Витальные кардиальные осложнения и проявления акромегалии

Качество жизни человека или пациента – общее понятие, отражающее субъективное отношение человека к болезни, степень ее влияния на его повседневную жизнь, возможности и интересы. Бесспорно, практически любое хроническое заболевание в различной степени оказывает свое негативное влияние – снижается настроение, работоспособность, при тяжелых формах отмечаются случаи депрессии, суицидальных попыток и другие виды психических расстройств. Особенно это касается пациентов с заболеваниями, симптомокомплекс которых включает изменения внешности. При анкетировании больных с верифицированным диагнозом «акромегалия» 93% респондентов отметили, что основной проблемой для них являются изменения внешности, у 5% доминировали болевые ощущения, 2% указали на другие проблемы. Однако ни один из опрошенных не отметил вероятность развития летальных исходов.

К сожалению, несмотря на большой мировой опыт в диагностике и ведении больных с акромегалией, диагноз заболевания устанавливается поздно. Временной промежуток между появлением первых незначительных проявлений акромегалии и установлением диагноза может составлять от 6,6 до 10,5 лет [1, 2]. Таким образом, отдаляется и начало терапевтического, хирургического или лучевого воздействия. И, как следствие, длительное, некорректируемое воздействие СТГ, вырабатываемого в избыточном количестве, становится причиной прогрессирования осложнений акромегалии.

Частота смертности больных акромегалией в 4–5 раз превышает общепопуляционные показатели. Основными причинами повышенной летальности являются развивающиеся осложнения – кардиологические и цереброваскулярные патологии, диабет, заболевания органов дыхания, злокачественные новообразования (преимущественно желудочно-кишечного тракта) и др. Однако при ранней диагностике и адекватном лечении возможно сокращение частоты летальных исходов в 2–5 раз [3, 4]. При метаанализе работ, посвященных оценке «вклада» различных осложнений и проявлений акромегалии в структуру смертности пациентов, выявлено, что максимальное количество летальных исходов обусловлено сердечно-сосудистыми патологиями (от 38,5 до 62,5%) (табл. 1). Однако частота встречаемости проявлений со стороны сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем не является лидирующей (табл. 2).

В основе большинства кардиологических проблем лежит дислипидемия. Так, у 90% пациентов диагностируются изменения липидного профиля крови (повышены уровни всех фракций липидов – липопротеидов высокой плотности, общего холестерина, триглицеридов, кетоновых тел и неэстерифицированных жирных кислот, липопротеидов низкой и очень низкой плотности). При этом отмечается более значительное увеличение атерогенных фракций, особенно высок уровень триглицеридов. Отмечаются повышение отношения холестерина к эфирам холестерина и нарушение соотношения субфракций липопротеидов низкой плотности, повышение уровня атерогенного липопротеида А в сыворотке крови. 

 
У больных с акромегалией выявляется отрицательная независимая корреляция активности лецитинхолестеролацилтрансферазы (белка, переносящего эфиры холестерина и фосфолипиды) с уровнем инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) в сыворотке крови. Кроме того, снижается эффективность эстерификации холестерина и переноса эфиров холестерина, а также уменьшается активность белка, переносящего фосфолипиды, что может свидетельствовать о возможном нарушении обратного транспорта холестерина. Одним из возможных пусковых механизмов развития дислипидемии может быть снижение активности печеночной триглицеридлипазы и липопротеинлипазы. У больных акромегалией выраженность изменений в липидном спектре крови в некоторой степени коррелирует с нарушениями углеводного обмена. У 35–40% пациентов наблюдается акромегалическая кардиомиопатия. Согласно многочисленным исследованиям [5, 6, 7, 8], соматотропный гормон (СТГ) и ИФР-1 можно рассматривать как структурные модуляторы и агенты, влияющие на миокард. В то же время ИФР-1 является одним из ключевых регуляторов гипертрофии миокарда. Было установлено, что кардиомиоциты экспрессируют рецепторы к СТГ и ИФР-1.

Влияние гормона роста на сердце может быть как прямым, так и опосредованным через местный или системный ИФР-1. В экспериментальных исследованиях было продемонстрировано, что экспрессия в миокарде рецепторов к СТГ и ИФР-1 и выработка в нем местно ИФР-1 модулируются системной гемодинамикой. ИФР-1 может оказывать влияние на сердце различными путями – через эндокринную, пара- и аутокринную регуляцию, что способствует развитию гипертрофических изменений в кардиальной мышце. Помимо этого СТГ и ИФР-1 обладают стимулирующим влиянием на сократительную функцию миокарда. Одним из возможных путей влияния является опосредованное воздействие посредством изменения уровня внутриклеточного кальция, а также вследствие регуляции экспрессии мРНК, специфических сократительных белков миоцитов [9, 8].

