Качество жизни, связанное со здоровьем, у пациентов с акромегалией: новый фокус лечения

В настоящее время качество жизни, связанное со здоровьем (КЖСЗ), является конечной точкой в оценке эффективности лечения пациентов с различными хроническими заболеваниями, в том числе с акромегалией [1, 2]. КЖСЗ – важный параметр, свидетельствующий о том, как пациент взаимодействует со своей болезнью в повседневной жизни и как он реагирует на те или иные аспекты, ассоциированные с заболеванием [3].

Оценка КЖСЗ обычно не входит в число обследований, которые рутинно проводятся медицинскими работниками, однако это крайне важный показатель повседневной жизни пациента. Помимо медицинских проблем, связанных с последствиями заболевания и лечения, на КЖСЗ влияют ожидания пациента в отношении проводимого лечения, его субъективная оценка происходящего и культурный уровень, а также сопутствующие жизненные обстоятельства. Особенно важен этот аспект для пациентов с хроническими заболеваниями, требующими длительного лечения.

Акромегалия – хроническое заболевание, при котором происходят физические, морфологические и психологические изменения. К физическим ограничениям относят боль в суставах, головную боль, повышение артериального давления, потливость, ассоциированные метаболические нарушения, снижение энергии и либидо. Морфологические изменения включают деформацию различных частей скелета, изменение внешности и голоса пациента [4, 5]. Указанные изменения могут быть необратимы, особенно в случае поздней диагностики патологии.

Таким образом, акромегалия оказывает значимое влияние на КЖСЗ.

Оптимальное КЖСЗ означает, что заболевание и проводимое лечение не вызывают негативных изменений повседневной социальной и культурной жизни пациента.

КЖСЗ может быть определено с помощью опросников, предназначенных для общей популяции вне зависимости от вида заболевания или какой-то определенной популяции, нацеленных на изучение конкретных аспектов, затронутых конкретным заболеванием. К первой категории опросников можно отнести Профиль здоровья Ноттингема (NHP) [6], Шкалу общего благополучия (PGWBS) [7], шкалу EuroQol, которая включает в себя EQ-5 Dimensions и EQ-Visual Analog Scale [8] и краткую форму 36 (SF-36) [9], ко второй – опросник качества жизни при акромегалии AcroQoL, валидизированный более чем на 30 языках [10], и недавно предложенный опросник Acro-TSQ [11].

AcroQoL с высокой долей вероятности выявляет вызванные акромегалией и ее лечением нарушения КЖСЗ. Данный опросник включает 22 вопроса, оценивающих физические и психологические параметры, последние условно разделены на характеристики внешнего вида и личных отношений. Минимальное количество баллов (22) соответствует наилучшему КЖСЗ, максимальное количество баллов (110) – наихудшему [11]. Использование AcroQoL в рандомизированных клинических испытаниях и клинической практике способствовало пониманию специфических нарушений при акромегалии.

За 20 лет в лечении акромегалии были достигнуты значительные успехи, поэтому все большее количество пациентов достигает контроля заболевания. Однако, согласно данным различных исследований, оценка КЖСЗ пациентов с акромегалией свидетельствует о том, что нормализация гормональных показателей не приводит к устранению всех физических и психологических проблем, связанных с заболеванием [12–18].

Использование различных опросников показало, что у пациентов с акромегалией КЖСЗ хуже, чем в общей популяции. В первую очередь это затрагивает область физических проявлений: наиболее часто снижены показатели для оценки внешнего вида, общего здоровья и физической активности [12, 15, 18]. Показатели качества жизни пациентов с акромегалией были сравнимы с показателями качества жизни пациентов с гормонально-неактивными опухолями гипофиза и были такими же или несколько хуже, чем у взрослых с дефицитом гормона роста [14].

Результаты разных исследований демонстрируют сходные тенденции [13–21]:

• более низкое КЖСЗ в активной фазе болезни по сравнению с общей популяцией;
• обратная корреляция показателей КЖСЗ с длительностью заболевания, возрастом, женским полом, массой тела, наличием боли в суставах, головной боли, сахарного диабета и депрессии;
• физические параметры (особенно внешний вид) страдают в большей степени, чем психические параметры и параметры личных взаимоотношений;
• некоторое улучшение качества жизни при достижении биохимического контроля акромегалии;
• отсутствие очевидной связи между гормональными показателями (уровнями гормона роста и инсулиноподобного фактора роста 1), достигнутыми в ходе лечения, и показателями качества жизни;
• различное влияние методов проводимого лечения на качество жизни.

