая доза АДС-М-анатоксина в 100% случаев приводит к приросту противодифтерийных антител до 1,2 МЕ/мл,
а противостолбнячных – до 1:2326,3 (как у здоровых детей). При этом концентрация IgE повышалась кратковременно лишь после ревакцинации. Введение вакцины АКДС сопровождалось значительной продукцией противодифтерийных и противостолбнячных антител уже после второй дозы, тогда как противококлюшные антитела достигали защитного уровня только после третьей дозы (СГТ антител составила 1:53). После ревакцинации тем же препаратом СГТ антител у всех детей увеличивалась до 1:2344, 1:2884 и 1:83 соответственно (р


Вакцинация против полиомиелита

Вакцинация против полиомиелита детей с аллергическими заболеваниями (особенно на первом году жизни) с использованием инактивированной вакцины в сочетании с другими вакцинными препаратами не позволяет выявить истинные поствакцинальные реакции на данную вакцину, однако при иммунизации против полиомиелита у данной категории больных предпочтение отдается
последней.


Вакцинация против гемофильной инфекции типа b

При вакцинации детей с бронхиальной астмой против гемофильной инфекции типа b у 11% детей наблюдали местные реакции, в 5,5% случаев – легкие общие реакции [10]. Положительный результат вакцинации, характеризующийся снижением частоты приступов БА в течение года, отмечен у 38,9% детей. Частота присоединения ОРИ в данной группе больных снизилась более чем в 1,5 раза. После вакцинации отмечено значимое нарастание IgG-антител к полисахариду Haemophilus influenzae типа b.
Уровень IgE-антител к данному антигену, напротив, снизился у пациентов с его исходно высоким значением [2].


Вакцинация против гриппа

Применение сплит-вакцин против гриппа у детей с бронхиальной астмой сопровождалось уменьшением количества обострений и увеличением длительности ремиссии у детей с тяжелым течением заболевания в 1,2 раза, со среднетяжелым – в 1,3 раза; у детей с легким (персистирующим и интермиттирующим) течением – в 1,3 раза [9]. Длительность обострения заболеваний у привитых детей уменьшилась с 8,0 до 7,2 дня (p
в 96,7%, В – в 93,3% случаев. Через 6 месяцев защитные титры антител ко всем штаммам гриппа регистрировались в 85–94%
случаев [12].


Вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи

При вакцинации против кори, эпидемического паротита и краснухи детей с аллергической патологией на сегодняшний день предпочтение отдается сочетанной (ассоциированной) вакцинации. После введения живой коревой вакцины (ЖКВ) на фоне антимедиаторной терапии и соблюдения гипоаллергической диеты у 19,7% больных с аллергическими заболеваниями возникали общие неспецифические реакции средней степени тяжести и у 9,1% – общие специфические реакции той же степени тяжести продолжительностью 4–5 дней. Слабовыраженные аллергические реакции в виде сыпи в первую неделю после вакцинации развились у 13,6% детей. Необычные реакции: артралгии коленных суставов, умеренное обострение атопического дерматита – зарегистрированы к концу второй недели в 4,5% случаев, причем связь их с вакцинацией не была установлена [11]. Концентрация общего IgE в поствакцинальном периоде увеличивалась в сравнении с исходным уровнем у детей с общими реакциями, однако спустя 1,5–2 месяца она возвращалась к исходному значению. Исследования, проведенные через год после вакцинации, показывают, что серонегативными к вирусу кори продолжали оставаться 18,2–36,4% вакцинированных детей с бронхиальной астмой, в то время как среди здоровых процент сероконверсии состалял 100% [6]. Отмечено, что ревакцинация ЖКВ больных с БА приводит к выработке защитных уровней антител в 90,0–93,7% случаев уже через один месяц после прививки, что не отличается от показателей группы здоровых детей. Введение ассоциированной вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи показало более благоприятное течение поствакцинального периода при такой же иммунологической эффективности, как при моновакцинации [7].


Вакцинация против пневмококковой инфекции

У большинства (94,3%) детей поствакцинальный период протекал без особенностей [9]. Только в 5,7% случаев развились легкие общие реакции. Оценка влияния вакцинации против пневмококковой инфекции на клиническое течение бронхиальной астмы показала достоверное снижение количества дней с явлениями бронхообструкции с 57,59 ± 4,24 до 41,13 ± 2,27 (p


Сочетанная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции

Сравнительный анализ использования моновакцины против пневмококковой инфекции Пневмо 23 и против гриппа и их сочетанной вакцинации выявил уменьшение частоты обострений бронхиальной астмы у детей
в 1,4, 1,3 и 1,7 раза соответственно [9]. Количество обострений БА у детей на фоне присоединившейся ОРИ уменьшилось при моновакцинации против пневмококковой инфекции в 1,8 раза, против гриппа – в 1,5 раза, при сочетанном введении препаратов – в 2,1 раза.
Сравнительный анализ содержания IgG-антител к смеси полисахаридов вакцины Пневмо 23, проведенный при моно- и сочетанной вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции детей с БА, не выявил статистически значимых различий в динамике через 3, 6, 9 и 12 месяцев [5]. Наблюдение в течение года после сочетанной вакцинации не выявило значимых изменений уровня общего IgE у детей, однако содержание IgE-антител к S. pneumoniae через 3, 6 и более месяцев после вакцинации достоверно снижалось против исходных значений.

Таким образом, накопленный нами опыт проведения активной иммунизации детей с аллергическими заболеваниями позволяет констатировать возможность и необходимость защиты данной категории пациентов от инфекций, входящих в Национальный календарь профилактических прививок, и по эпидемическим показаниям. Имеющиеся особенности реактивности у пациентов с аллергическими заболеваниями при соблюдении рекомендаций подготовки к вакцинации и ведения поствакцинального периода корригируются и хорошо контролируются.

В настоящее время во всем мире отмечается рост распространенности аллергических заболеваний. В связи с этим представляются актуальными вопросы переносимости и безопасности проведения активной иммунизации детей с аллергическими заболеваниями. Нами накоплен достаточный опыт в области вакцинации данной категории пациентов против ряда инфекций. Целью данной работы является формирование практических рекомендаций в отношении иммунизации детей с аллергическими заболеваниями.

Имеющиеся особенности реактивности у пациентов с аллергическими заболеваниями при соблюдении рекомендаций подготовки к вакцинации и ведения поствакцинального периода корригируются и хорошо контролируются.