Наиболее характерным увеличением массы миокарда при акромегалии является гипертрофия с пропорциональным концентрическим или эксцентрическим утолщением стенок левого желудочка. Реже выявляется неравномерное утолщение миокарда с превалированием гипертрофии межжелудочковой перегородки (табл. 3). В ряде работ установлено, что гипертрофия миокарда при акромегалии сопровождается выраженными структурными и функциональными изменениями. Гистологически в гипертрофированном миокарде выявляются:

• дистрофия кардиомиоцитов;
• обширный интерстициальный фиброз;
• мононуклеарная инфильтрация;
• очаги – поля некроза моноцитов и т.д.

Клинические проявления кардиомиопатии: различные по локализации, интенсивности и продолжительности кардиалгии, нарушения ритма, а также изменения, фиксируемые при дополнительных обследованиях, – нарушения проводимости, гипертрофические изменения полостей сердца, чаще – левого желудочка (эти изменения могут быть также следствием длительного неэффективного лечения артериальной гипертензии). Изменения соединительной ткани при акромегалии также могут приводить к первичному поражению клапанов сердца. Характерна относительная недостаточность функции клапанов вследствие расширения фиброзных колец и дилатации камер сердца, преимущественно желудочков. В ряде случаев необходима хирургическая коррекция. У 25–50% пациентов наблюдается вторичная артериальная гипертензия (АГ). Частота повышения уровня артериального давления (АД) в 3–4 раза превышает средние популяционные показатели (табл. 4).

Патогенез АГ, по-видимому, связан с задержкой натрия и воды (в результате прямого стимулирующего действия СТГ на натриевый насос почечных канальцев), кроме того, повышенный уровень СТГ активизирует симпатоадреналовую систему. Также нельзя исключить участие в патогенезе артериальной гипертензии гиперинсулинемии. Считается, что повышение уровня СТГ способствует активизации симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем, накоплению кальция и натрия в гладкомышечных клетках сосудистого русла, что приводит к повышению чувствительности сосудов к прессорным стимулам. Помимо этого, согласно современным представлениям о воздействиях гиперсекреции СТГ, возможно участие нарушений эндотелий-зависимого механизма расслабления сосудов. Степень повышения давления в большей степени коррелирует с возрастом больного и длительностью патологии, чем с уровнем СТГ. 

При акромегалии также нарушается суточный ритм АД. Отмечается недостаточное снижение уровня давления в ночное время («нон-дипер-профиль» артериального давления) независимо от уровня АД в течение суток. В то же время артериальная гипертензия может быть и самостоятельным заболеванием. У 10–20% больных артериальная гипертензия может осложняться нарушениями мозгового кровообращения. Доказано, что отсутствие нормального суточного ритма АД является прогностически неблагоприятным фактором для пациента. При недостаточном ночном снижении уровня АД («нон-диперы» и «найт-пикеры») у больных с артериальной гипертензией отмечается более частое развитие гипертрофии левого желудочка, ИБС, а также увеличивается уровень летальности, обусловленной инфарктом миокарда. В то же время чрезмерное снижение уровня ночного АД («овер-дипер») является также неблагоприятным фактором. Это чревато развитием ишемических осложнений в органах-мишенях, особенно в ночное время. При анкетировании 14 пациентов с акромегалией выявлена следующая периодичность исследования уровня артериального давления:

• 100% измерялось АД при каждом посещении специалистов;
• 21,4% проводилось суточное мониторирование АД с частотой 1 раз в год;
• 7,1% суточное мониторирование АД производилось с частотой 2 раза в год;
• 7,1% мониторирование АД проводилось однократно.

В то же время при наличии нарушений углеводного обмена у больных с акромегалией и артериальной гипертензией отмечается значительное увеличение уровней систолического и особенно диастолического давления. Кроме того, нарушение углеводного обмена и артериальная гипертензия влияют на тяжесть кардиопатии, что продемонстрировал A. Colaj при наблюдении и обследовании 130 пациентов с акромегалией и в работе 2000 г. (табл. 5). У 30–45% пациентов могут появляться стенокардитические боли в области сердца. Однако ишемическая болезнь сердца, как и стенокардия, могут быть и самостоятельными заболеваниями. У 28–30% пациентов может возникать одышка как кардиального, так и пульмонологического генеза. При электрокардиографическом исследовании у 80–90% пациентов выявляются следующие изменения:

• признаки гипертрофии левого желудочка;
• нарушения ритма сердца, наиболее часто встречаются сложные желудочковые аритмии III–IV функционального класса по Лауну и повторные желудочковые аритмии IV A/B класса по Лауну;
• атриовентрикулярная блокада;
• блокада ножек пучка Гиса;
• депрессия сегмента ST и изменения зубца T, его уплощение или инверсия.

При суточном мониторировании ЭКГ по методу Холтера наиболее характерными изменениями, регистрируемыми у пациентов с акромегалией, являются:

• неспецифические наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма;
• изолированные наджелудочковые и злокачественные преждевременные желудочковые комплексы (типа «R на T») и др.

При ЭхоКГ-исследовании выявляются следующие изменения:

• признаки гипертрофии различных полостей сердца;
• недостаточность кровоснабжения и/или ишемические изменения;
• расширение фиброзных колец;
• дилатация камер сердца;
• признаки регургитации;
• нарушения ритма сердца (регистрируемые при доплеровском исследовании).