Успешная нейрохирургическая операция улучшает общее состояние здоровья пациентов, даже если не достигнуты целевые концентрации гормона роста и инсулиноподобного фактора роста 1 [21, 22]. КЖСЗ также улучшается, но редко нормализуется полностью [22]. При сравнении КЖСЗ пациентов, достигших биохимической ремиссии сразу после операции и на фоне послеоперационного лечения аналогами соматостатина, более низкое качество жизни отмечено у последних [19, 23]. S.M. Webb и соавт. сделали вывод, что длительная потребность в ежемесячных инъекциях аналогами соматостатина может отрицательно сказываться на показателях AcroQoL [19, 20], хотя нельзя исключать влияния других факторов, которые не были учтены при анализе состояния пациентов. Однако в недавно опубликованном исследовании M.F. Arshad и соавт. продемонстрировано, что показатели КЖСЗ на фоне медикаментозного лечения акромегалии в целом сравнимы с таковыми после нейрохирургического вмешательства, а показатели физического благополучия на фоне медикаментозной терапии были даже лучше, чем после нейрохирургического вмешательства [24]. Таким образом, для окончательного ответа на вопрос о влиянии различных методов лечения на КЖСЗ при акромегалии требуются дополнительные исследования.

Несомненно одно – КЖСЗ у пациентов с акромегалией даже после улучшения состояния на фоне лечения остается хуже, чем в общей популяции [19, 20, 24].

Несмотря на необходимость ежемесячных инъекций аналогами соматостатина в течение длительного периода времени, составляющих основу медикаментозной терапии первой линии, показатели КЖСЗ могут зависеть и от конкретного лекарственного препарата. Так, при изучении эффективности Ланреотида Аутожель у пациентов с впервые выявленной акромегалией P.J. Caron и соавт. отметили улучшение КЖСЗ, которое было даже более выраженным по сравнению с регрессом клинической симптоматики и не коррелировало с изменением биохимических показателей [17]. В исследовании M. Bolanowski и соавт. на фоне лечения в течение двух лет Ланреотидом Аутожель у пациентов наблюдалось стабильное физическое состояние и значительное психологическое улучшение [15]. S. Khairi и соавт. также установили значительное улучшение КЖСЗ через восемь лет наблюдения у пациентов, достигших биохимического контроля на фоне применения Ланреотида Аутожель [25].

Возможно, для оценки изменений КЖСЗ при акромегалии требуется длительный период восстановления и реабилитации после достижения биохимического контроля.

Являются оправданными и опосредованно могут улучшить КЖСЗ любые попытки облегчить бремя частых инъекций препаратами для лечения акромегалии.

Среди преимуществ препарата Ланреотид Аутожель в рассматриваемом контексте следует выделить [26–28]:

• подкожное введение;
• простоту техники выполнения инъекции, доступной после короткого курса обучения самому пациенту или его родственникам благодаря улучшенной, более удобной конструкции устройства для введения препарата (заранее преднаполненный шприц, что не требует процедуры разведения);
• возможность уменьшить временные интервалы между инъекциями у пациентов с хорошей чувствительностью к аналогам соматостатина.

Облучение, которое не относится к первой линии терапии и обычно применяется при персистирующей акромегалии, само по себе является важным предиктором снижения КЖСЗ. Постепенное снижение качества жизни в течение нескольких лет наблюдения отмечалось у пациентов даже с биохимическим контролем заболевания [29].

С целью найти возможные предикторы улучшения КЖСЗ в ходе лечения акромегалии V.J. Geraedts и соавт. провели систематический обзор, в который включили результаты 51 исследования [30]. Корреляции между биохимическими показателями и КЖСЗ были противоречивыми, и следовательно, убедительных результатов в отношении их влияния на качество жизни получено не было. С улучшением КЖСЗ ассоциировались добавление пэгвисоманта к аналогам соматостатина и лечение препаратом Ланреотид Аутожель. Более высокий индекс массы тела, большая степень депрессии неизменно демонстрировали отрицательную связь с качеством жизни [30]. Сопутствующий гипопитуитаризм не оказывал достоверного влияния на качество жизни при акромегалии [30].

В недавнем систематическом обзоре и метаанализе исследований, в которых изучалось КЖСЗ пациентов с акромегалией, L.H.A. Broersen и соавт. указали на регресс клинической симптоматики и улучшение КЖСЗ на фоне лечения [31]. Основанием стали результаты 46 исследований с участием 3301 пациента. В 36 исследованиях применяли медикаментозную терапию, в одном – нейрохирургическое вмешатель­ство, в девяти – комбинированные методы лечения. Не получавшие и получавшие лечение были проанализированы отдельно. В ходе лечения КЖСЗ в целом улучшилось, при этом в значительной степени уменьшились парестезии, в умеренной – потливость, в незначительной – слабость, боль в суставах, головная боль, отечность мягких тканей [31]. Авторы отметили значительную вариабельность между исследованиями в оценке КЖСЗ и сделали вывод о том, что для большей чувствительности изменений КЖСЗ на фоне лечения необходимо принимать во внимание не только наличие симптома, но и его длительность, степень выраженности.

Учитывая интерес к качеству жизни пациентов с таким хроническим заболеванием, как акромегалия, не прекращается поиск не только предикторов улучшения качества жизни, но и опросников, которые бы в полной мере отражали самочувствие пациентов.

Не так давно M. Fleseriu и соавт. предложили новый опросник для оценки качества жизни – Acro-TSQ. Он состоит из 26 пунктов и предназначен для пациентов, получающих медикаментозную терапию [11]. Acro-TSQ позволяет оценить симптомы заболевания, желудочно-кишечные побочные эффекты и их влияние на повседневную деятельность, эмоциональное воздействие лечения, удобство и простоту использования препаратов, а также общее удовлетворение терапией. Разработчики Acro-TSQ уверены, что это новый удобный инструмент, который ориентирован как на бремя болезни, так и на влияние лечения, который будет исчерпывающим, ясным и актуальным для пациентов с акромегалией, получающих инъекционное лечение аналогами соматостатина [11].

Поскольку оценка качества жизни включает параметры, связанные с пациентом, она дополняет биохимические, радиологические и другие объективные лабораторно-инструментальные показатели, на которые опираются клиницисты в повседневной практике при выборе тактики лечения. Важно, чтобы врач поинтересовался о проблемах и опасениях, связанных с лечением, так как некоторым больным бывает трудно их озвучить. Для клиницистов информация о КЖСЗ дополнит информацию о состоянии пациентов и может привлечь внимание к проблемам, которые могли остаться незамеченными при рутинном обследовании. Анкеты должны быть заполнены самим пациентом в спокойной обстановке, желательно до посещения врача или медсестры, поскольку ответы могут варьироваться в зависимости от информации, полученной во время приема. Наконец, использование адекватных инструментов для оценки качества жизни может улучшить отношения между пациентом и врачом, создать у больного ощущение вовлеченности в процесс лечения.

Несмотря на то что КЖСЗ является более узким понятием, чем КЖ, тем не менее в нем также присутствует значительная доля субъективизма, который может исказить итоговую оценку и привести к неправильным общим выводам. Примером может служить определение КЖ у пациентов с одинаковым диагнозом, но с различным социальным или семейным статусом. Применительно к акромегалии следует также принимать во внимание гендерные особенности: огрубение внешних черт, свойственное этой нозологии, может по-разному оцениваться мужчинами и женщинами, в том числе в зависимости от круга общения и места проживания (большой город или удаленная деревня). В связи с этим при определении КЖСЗ у пациентов с акромегалией данные, полученные с помощью стандартных опросников, целесообразно дополнять анкетными сведениями и проводить оценку показателей в динамике, что, к сожалению, не является общепринятым правилом.

Таким образом, использование опросников – общих или конкретных по акромегалии – для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, позволило понять, что при активной акромегалии качество жизни существенно ухудшается. Успешная терапия заболевания связана с улучшением качества жизни, но нормализация биохимических показателей часто не приводит к полной нормализации показателей качества жизни. Различные параметры опросников качества жизни при акромегалии более чувствительны для выявления изменений состояния пациентов в ходе лечения даже при оптимальном уровне инсулиноподобного фактора роста 1. Параметр, оказывающий значительное влияние на качество жизни пациентов, – внешний вид. Поэтому ранняя диагностика заболевания, активное внедрение скрининга, распознавание заболевания до того, как произошли необратимые морфологические изменения, являются обязательными условиями сохранения качества жизни таких больных. Помимо активности акромегалии плохое качество жизни связано с длительностью заболевания, наличием определенных симптомов (в частности, скелетно-мышечной и головной боли), применением лучевых методов лечения, пожилым возрастом, женским полом, более высоким индексом массы тела. Наличие опухоли гипофиза вне зависимости от ее гормональной активности увеличивает риск для здоровья. Задача врачей, курирующих пациентов с акромегалией, заключается в том, чтобы улучшить исходы лечения не только по биохимическим параметрам, но и по показателям физического и психического благополучия.

Дальнейшее изучение связи между параметрами качества жизни и изменением гормонального статуса должно стать ключом к улучшению долгосрочного прогноза лечения.