Важно отметить, что изменения сердечно-сосудистой системы при акромегалии носят стадийный характер [10]. На ранних стадиях акромегалии вследствие усиления сократимости миокарда и повышения тонуса симпатической нервной системы формируется гиперкинетический синдром с высоким сердечным выбросом, тахикардией и артериальной гипертензией. Для более поздней стадии характерны моно- или бивентрикулярная гипертрофия миокарда с различной геометрией левого желудочка, начальный интерстициальный фиброз, недостаточность диастолической функции. Важная особенность данных поражений сердечно-сосудистой системы при акромегалии 1 и 2 стадии [10] – обратимость нарушений при условии адекватного терапевтического воздействия, то есть при достижении стойкой клинико-гормональной ремиссии. При отсутствии ремиссии происходит постепенное нарушение сократительной способности сердца, полости его расширяются, развивается застойная сердечная недостаточность. В связи с тем что структурные и функциональные изменения легко верифицируются и документируются при помощи рутинных диагностических методик, таких как ЭхоКГ-исследование, полученные данные могут обеспечить специалиста важной прогностической информацией. При социологическом исследовании 14 пациентов, больных акромегалией (с различной длительностью заболевания), было выявлено:

• 100% больных проводилось динамическое ЭКГ-исследование, из них 42,8% – с частотой 1 раз в месяц, 14,3% – ежеквартально, 28,6% – 1 раз в 6 месяцев, 7,1% – 1 раз в 12 месяцев, 7,2 затруднились точно назвать периодичность исследований;
• 85,7% было проведено ЭхоКГ-исследование, из них 50% – с частотой 1 раз в 6 месяцев, 33,3% – 1 раз в 12 месяцев, 8,3% – каждые 24 месяца, 8,4% затруднились точно назвать периодичность исследований;
• 14,3% за весь период заболевания ни разу не проводилось ЭхоКГ-исследование;
• 35,7% проводилось мониторирование ЭКГ по методу Холтера.

Крайне важно коллегиальное ведение пациентов с акромегалией. Особенно тщательное кардиологическое наблюдение должно осуществляться не только за пациентами с развернутой клинической симптоматикой, но и за больными с бессимптомной диастолической дисфункцией, бессимптомной гипертрофией миокарда и рядом других изменений, регистрируемых только при помощи дополнительных исследований, таких как ЭКГ, мониторирование по методу Холтера, ЭхоКГ и др.

В то же время возможно развитие коморбидности, то есть сочетаемости двух и более самостоятельных болезней или синдромов у одного больного, ни одно из которых не является осложнением другого. Эти патологии являются взаимоотягощающими и увеличивают вероятность летальных исходов. Так, у больных акромегалией комплекс кардиологических проблем может носить самостоятельный (сопутствующий) характер. Однако при присоединении сахарного диабета или других нарушений углеводного обмена увеличиваются вероятность и частота развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с акромегалией. Таким образом, ранняя верификация диагноза акромегалии, выявление сопутствующих патологий, а также установление всех проявлений заболевания и его осложнений позволяют не только выбрать более рациональный и эффективный метод лечения, но и отдалить летальный исход у данной тяжелой категории пациентов. Выбор оптимального метода лечения больных акромегалией зависит от следующих факторов:

• размер, характер и тип роста аденомы;
• состояние зрения;
• уровень СТГ;
• возраст пациента;
• наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний;
• основные проявления и осложнения акромегалии;
• психологический настрой и мотивация пациента.

Целями лечения больного акромегалией являются [11]:

• максимально раннее начало терапии;
• достижение ремиссии с жестким гормональным контролем (табл. 6);
• устранение клинических признаков заболевания;
• отсутствие прогрессирования осложнений;
• повышение качества жизни пациента.

В таблице 7 приведены достоинства и недостатки основных методов терапии больных акромегалией (по данным В.С. Пронина, О.Ю. Гуровой и С.Э. Агаджанян). Однако, несмотря на обилие препаратов (3 фармакологические группы – агонисты допамина, аналоги соматостатина, антагонисты к рецепторам СТГ), отмечаются ряд проблем при лечении пациентов с акромегалией. Нами проведено социологическое исследование – анкетирование пациентов и врачей, проходивших обучение на курсах общего усовершенствования на кафедре эндокринологии и диабетологии ГОУ ДПО РМАПО (заведующий кафедрой профессор А.С. Аметов). В группу входили 32 врача, стаж работы эндокринологом составлял от 5 до 10 лет. Вторую группу составили 14 пациентов, больных акромегалией (с различным стажем заболевания). Ответы, отражающие основные проблемы, связанные с лечением больных акромегалией, систематизированы в таблице 8. Прогноз для пациентов, больных акромегалией, зависит от своевременности верификации диагноза, а также преемственности и коллегиальности их ведения с учетом современных возможностей (табл. 7) и алгоритмов (рис. 1 и 2).